血尿的診斷與鑒別診斷

1、血尿的診斷與鑒別診斷1. 什么是血尿？血尿是指尿中紅細(xì)胞排泄超過正常。臨床分為鏡下血尿和肉眼 血尿。尿液外觀正常，但顯微鏡檢查達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的稱為鏡下血尿； 如果每升尿液中含有1毫升血液時(shí)，尿的外觀顏色就會(huì)改變稱肉眼 血尿。肉眼血尿大多呈淡紅色或洗肉水樣，也可為茶葉水樣。在尿 液為堿性時(shí)，血尿呈鮮紅色。在尿液為酸性時(shí)，血尿可呈咖啡色、 紅棕色、濃茶色或醬油色，正常尿液在顯微鏡下看不見紅細(xì)胞或偶 見紅細(xì)胞，取新鮮尿液（最好是晨尿中段尿）10毫升，離心沉淀后 取沉渣作顯微鏡檢查，如每高倍視野，3個(gè)紅細(xì)胞以上，或 Addis計(jì)數(shù)（即12小時(shí)尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）50萬可診斷血尿。2. 怎樣診斷血尿？（1）

2、肉眼血尿：出血量超過lml/L,可呈肉眼血尿。（2）鏡下血尿：尿液外觀正常，12周內(nèi)有3次尿中紅細(xì)胞 數(shù)目超過正常值范圍即離心尿 A3個(gè)/ HPF或A8000個(gè)/ml, 12小 時(shí)尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Addis計(jì)數(shù)）50萬/ 12h,均可診斷為鏡下 血尿。（3）潛血陽性血尿：在尿中未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，但是尿隱血呈陽性， 表明紅細(xì)胞裂解成血紅蛋白尿。（4）病因診斷：引起血尿的病因復(fù)雜、涉及的病種范圍很廣， 因此，診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是確定腎小球性和非腎小球性血尿。臨床可選擇尿三杯試驗(yàn)、尿紅細(xì)胞形態(tài)、尿紅細(xì)胞平均容積（ MCV）、尿 沉渣紅細(xì)胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白顆粒管型、尿鈣、尿細(xì)菌 培養(yǎng)、尿脫落細(xì)胞學(xué)

3、等多項(xiàng)檢查以確立病因診斷。 必要時(shí)應(yīng)做雙腎、 輸尿管、膀胱B超、腹部平片，靜脈腎盂造影、膀胱鏡、CT、MRI以及血清生化或免疫學(xué)檢查（如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、血清 補(bǔ)體、抗基底膜抗體、免疫球蛋白水平等）以助診斷。其中最常用 的是通過尿紅細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行鑒別。3. 血尿常見于哪些疾病?血尿的病因常見于三大類疾病：全身性疾病、尿路鄰近器官疾 病、腎及尿路疾病。一般可以分為腎小球性和非腎小球性血尿。腎小球性血尿：無論是急性腎炎、慢性腎炎、IgA腎病、腎病綜合征、紫瘢性腎炎、狼瘡性腎炎、薄基底膜腎病、遺傳性腎炎等 均可見到血尿，臨床可根據(jù)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒 別。薄基底膜腎病、遺傳性腎

4、炎屬于遺傳性腎臟病，往往有家族史。 薄基底膜腎病往往持續(xù)鏡下血尿或伴輕度蛋白尿但腎功能可長期正常 腎臟病理是彌漫性腎小球基底膜變簿它與遺傳性腎炎（又稱Alport綜合征）不同點(diǎn)是沒有眼（先天性白內(nèi)障 眼球震顫 斜視等） 和耳（高頻性神經(jīng)性耳聾）的損害及進(jìn)行性腎功能損害。非腎小球性血尿，例如全身重癥感染（敗血癥、流行性出血熱等）、尿路感 染、尿路結(jié)石、腎結(jié)核、多囊腎、泌尿系腫瘤等等。尿路感染引 起的血尿 一般為鏡下血尿 只有膀胱三角區(qū)炎癥約1/3病例出現(xiàn)肉 眼血尿 尿路感染的臨床表現(xiàn)是感染中毒癥狀局部癥狀是膀胱刺激癥狀 尿常規(guī)檢查有大量膿細(xì)胞或大量白細(xì)胞膿細(xì)胞管型和白細(xì)胞管型有一定特異性尿培養(yǎng)可

