血尿的診斷與鑒別診斷

1、血尿的診斷與鑒別診斷1. 什么是血尿？血尿是指尿中紅細胞排泄超過正常。臨床分為鏡下血尿和肉眼 血尿。尿液外觀正常，但顯微鏡檢查達到診斷標準的稱為鏡下血尿； 如果每升尿液中含有1毫升血液時，尿的外觀顏色就會改變稱肉眼 血尿。肉眼血尿大多呈淡紅色或洗肉水樣，也可為茶葉水樣。在尿 液為堿性時，血尿呈鮮紅色。在尿液為酸性時，血尿可呈咖啡色、 紅棕色、濃茶色或醬油色，正常尿液在顯微鏡下看不見紅細胞或偶 見紅細胞，取新鮮尿液（最好是晨尿中段尿）10毫升，離心沉淀后 取沉渣作顯微鏡檢查，如每高倍視野，3個紅細胞以上，或 Addis計數(shù)（即12小時尿沉渣紅細胞計數(shù)）50萬可診斷血尿。2. 怎樣診斷血尿？（1）

2、肉眼血尿：出血量超過lml/L,可呈肉眼血尿。（2）鏡下血尿：尿液外觀正常，12周內有3次尿中紅細胞 數(shù)目超過正常值范圍即離心尿 A3個/ HPF或A8000個/ml, 12小 時尿沉渣紅細胞計數(shù)（Addis計數(shù)）50萬/ 12h,均可診斷為鏡下 血尿。（3）潛血陽性血尿：在尿中未發(fā)現(xiàn)紅細胞，但是尿隱血呈陽性， 表明紅細胞裂解成血紅蛋白尿。（4）病因診斷：引起血尿的病因復雜、涉及的病種范圍很廣， 因此，診斷的關鍵環(huán)節(jié)是確定腎小球性和非腎小球性血尿。臨床可選擇尿三杯試驗、尿紅細胞形態(tài)、尿紅細胞平均容積（ MCV）、尿 沉渣紅細胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白顆粒管型、尿鈣、尿細菌 培養(yǎng)、尿脫落細胞學

3、等多項檢查以確立病因診斷。 必要時應做雙腎、 輸尿管、膀胱B超、腹部平片，靜脈腎盂造影、膀胱鏡、CT、MRI以及血清生化或免疫學檢查（如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、血清 補體、抗基底膜抗體、免疫球蛋白水平等）以助診斷。其中最常用 的是通過尿紅細胞形態(tài)進行鑒別。3. 血尿常見于哪些疾病?血尿的病因常見于三大類疾?。喝硇约膊　⒛蚵粪徑鞴偌?病、腎及尿路疾病。一般可以分為腎小球性和非腎小球性血尿。腎小球性血尿：無論是急性腎炎、慢性腎炎、IgA腎病、腎病綜合征、紫瘢性腎炎、狼瘡性腎炎、薄基底膜腎病、遺傳性腎炎等 均可見到血尿，臨床可根據(jù)病史、癥狀、體征及實驗室檢查進行鑒 別。薄基底膜腎病、遺傳性腎

4、炎屬于遺傳性腎臟病，往往有家族史。 薄基底膜腎病往往持續(xù)鏡下血尿或伴輕度蛋白尿但腎功能可長期正常 腎臟病理是彌漫性腎小球基底膜變簿它與遺傳性腎炎（又稱Alport綜合征）不同點是沒有眼（先天性白內障 眼球震顫 斜視等） 和耳（高頻性神經(jīng)性耳聾）的損害及進行性腎功能損害。非腎小球性血尿，例如全身重癥感染（敗血癥、流行性出血熱等）、尿路感 染、尿路結石、腎結核、多囊腎、泌尿系腫瘤等等。尿路感染引 起的血尿 一般為鏡下血尿 只有膀胱三角區(qū)炎癥約1/3病例出現(xiàn)肉 眼血尿 尿路感染的臨床表現(xiàn)是感染中毒癥狀局部癥狀是膀胱刺激癥狀 尿常規(guī)檢查有大量膿細胞或大量白細胞膿細胞管型和白細胞管型有一定特異性尿培養(yǎng)可

5、找到致病菌抗生素治療有效一般不 易與腎炎相混淆。腎結核晚期都是累及整個泌尿系統(tǒng)一般都存在 鏡下或肉眼血尿 典型病例洗肉水樣尿 病程長 膀胱刺激癥狀較一 般細菌感染更明顯腎外往往找到結核病灶一般抗生素治療無效B 超CT IVP腎盂造影檢查幫助較大 典型的影像學表現(xiàn)為一側腎結 核對側腎積水 尿中可找到抗酸桿菌可確診 值得注意的是久治不愈 的膿尿應想到腎結核的可能應進一步行細菌學檢查加以證實。 結石：泌尿系統(tǒng)容易患結石癥 當結石活動時 劃破黏膜 出現(xiàn)鏡下或 肉眼血尿 同時伴有絞痛是其特點 絞痛從腎區(qū)開始沿側腹向膀胱大 腿內側放射影像學檢查可發(fā)現(xiàn)結石部位 大小形狀梗阻部位 腫瘤：是常見引起肉眼或鏡下血

