血液透析護(hù)理常規(guī)

1、血液透析護(hù)理常規(guī)一、透析前護(hù)理常規(guī)二、透析中護(hù)理常規(guī)三、透析后護(hù)理常規(guī)四、動靜脈內(nèi)痿的使用及護(hù)理常規(guī)五、深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)六、血液灌流的護(hù)理常規(guī)七、血液濾過及血液透析濾過的護(hù)理常規(guī)透析前護(hù)理1. 在開始血液透析治療前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者病情及有關(guān)化驗(yàn)檢 查，如是否有透析指征，根據(jù)不同病情選擇不同的透析器、透析 液及不同的的透析方式。2. 告知患者及家屬血液透析治療的目的、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。解除 患者顧慮，同時(shí)需經(jīng)患者及家屬簽字同意。3. 做好透析準(zhǔn)備工作，監(jiān)測透析機(jī)，預(yù)沖透析管路，測量患者透析 前的血壓、心率，呼吸、體溫。血液透析中的監(jiān)測和護(hù)理觀察要點(diǎn)：1. 密切觀察患者的生命體征和意識

2、狀態(tài)，每小時(shí)記錄一次血壓、脈 搏、呼吸。2. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析中低血壓，失衡綜合征等緊急并發(fā)癥，報(bào)告醫(yī)生， 并及時(shí)處理。3. 觀察穿刺處或置管處有無腫脹、滲血，管路有無扭曲、受壓，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。4. 處理透析機(jī)各種報(bào)警。護(hù)理措施：血液透析中的監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括患者生命體征、神志、血液透析緊急并發(fā)癥的觀察，血管通路監(jiān)護(hù)，體外循環(huán)監(jiān)測和透析液路（又稱水路） 的監(jiān)測4個方面?；颊卟∏橛^察與監(jiān)測體溫 一般在透析前和透析結(jié)束前各測量體溫 1次，并記錄于血液透 析護(hù)理記錄單上。脈搏、血壓和呼吸 在監(jiān)測生命體征變化中，血壓監(jiān)測尤為重要。 了 解引起低血壓原因，應(yīng)盡量避免，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。患者出現(xiàn)高血 壓時(shí)遵醫(yī)

3、囑給藥。收縮壓超過200mmHg 口服降壓藥無效者可使用硝 普鈉持續(xù)靜脈滴注，特別嚴(yán)重的患者要終止透析。神志 患者出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、視力模糊、嗜睡、昏迷等多與透析失衡綜合癥、空氣栓塞、低血糖、低血壓、嚴(yán)重心率失?；蛐难芤?外等并發(fā)癥有關(guān)。此外，超濾過快、過多也易發(fā)生上述情況。應(yīng)嚴(yán)密 觀察并做好護(hù)理記錄。血管通路的監(jiān)護(hù)1. 上機(jī)后，妥善固定穿刺針和深靜脈置管，防止脫落和移位2. 每3060分鐘觀察穿刺和置管處有無出血、腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)，要 立即關(guān)閉血泵，重新穿刺后繼續(xù)透析。3. 重癥患者神志不清、躁動不能配合者，可派專人守護(hù)或適當(dāng)約束 或夾板固定，防止脫出造成大出血。4. 向患者做好宣教工作，

4、說明保持肢體制動的重要性。體外循環(huán)血路的監(jiān)護(hù)1. 引血到體外循環(huán)血路時(shí)觀察管路是否有漏氣、漏血現(xiàn)象。2. 每3060分鐘觀察血路各連接處是否銜接緊密，防止接頭松脫導(dǎo) 致大量出血。、3. 當(dāng)出現(xiàn)透析器或靜脈壺血液顏色變深，有血泡沫，靜脈壓逐漸增 高，應(yīng)立即夾住動脈管路始端，用0、9%氯化鈉注射液快速從泵 前側(cè)管沖洗透析器和管路，并輕輕敲打，必要時(shí)更換透析器和管 路4. 加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，應(yīng)對各種機(jī)器報(bào)警，能立即判斷報(bào)警原因并及時(shí)處理，安慰患者，避免緊張恐懼心理 透析液路的監(jiān)測1. 準(zhǔn)確配置濃縮液，充分搖勻，兩人核對。正確連接 A、B液管路接 頭。2. 每3060分鐘檢查濃縮液是否用完，管道是否