5、找到致病菌抗生素治療有效一般不 易與腎炎相混淆。腎結(jié)核晚期都是累及整個(gè)泌尿系統(tǒng)一般都存在 鏡下或肉眼血尿 典型病例洗肉水樣尿 病程長 膀胱刺激癥狀較一 般細(xì)菌感染更明顯腎外往往找到結(jié)核病灶一般抗生素治療無效B 超CT IVP腎盂造影檢查幫助較大 典型的影像學(xué)表現(xiàn)為一側(cè)腎結(jié) 核對(duì)側(cè)腎積水 尿中可找到抗酸桿菌可確診 值得注意的是久治不愈 的膿尿應(yīng)想到腎結(jié)核的可能應(yīng)進(jìn)一步行細(xì)菌學(xué)檢查加以證實(shí)。 結(jié)石：泌尿系統(tǒng)容易患結(jié)石癥 當(dāng)結(jié)石活動(dòng)時(shí) 劃破黏膜 出現(xiàn)鏡下或 肉眼血尿 同時(shí)伴有絞痛是其特點(diǎn) 絞痛從腎區(qū)開始沿側(cè)腹向膀胱大 腿內(nèi)側(cè)放射影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石部位 大小形狀梗阻部位 腫瘤：是常見引起肉眼或鏡下血

6、尿原因 腎癌無痛性全程血尿是其特 點(diǎn)男性發(fā)病率高，膀胱癌易誤診為膀胱炎對(duì)于病程經(jīng)久不愈老年 人久治不愈的膀胱激癥狀應(yīng)想到膀胱癌的可能 B超CT膀胱鏡檢 查可及早確診及時(shí)采取相應(yīng)的治療手段。此外，胡桃夾現(xiàn)象亦稱 左腎靜脈壓迫綜合征，是兒童非腎性血尿常見的原因之一，為左腎 靜脈匯入下腔靜脈的行程中，因走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之 間形成的夾角受到擠壓而引起的臨床癥狀。臨床上往往借助于超聲來診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：仰臥位左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑 比狹窄部位內(nèi)徑寬3倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴(kuò)張部 位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，符合其中1項(xiàng)即可診斷。4. 血尿應(yīng)選擇那些檢查？(1)

7、醫(yī)生的體格檢查除注意全身查體外泌尿系統(tǒng)應(yīng)是查體重 點(diǎn) 腎區(qū)壓痛叩擊痛 上輸尿管壓痛點(diǎn) 腎臟雙合診等(2) 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)檢查是最常用也是最重要的檢查尿NAG酶、尿放免、24小時(shí)尿蛋白定量、尿蛋白性質(zhì)分析在了解病 情、診斷和鑒別診斷方面也有重要作用。除此之外應(yīng)注意腎功能的 檢查 根據(jù)可能的病因有選擇的檢查白身抗體血漿蛋白電泳 凝血溶血機(jī)制的檢查。骨髓的檢查等對(duì)血液疾病引起的血尿的診斷是必 要的。位相顯微鏡尿液的檢查是一項(xiàng)簡單無創(chuàng)傷的鑒別腎性和非腎性 的重要檢查通過腎小球?yàn)V過的紅細(xì)胞常常變形才能濾出可表現(xiàn)面包券樣 梭形 折疊形 多邊形、三角形 變形的紅細(xì)胞一般占85%以 上；未通過腎小球的紅細(xì)

