糖尿病腎病的飲食管理

1、糖尿病腎病的飲食管理糖尿病腎病的飲食管理淄博市中醫(yī)醫(yī)院淄博市中醫(yī)醫(yī)院 李玉忠李玉忠n近年來，全球終末期腎病患病率持續(xù)增長。這與人口老齡化、能夠引起腎損害的疾病，特別是糖尿病的發(fā)病率增加密切相關(guān)。糖尿病腎病是糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者的主要死因之一。 n在美國，糖尿病腎病占終末期腎功能衰竭的第一位，在歐洲居第二位。我國糖尿病腎病在終末期腎功能衰竭患者中所占的比例也逐年增高，據(jù)國內(nèi)初步統(tǒng)計，它是導(dǎo)致終末腎功能衰竭的第二位疾病，占全部透析患者的13。3%，其數(shù)字還在不斷增長 糖尿病腎病的防治措施糖尿病腎病的防治措施1. 健康的生活方式（戒煙、運動、定期服藥）健康的生活方式（戒煙、運動

2、、定期服藥） 2. 低蛋白飲食（水腫低蛋白飲食（水腫-低鹽；腎衰低鹽；腎衰-酮酸）酮酸） 3. 嚴(yán)格控制血糖（教育嚴(yán)格控制血糖（教育-生活習(xí)慣生活習(xí)慣-飲食飲食-藥物藥物-胰島素）胰島素） 4. 嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓 （首選（首選ACEI/ARB）5. 糾正血脂紊亂糾正血脂紊亂 （TC高高-他汀類；他汀類；TG高高-貝特類）貝特類）6. 抗氧化及其他藥物治療抗氧化及其他藥物治療（普羅布考、舒洛地特等）（普羅布考、舒洛地特等） 糖尿病腎病的防治措施糖尿病腎病的防治措施7. 透析、移植治療（血透、腹透、胰腎移植；透析、移植治療（血透、腹透、胰腎移植； GFRGFR降至降至15ml/min15m

3、l/min時應(yīng)開始透析）時應(yīng)開始透析） 8. 8. 避免或減輕危險因素避免或減輕危險因素 （脫水、感染、腎毒性藥物（脫水、感染、腎毒性藥物- -造影劑）造影劑） 飲食療法是其中的重要環(huán)節(jié)。飲食療法是其中的重要環(huán)節(jié)。在在糖尿病腎病的糖尿病腎病的不同階段，具有不同的飲食策略不同階段，具有不同的飲食策略。糖尿病腎病飲食療法的目的n提供符合生理需要的營養(yǎng)、改善健康狀況；n糾正代謝紊亂，使血糖血脂盡可能接近正常生理水平；n預(yù)防和治療低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；n防止和延緩心、腦血管、腎臟、視網(wǎng)膜神經(jīng)系統(tǒng)等慢性并發(fā)癥n提供足夠的維生素和微量元素，改善整個身體狀況。糖尿病腎病飲食治療原則n臨床和實驗研究

4、均觀察到高蛋白飲食能增加腎小球的灌注和壓力，加重糖尿病所引起的腎血流動力學(xué)改變，低蛋白飲食能延緩糖尿病患者腎功能損傷的進(jìn)程。n所以，對于DN患者，除了嚴(yán)格控制血糖和血壓外，還需及早實施低蛋白飲食。 糖尿病腎病飲食治療原則n由于中晚期慢性腎功能衰竭患者均有明顯的必需氨基酸缺乏，而普通飲食蛋白質(zhì)中必需氨基酸含量均低于50%，難以滿足營養(yǎng)需要，所以外源性補充可使體內(nèi)必需氨基酸/非必需氨基酸比例失調(diào)得到糾正，有利于改善蛋白質(zhì)合成，也可使含氮代謝產(chǎn)物的生成減少。臨床腎病期 n臨床腎病期僅靠正常的血糖水平已不能逆轉(zhuǎn)腎病的進(jìn)展，嚴(yán)格控制血壓成為本期治療重點。24 h尿蛋白1g時，血壓需控制在130/80 m

5、m Hg以下， 24 h尿蛋白1 g時，血壓應(yīng)需控制在125/75 mmHg以下。同時需嚴(yán)格執(zhí)行低蛋白飲食(06 g/kgd)和-酮酸。若腎小球濾過率30ml/min者，還需進(jìn)一步降低蛋白攝入量(06 g/kgd)。尿毒癥期 n尿毒癥期飲食治療效果已差，需配合臨床治療保證營養(yǎng)需要。并注意低鹽、低鉀、低磷，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。n建議減少碳水化合物的平均攝入量(約50% )，以魚、禽肉白色肉類等代替豬、牛肉等紅色肉類并加用多不飽和脂肪酸，食用油選擇植物油，最好是橄欖油；充足的熱量n每天攝入足夠的熱量對于維持身體良好的營養(yǎng)和健康非常重要。熱量存在于幾乎所有的食物中，為人體提供生命所需的熱量；幫助維持人體