5、漏氣或扭曲，濾網(wǎng) 是否阻塞，觀察濃縮液吸管是否有效吸液。3. 正確預(yù)沖透析器和管路，按操作規(guī)程復(fù)用透析器，出現(xiàn)透析器漏 血報(bào)警，立即將“透析治療”狀態(tài)調(diào)到“旁路”狀態(tài)。漏血嚴(yán)重 時(shí)，應(yīng)廢棄透析器和管路中的血液，更換透析器及管路。4. 透析中心應(yīng)配備專業(yè)技術(shù)人員，每星期檢修一次透析設(shè)備。5. 檢查脫水量、透析時(shí)間、透析模式、肝素用量。檢查基礎(chǔ)鈉濃度設(shè)置是否正確。6. 檢查透析機(jī)透析液溫度及流量。觀察動、靜脈壓及跨膜壓是否正 常，每小時(shí)記錄一次。透析后護(hù)理1. 遵醫(yī)囑留取血液標(biāo)本送檢，以觀察透析療效。2. 下機(jī)后復(fù)測患者體重并記錄，檢查實(shí)際脫水量。3. 指導(dǎo)透析患者優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽低鉀飲食，控制飲水

6、量，兩次透析之間的體重變化不超過2 3 kg,避免透析時(shí)加重心臟負(fù)荷。4. 交待好患者透析后注意事項(xiàng)：1）直接動、靜脈穿刺的患者告知穿刺部位應(yīng)用彈力繃帶壓迫30 6 0分鐘或以上。2）深靜脈留置導(dǎo)管患者：保持插管部位清潔干燥，清洗皮膚時(shí) 避免弄濕敷料。密切觀察敷料有無滲血、滲液?；颊咔形?白行將包扎敷料的膠布撕開避免手碰觸置管處。 股靜脈插管 的患者應(yīng)避免久坐。如長時(shí)間保持端坐位可使留置的導(dǎo)管折疊，影響透析時(shí)的血流量。3）內(nèi)痿穿刺透析的患者，透析完畢，穿刺部位以無菌棉球或無菌 紗布團(tuán)按壓，力度以不出血為準(zhǔn)，避免形成血腫或滲血，影響 內(nèi)痿壽命。壓迫3 06 0分鐘后視情況松解止血紗布或棉 球。4

7、）告知患者遵照醫(yī)囑按時(shí)接受透析， 不可隨意停止透析，以免加 重病情。5. 指導(dǎo)患者正確用藥和觀察藥物副作用。6. 注意保暖，防止受涼，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。動靜脈內(nèi)痿的使用及護(hù)理動靜脈內(nèi)痿是指動、靜脈在皮下吻合建立的血管通道， 他的出現(xiàn)推動 了血液凈化的發(fā)展，延長了患者的生命。故稱之為透析患者的“生命 線”。內(nèi)痿的穿刺穿刺力求準(zhǔn)確，爭取一次成功。并盡量不用止血帶。穿刺點(diǎn)離吻合口 3 cm以上，動靜脈穿刺點(diǎn)的距離應(yīng)大于 68 cm,以減少血液再循 環(huán)提高透析效果。首次使用動靜脈內(nèi)痿應(yīng)慎重，最好由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè) 護(hù)士操作，以確保“一針見血”。穿刺部位忌定點(diǎn)穿刺，宜選用繩梯 式或線式穿刺，使整條

8、痿管受力勻等，血管粗細(xì)均勻。嚴(yán)格無菌技術(shù) 操作規(guī)程，防止動靜脈內(nèi)痿醫(yī)源性感染。正確的指壓止血方法透析結(jié)束后，以拇指用無菌紗布團(tuán)或棉球輕輕壓迫皮膚穿刺點(diǎn)及血 管進(jìn)針點(diǎn)，用彈力繃帶包扎。加壓止血力度及繃帶包扎以不滲血且能 捫及震顫或聽到血管雜音為宜。日常護(hù)理1. 透析完畢當(dāng)日穿刺部位不沾水。密切觀察穿刺處有無滲血、腫脹, 發(fā)現(xiàn)滲血、腫脹應(yīng)立即壓迫止血，力度以不再滲血又能捫及震顫 或聽到血管雜音為宜。有腫脹時(shí)給予冰袋冷敷，24小時(shí)內(nèi)忌熱敷， 24小時(shí)后確認(rèn)不再滲血時(shí)可熱敷消腫。動靜脈內(nèi)痿處如有硬結(jié)或 血管硬化，可局部每日熱敷數(shù)次或涂搽喜療妥 2次并按摩15分鐘。2. 保持痿側(cè)肢體清潔，切勿抓傷、碰傷