8、胞往往以原形排出有時(shí)因細(xì)胞內(nèi)脫水僅表 現(xiàn)皺縮的紅細(xì)胞不同于變形的紅細(xì)胞腎活檢檢查：對(duì)腎實(shí)質(zhì)性疾患確定病因和性質(zhì)十分必要。根據(jù) 病情必要時(shí)要進(jìn)行腎穿刺進(jìn)行病理檢查，如IgA腎病、薄基底膜腎病、遺傳性腎炎的確診只能通過病理檢查才能確定。皮膚活檢檢測 八& 5鏈的表達(dá)有助于遺傳性腎炎的診斷。(3) 器械檢查B超：對(duì)診斷腎臟的大小 輪廓 腎積水 上輸尿管擴(kuò)張 結(jié)石 腫 瘤胡桃夾現(xiàn)象多囊腎有幫助。CT和MRI檢查：主要用于腫瘤 結(jié)石、結(jié)核的診斷 膀胱鏡的 檢查：對(duì)診斷膀胱結(jié)核 腫瘤 結(jié)石 潰瘍有助 因腎功能受損 不能 行靜脈腎孟造影時(shí) 可在膀胱鏡檢查的同時(shí)行逆行造影 以便確定梗 阻的部位和原因5

9、. 鑒別診斷1、當(dāng)排尿開始為血尿而后正常，一般多為泌尿感染、尿道疾病;2、如排尿開始正常，快結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血尿，多為膀胱炎和前列腺 病；3、如果為"全程血尿”，血色暗紅，一般多為腎臟的疾病引起6. 血尿的治療(1) 西醫(yī)治療血尿的病因復(fù)雜，涉及的病種較多，其治療主要需針對(duì)病因進(jìn) 行，不同疾病有不同治療方法，同一疾病臨床和病理不同治療方法 也有別。多數(shù)腎小球性血尿西醫(yī)尚無理想的治療方法。一般方法:尿血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，如有腎絞痛可給予解痙劑， 如阿托品或654 一 2。非腎性血尿可以用止血?jiǎng)簽楦纳泼?xì)血管通透性，使出血時(shí)間 縮短而起止血作用，可用大量維生素 C、蘆丁、安絡(luò)血等?？估w溶 藥

10、物可用6-氨基己酸、抗血纖溶芳酸、血凝酶等，但有使血塊堵塞 尿路之弊，必須慎用。嚴(yán)重尿血，藥物治療無效者，要查找原發(fā)病因，針對(duì)病因治療。(2) 中醫(yī)辨證治療 中醫(yī)辨證治療是治療血尿的主要方法，具 有確切療效和較大優(yōu)勢。需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生根據(jù)病人的癥狀、 體征、舌脈表現(xiàn)綜合判斷確定證型，選擇方藥。(3) 中醫(yī)單方驗(yàn)方療法白茅根湯 白茅根30 60g,水煎當(dāng)茶服。用于各型尿血。止血方 白茅根12g，炒桓子15g，小薊6g,水煎服，每日 3次。用于實(shí)證各型尿血。地榆湯 地榆15g,生地20g,白茅根30g,水煎服。用于 實(shí)證尿血。養(yǎng)菜湯 養(yǎng)菜30 60g,水煎服。適用于陰虛尿血。養(yǎng)菜生地湯 取養(yǎng)菜30克、生地12克，煎湯服用。適用 于手足心熱、面頰潮紅、大便干結(jié)等陰虛尿血。竹葉代茶飲 車前草15g,竹葉心10g,麥冬6g,煎湯代 茶飲。用于熱結(jié)膀胱之尿血。茜草湯 取茜草30克，煎湯服用。適用于血尿有小血塊等 淤癥尿血。琥珀粉36g,燈心草、薄荷煎湯調(diào)下，每日1次。適用于石 淋之有血尿者?？鄥⒓鍎?苦參6g,黃柏10g,白茅根30g。清熱除濕，涼 血止血。7. 護(hù)理調(diào)攝(1) 肉眼血尿期間，應(yīng)注意心理護(hù)理，消除患兒對(duì)