6、健康的體重；幫助人體合理利用蛋白質(zhì)，使蛋白質(zhì)發(fā)揮出重建肌肉和組織結(jié)構(gòu)的重要作用 每日總熱量 n糖尿病腎病飲食是低脂飲食，脂肪可提供的熱量較多，低脂飲食更有利于控制總熱量。 。n而糖尿病腎病熱量補充應(yīng)適當(dāng)，熱量供應(yīng)不足，可使腎功能指標(biāo)血肌酐、尿素等升高。熱量攝入太高，又不利于血糖控制。n建議慢性腎病患者每天每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重攝入3035 千卡熱量(標(biāo)準(zhǔn)體重身高105)。 每日總熱量n對消瘦患者每日熱量的供給相對較寬，而對肥胖患者則相對嚴(yán)格。例如；選用山藥、芋頭等含淀粉高的食物部分代替主食?？蛇m當(dāng)多吃粉絲、粉皮等。也可用小麥淀粉蒸饅頭、包子等，既可補充熱量，又不含蛋白質(zhì)，不會加重腎臟負(fù)擔(dān)碳水化合物、脂

7、及蛋白質(zhì)的比例n碳水化合物、脂及蛋白質(zhì)三者所提供的熱量應(yīng)占總熱量的50%-65%、30%-35%、15%。每克糖產(chǎn)生熱為4kca，然后按熱量換算成三者的熱量，常按1/5 (早)、2/5(中)、2/5(晚)三餐分配。蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)的攝入量根據(jù)患者腎功能而定，糖尿病腎病-IV期蛋白進(jìn)食量08 g/(kgd)，對V期的患者則為06 g/(kgd)。同時應(yīng)注意進(jìn)食蛋白質(zhì)的質(zhì)量，在每日有限的蛋白進(jìn)食量中盡量用動物蛋白替代植物蛋白。具體實施:盡量少食植物蛋白，適當(dāng)限制主食(面粉、大米也含有一定的植物蛋白)，可適當(dāng)補充牛奶、雞蛋白、魚、瘦肉等動物蛋白。一般說來，患者的血肌酐水平越高，內(nèi)生肌酐清除率越低，蛋白

8、質(zhì)攝入控制更應(yīng)嚴(yán)格。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食n患糖尿病腎病后，病人會被要求減少飲食蛋白質(zhì)。在熱量被減少的同時，病人需要吃額外含熱量高而蛋白質(zhì)少的食物來代替。n熱量不足部分用富含碳水化合物的食物來補充，如藕粉、杏仁霜、小麥淀粉等，(淀粉是面粉、綠豆、紅薯等抽出其蛋白質(zhì)后的產(chǎn)物，按食品交換的方法20 克左右的淀粉與25 克生面粉對血糖的影響相同。 ）糖尿病腎病1-3期飲食蛋白質(zhì)量n推薦糖尿病腎病在慢性腎臟13 期的患者蛋白質(zhì)攝入量為0.75克/ 標(biāo)準(zhǔn)公斤體重/ 天每天尿中丟失的蛋白質(zhì)量。例如一位身高155公分的病人，24 小時尿蛋白定量為2克，即每天要吃38 2 40 克蛋白質(zhì)。糖尿病腎病4-5期飲食蛋白質(zhì)

9、量n推薦在慢性腎臟4、5期(未透析)的患者蛋白質(zhì)攝入量為0.6 克/ 標(biāo)準(zhǔn)公斤體重/ 天每天尿中丟失的蛋白質(zhì)量，例如一位身高155 公分的病人，24小時尿蛋白定量為2克，即每天要吃30 2 32 克飲食蛋白質(zhì)。其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%。營養(yǎng)師不建議在沒有醫(yī)療方面營養(yǎng)支持的患者每天飲食蛋白質(zhì)持續(xù)低于30 克用同類食物互換的方法計算蛋白質(zhì)量。常見食物蛋白質(zhì)的含量常見食物蛋白質(zhì)的含量(食物生重食物生重)n主食50g 含蛋白質(zhì)4g (中等大小的碗半碗熟米飯約130g)n瘦肉50g 含蛋白質(zhì)9g(做熟后約相當(dāng)于兩根手指大小)n一個雞蛋(60g)或一袋牛奶(250ml) 含蛋白質(zhì)8gn25g大豆或100g北豆