6、尿原因 腎癌無痛性全程血尿是其特 點男性發(fā)病率高，膀胱癌易誤診為膀胱炎對于病程經(jīng)久不愈老年 人久治不愈的膀胱激癥狀應想到膀胱癌的可能 B超CT膀胱鏡檢 查可及早確診及時采取相應的治療手段。此外，胡桃夾現(xiàn)象亦稱 左腎靜脈壓迫綜合征，是兒童非腎性血尿常見的原因之一，為左腎 靜脈匯入下腔靜脈的行程中，因走行于腹主動脈和腸系膜上動脈之 間形成的夾角受到擠壓而引起的臨床癥狀。臨床上往往借助于超聲來診斷，其診斷標準為：仰臥位左腎靜脈狹窄前擴張部位近端內徑 比狹窄部位內徑寬3倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴張部 位內徑比狹窄部位內徑寬4倍以上，符合其中1項即可診斷。4. 血尿應選擇那些檢查？(1)

7、醫(yī)生的體格檢查除注意全身查體外泌尿系統(tǒng)應是查體重 點 腎區(qū)壓痛叩擊痛 上輸尿管壓痛點 腎臟雙合診等(2) 實驗室檢查 尿常規(guī)檢查是最常用也是最重要的檢查尿NAG酶、尿放免、24小時尿蛋白定量、尿蛋白性質分析在了解病 情、診斷和鑒別診斷方面也有重要作用。除此之外應注意腎功能的 檢查 根據(jù)可能的病因有選擇的檢查白身抗體血漿蛋白電泳 凝血溶血機制的檢查。骨髓的檢查等對血液疾病引起的血尿的診斷是必 要的。位相顯微鏡尿液的檢查是一項簡單無創(chuàng)傷的鑒別腎性和非腎性 的重要檢查通過腎小球濾過的紅細胞常常變形才能濾出可表現(xiàn)面包券樣 梭形 折疊形 多邊形、三角形 變形的紅細胞一般占85%以 上；未通過腎小球的紅細

8、胞往往以原形排出有時因細胞內脫水僅表 現(xiàn)皺縮的紅細胞不同于變形的紅細胞腎活檢檢查：對腎實質性疾患確定病因和性質十分必要。根據(jù) 病情必要時要進行腎穿刺進行病理檢查，如IgA腎病、薄基底膜腎病、遺傳性腎炎的確診只能通過病理檢查才能確定。皮膚活檢檢測 八& 5鏈的表達有助于遺傳性腎炎的診斷。(3) 器械檢查B超：對診斷腎臟的大小 輪廓 腎積水 上輸尿管擴張 結石 腫 瘤胡桃夾現(xiàn)象多囊腎有幫助。CT和MRI檢查：主要用于腫瘤 結石、結核的診斷 膀胱鏡的 檢查：對診斷膀胱結核 腫瘤 結石 潰瘍有助 因腎功能受損 不能 行靜脈腎孟造影時 可在膀胱鏡檢查的同時行逆行造影 以便確定梗 阻的部位和原因5

9、. 鑒別診斷1、當排尿開始為血尿而后正常，一般多為泌尿感染、尿道疾病;2、如排尿開始正常，快結束時出現(xiàn)血尿，多為膀胱炎和前列腺 病；3、如果為"全程血尿”，血色暗紅，一般多為腎臟的疾病引起6. 血尿的治療(1) 西醫(yī)治療血尿的病因復雜，涉及的病種較多，其治療主要需針對病因進 行，不同疾病有不同治療方法，同一疾病臨床和病理不同治療方法 也有別。多數(shù)腎小球性血尿西醫(yī)尚無理想的治療方法。一般方法:尿血嚴重者應臥床休息，如有腎絞痛可給予解痙劑， 如阿托品或654 一 2。非腎性血尿可以用止血劑：為改善毛細血管通透性，使出血時間 縮短而起止血作用，可用大量維生素 C、蘆丁、安絡血等?？估w溶 藥

10、物可用6-氨基己酸、抗血纖溶芳酸、血凝酶等，但有使血塊堵塞 尿路之弊，必須慎用。嚴重尿血，藥物治療無效者，要查找原發(fā)病因，針對病因治療。(2) 中醫(yī)辨證治療 中醫(yī)辨證治療是治療血尿的主要方法，具 有確切療效和較大優(yōu)勢。需要有經(jīng)驗的專科醫(yī)生根據(jù)病人的癥狀、 體征、舌脈表現(xiàn)綜合判斷確定證型，選擇方藥。(3) 中醫(yī)單方驗方療法白茅根湯 白茅根30 60g,水煎當茶服。用于各型尿血。止血方 白茅根12g，炒桓子15g，小薊6g,水煎服，每日 3次。用于實證各型尿血。地榆湯 地榆15g,生地20g,白茅根30g,水煎服。用于 實證尿血。養(yǎng)菜湯 養(yǎng)菜30 60g,水煎服。適用于陰虛尿血。養(yǎng)菜生地湯 取養(yǎng)菜30克、生地12克，煎湯服用。適用 于手足心熱、面頰潮紅、大便干結等陰虛尿血。竹葉代茶飲 車前草15g,竹葉心10g,麥冬6g,煎湯代 茶飲。用于熱結膀胱之尿血。茜草湯 取茜草30克，煎湯服用。適用于血尿有小血塊等 淤癥尿血。琥珀粉36g,燈心草、薄荷煎湯調下，每日1次。適用于石 淋之有血尿者?？鄥⒓鍎?苦參6g,黃柏10g,白茅根30g。清熱除濕，涼 血止血。7. 護理調攝(1) 肉眼血尿期間，應注意心理護理，消除患兒對