9、皮膚。有動脈瘤者，可采用彈性繃帶或護(hù)腕加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂，但松緊應(yīng)適度，以保持痿管通暢。3. 血液透析間期體重不宜過度增加，以23 kg為宜，防止血液透析時(shí)大量脫水、過度超濾，使血液濃縮粘稠形成血栓或發(fā)生低血壓造成動靜脈內(nèi)痿閉塞。4. 嚴(yán)禁在痿側(cè)肢體測血壓、抽血、靜脈注射、輸血等操作，以免造 成內(nèi)痿閉塞。5. 囑患者做適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動，不要從事過重的體力勞動，睡眠時(shí)避 免有痿肢體受損傷。深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理密切觀察：注意觀察留置導(dǎo)管處皮膚有無滲血， 有無紅腫、滲液等感 染跡象。檢查導(dǎo)管是否固定穩(wěn)妥，導(dǎo)管夾是否夾緊。防止感染：嚴(yán)格無菌操作，定期換藥，一般 23次/周，如發(fā)現(xiàn)敷 料滲血

10、、滲液或污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換；血液透析過程中，導(dǎo)管口盡量不 敞開，避免與空氣長時(shí)間接觸；遇到血流量不足時(shí)，應(yīng)消毒后在調(diào)整 導(dǎo)管的位置；遇到導(dǎo)管不完全滑脫或皮膚出口有濃性分泌物時(shí)應(yīng)拔 管。防止導(dǎo)管血栓形成：每次血液透析完畢均應(yīng)在動靜脈導(dǎo)管內(nèi)各注入 0、9%氯化鈉注射液510毫升，保證導(dǎo)管內(nèi)無血液后再正壓封管。'目前常規(guī)采用尿激酶2萬U溶于0、9 %氯化鈉注射液4毫升注入動、 靜脈留置導(dǎo)管腔內(nèi)各2毫升，每月封管一次，減少了導(dǎo)管血栓發(fā)生率。 防止導(dǎo)管脫落：置管成功后，用縫線將導(dǎo)管雙翼妥善固定于皮膚上， 發(fā)現(xiàn)縫線老化或斷脫，應(yīng)及時(shí)給予縫合，以防導(dǎo)管脫出。血流量不足的處理：關(guān)閉血泵，泵前輸入0、9%

11、氯化鈉注射液20 30毫升，解除因血流量不足抽吸時(shí)的負(fù)壓；消毒導(dǎo)管和穿刺處皮膚 后仔細(xì)調(diào)整導(dǎo)管位置或改變患者體位，有時(shí)血流量可恢復(fù)。雙腔導(dǎo)管 動脈側(cè)引血不足時(shí)，可在通暢的靜脈側(cè)引血，用周圍靜脈回血。不能 將動、靜脈導(dǎo)管進(jìn)行交換反接，否則再循環(huán)將達(dá)到60%以上。專管專用：血液透析患者的深靜脈留置導(dǎo)管，一般只供血液透析使 用，不宜另作他用，如抽血、靜脈注射、輸液、輸血等。如必須使用 時(shí)，應(yīng)先抽出導(dǎo)管腔內(nèi)抗疑劑，使用完畢按要求封管 白我護(hù)理指導(dǎo)：1）留置導(dǎo)管期間，患者應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。保持導(dǎo)管周圍清潔 干燥，避免污染。淋浴時(shí)，留置導(dǎo)管及皮膚處用 3M膠布密封。2）每日測量體溫。有體溫升周或插管皮