10、腐或150g南豆腐(拳頭大小) 含蛋白質(zhì)9gn500g青菜 含蛋白質(zhì)5g25g 干果 含蛋白質(zhì)7g(30 粒左右的花生米)n一個水果(200g) 含蛋白質(zhì)1g碳水化合物n占總熱量的 50% 60% ，約250 300 g/dn碳水化合物主要是糖，來源于米、面等主食。以食用高纖維食品為宜。建議選用麥淀粉飲食，因其蛋白含量低，以期節(jié)省植物蛋白的攝入用于進(jìn)食動物蛋白，減少非必需氨基酸，提高必需氨基酸的攝入，改善氮質(zhì)潴留。 食物中的 CHO 分類n食物中的 CHO 分類雙糖精制糖（含90%）多糖谷類 （含80%）、根莖類 （含20%）單糖水果類（含10%）n蔬菜類 CHO 含量為 14%血糖指數(shù) 血糖

11、指數(shù)（%）= 某食物餐后2h血糖曲線下面積 相等量葡萄糖餐后2h血糖曲線下面積100%n血糖指數(shù)低的食物： 豆科類、堅果類、奶制品類、水果類n血糖指數(shù)高的食物： 根莖類、谷類二合面：玉米面：黃豆面二合面：玉米面：黃豆面 3：2三合面：玉米面：黃豆面：面粉三合面：玉米面：黃豆面：面粉 2：2：1脂肪n占總熱量的 30%，約 0.8 1.0 g/kg.dn脂肪避免進(jìn)食膽固醇及飽和脂肪酸含量高的食物，n盡量選用植物油，如橄欖油，不用豬油、牛油，少吃油炸食品。無機鹽的攝入n鈉鈉n國際上推薦每天飲食鈉攝入國際上推薦每天飲食鈉攝入2000毫克，即毫克，即56克鹽，克鹽， 一般正常的飲食中即使不加含一般正常

12、的飲食中即使不加含鈉的調(diào)味品食物中的鹽大約有鈉的調(diào)味品食物中的鹽大約有3克，也就是克，也就是說每天飲食中只需加入說每天飲食中只需加入3 克的含鈉調(diào)味品克的含鈉調(diào)味品(相當(dāng)于小手指最上關(guān)節(jié)大小量相當(dāng)于小手指最上關(guān)節(jié)大小量)就可以了。就可以了。 無機鹽的攝入n鈉鈉n除鹽外需要控制味精、咸菜、醬油、醬等含鈉高的食物。許多食物中都隱含了很多鈉，例如：含鹽的調(diào)味品像醬油、燒烤醬；許多罐頭食品和冷藏食品；加工的肉類如火腿、臘肉、熏腸及冷切食品；像烤土豆片等含鈉高的零食；餐館和外賣的食物；罐裝雞、肉湯等 。 無機鹽的攝入n鉀鉀n鉀是幫助人體肌肉和心臟工作的重要礦物質(zhì)，血鉀是幫助人體肌肉和心臟工作的重要礦物質(zhì)

13、，血液中的鉀太高或太低，對人的生命都有危險。正液中的鉀太高或太低，對人的生命都有危險。正常飲食的患者不容易出現(xiàn)血鉀異常。當(dāng)糖尿病植常飲食的患者不容易出現(xiàn)血鉀異常。當(dāng)糖尿病植物神經(jīng)病變比較嚴(yán)重，出現(xiàn)反復(fù)惡心、嘔吐、腹物神經(jīng)病變比較嚴(yán)重，出現(xiàn)反復(fù)惡心、嘔吐、腹瀉，或糖尿病腎病瀉，或糖尿病腎病5期，出現(xiàn)嘔吐時容易低血鉀，期，出現(xiàn)嘔吐時容易低血鉀，可以根據(jù)化驗結(jié)果適當(dāng)補充含鉀高的食物?？梢愿鶕?jù)化驗結(jié)果適當(dāng)補充含鉀高的食物。 無機鹽的攝入n鉀鉀n相反糖尿病腎病5期出現(xiàn)少尿、無尿的病人可能出現(xiàn)高血鉀，需要根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整食譜，避免高鉀食物的攝入。當(dāng)血液化驗顯示您的血鉀偏高時則要避免高鉀食物，如口蘑、木耳、

14、各種豆類、堅果類、杏、香蕉、桔子、果汁、菜汁、菠菜、莧菜、西紅柿、土豆等。青菜炒制前先用開水燙一下(去鉀)。無機鹽的攝入n磷磷n糖尿病腎病糖尿病腎病4 期以后的患者因腎功能下降，期以后的患者因腎功能下降，尿液排磷減少，可能使血液中磷增高。高尿液排磷減少，可能使血液中磷增高。高磷血癥可以導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨病磷血癥可以導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨病及軟組織鈣化等，表現(xiàn)出骨脆而易折、皮及軟組織鈣化等，表現(xiàn)出骨脆而易折、皮膚瘙癢難忍等癥狀?？梢愿鶕?jù)化驗結(jié)果，膚瘙癢難忍等癥狀。可以根據(jù)化驗結(jié)果，適當(dāng)減少含磷高的食物的攝入。適當(dāng)減少含磷高的食物的攝入。 無機鹽的攝入n磷磷n含磷高的食物：奶制品如酸牛乳、

15、新鮮牛乳、奶酪、布丁、冰激凌等；各種豆類如蠶豆、豌豆、扁豆、堅果如花生、瓜子等；飲料如可樂等黑色飲料、啤酒等；口磨、菇類、動物內(nèi)臟、蝦米(蝦皮)、芝麻醬等。相對含磷少的食物如：新鮮蔬菜、新鮮水果、濕海帶、雞肉、雞蛋馬鈴薯、山藥、紅薯、芋頭。n鈣鈣n鈣是構(gòu)成骨骼的重要礦物質(zhì)，保持鈣磷平鈣是構(gòu)成骨骼的重要礦物質(zhì)，保持鈣磷平衡可以預(yù)防骨鈣丟失，通過可以限制富磷衡可以預(yù)防骨鈣丟失，通過可以限制富磷的食物和服用磷結(jié)合劑，如碳酸瀾等。補的食物和服用磷結(jié)合劑，如碳酸瀾等。補充鈣劑、活性維生素充鈣劑、活性維生素D。維生素和微量元素維生素和微量元素n熱量攝入 1200 kcal / d 或孕期等 應(yīng)增加微營養(yǎng)素

16、攝入以滿足生理需要nB族維生素: 可改善神經(jīng)癥狀 糖原異生過程中，消耗 需要 n維生素C: 可預(yù)防和改善微血管病變nB族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜n維生素C： 新鮮蔬菜、水果n鈣： 牛奶、豆制品、海產(chǎn)品n鉻： 酵母、菌菇類、牛肉、肝類n鋅： 粗糧、豆制品、海產(chǎn)品、 肝類、菌菇類、紅色瘦肉n水溶性 燕麥、大麥、水果、果膠、 藻膠、魔芋n不溶性 豆皮、谷類麩皮n攝入量 10 30 g / d 男 19 g 平均 女 13 g 膳食纖維膳食纖維n水溶性纖維延緩 CHO 吸收，改善糖代謝 血漿膽固醇水平下降n不溶性纖維 糞便體積增多， 轉(zhuǎn)運時下降-預(yù)防便秘攝入過多致無機鹽和維生素吸收下降n逐漸

17、增加纖維素的攝入（二）食品交換法（二）食品交換法n特點： 粗略、易掌握、食譜交換方便、易被接受。n是普遍采用的膳食簡便計算法。n六大類：谷、蔬菜、水果、瘦肉、乳、油脂。n等值食品可互相交換，營養(yǎng)價值基本相等。n可列出不同熱量的交換份內(nèi)容。食物交換分類表食物交換分類表 食品 交換份 重量或容量 kcal PRO(g) F(g) CHO(g)谷類 綠豆、赤豆、 1 米或面75g 90 2 0.5 19 山藥、土豆、 粉皮蔬菜類 甲種: 1 甲種： 80 5 - 15 含CHO 1-3% 500-700g 乙種: 乙種： 含CHO 4-10% 100-300g 水果類 1 按水果中含 90 1 -

18、21 CHO而定瘦肉類 禽、魚、蛋、 1 瘦豬肉25g 80 9 5 - 豆制品 瘦牛肉50g乳類 包括豆?jié){ 1 牛奶110ml 80 4 5 6 游脂類 花生、核桃、 1 烹調(diào)油9g 80 - 9 - 芝麻醬 一湯匙 等值谷類交換表等值谷類交換表生掛面 25g 饅頭 35g 山藥 125g大米 25g 咸面包 37.5g 藕粉 25g秈米 25g 干粉皮 25g 綠、赤豆 25g小米 25g 涼粉 400g 茨茹 75g生面條 30g 蘇打餅干 25g 荸薺 75g玉米面 25g 土豆 125g 每份提供 : PRO 2g F 0.5g CHO 19g 90kcal不同熱量飲食內(nèi)容（份）不同熱量飲食內(nèi)容（份） kcal 總交換份總交換份 谷類谷類 蔬菜類蔬菜類 肉類肉類 豆乳類豆乳類 水果類水果類 油脂類油脂類 1000 12 6 1 2 2 1 1200 14.5 7 1 3 2 1.5 1400 16.5 9 1 3 2 1.5 1600 18.5 9 1 4 2