12、膚有紅腫、發(fā)熱、疼痛等導(dǎo) 管感染跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。3）觀察插管處有無滲血，一旦發(fā)生，應(yīng)輕壓局部 30分鐘，若仍然不 止，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4）妥善保護(hù)導(dǎo)管：囑患者不抓扯導(dǎo)管。頸部留置導(dǎo)管的患者睡眠時(shí) 盡量仰臥或向?qū)?cè)臥；避免頸部過度活動；應(yīng)盡量穿開胸上衣， 以免脫衣時(shí)將導(dǎo)管拔出。股靜脈留置導(dǎo)管患者不宜過多活動，穿 脫褲子時(shí)避免將導(dǎo)管拉出。一旦導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即按壓局部止血， 及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。血液灌流的護(hù)理常規(guī)血液灌流（HP）是將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器，通 過吸附的方法來清除人體內(nèi)源性和外源性的毒性物質(zhì)，最后將凈化后 的血液回輸給患者，達(dá)到血液凈化的目的的一種治療方法。觀察要點(diǎn)：1. 嚴(yán)

13、密觀察生命體征情況。2. 觀察灌流器及管路有無凝血傾向。3. 觀察和處理出血征象。護(hù)理措施：1. 生命體征的監(jiān)護(hù) 在灌流治療過程中應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈 搏等生命體征，如發(fā)現(xiàn)血壓下降，應(yīng)立即減慢血泵速度，保持患 者頭低腳高位，擴(kuò)充血容量，必要時(shí)加用升壓藥。對于由心功能 不全、重度休克等引起的低血壓，若經(jīng)相應(yīng)處理沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)及 時(shí)停止灌流，改用其他方法治療。2. 保持體外循環(huán)通暢 導(dǎo)管加以固定，對躁動不安的患者應(yīng)當(dāng)給予 約束，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，防止因劇烈活動使留置導(dǎo)管受擠壓變 形、折斷、脫出。管道的各個接頭須緊密連接，防止滑脫出血或 空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起空氣栓塞。嚴(yán)密觀察肝素抗凝情況，若發(fā)現(xiàn)灌 流

14、器內(nèi)血色變暗、動脈和靜脈壺內(nèi)有血凝塊，則應(yīng)調(diào)整肝素用量, 必要時(shí)更換灌流器及管路。3. 系統(tǒng)監(jiān)測 對于用機(jī)器進(jìn)行HP的患者，應(yīng)注意管路動脈壓和靜脈壓的觀察。對沒有監(jiān)護(hù)裝置的HP,更應(yīng)密切觀察是否有血流量不足和灌流器凝血。另外，氣泡的監(jiān)測也非常重要。4. 并發(fā)癥的處理 在灌流治療過程中應(yīng)注意觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難的出現(xiàn)。灌流前及開始后1小時(shí)最好對患者進(jìn)行一次白細(xì)胞及血小板記數(shù)的檢查。如在開始治療后0.51.0小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血小板、白細(xì)胞下降，提示吸附劑生 物相容性差或致熱原反應(yīng)的出現(xiàn)，可靜脈推注地塞米松，一般不 中斷血流，除非反應(yīng)很重，出現(xiàn)低血壓、休克。如患者出現(xiàn)明顯

15、胸悶、呼吸困難，應(yīng)考慮到是否有炭粒栓塞的可能。一旦出現(xiàn)栓 塞，應(yīng)立即停止灌流，并給患者吸氧及采取其他一些相應(yīng)的搶救 措施。5. 維持性血液透析患者合并急性藥物或毒物需聯(lián)合應(yīng)用血液透析 和血液灌流時(shí)，灌流器應(yīng)置于透析器之前，以免經(jīng)透析器脫水后 血液濃縮，使血液灌流阻力增大，致灌流器凝血。另外有利于血 液的加溫。6. 觀察和處理出血征象患者有出血傾向時(shí)應(yīng)注意肝素的用法，或用APTT和ACT為指標(biāo)調(diào)節(jié)肝素量，使APTT和ACT時(shí)間延長 限制在20%以內(nèi)。若患者血小板v 70X 10/ L,可先輸新鮮血或 濃縮血小板。7. 觀察反跳現(xiàn)象 血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉 等組織已吸收的毒物的

16、不斷釋放、腸道中殘留毒物的再吸收，都 會使血中毒物濃度再次升高而引起患者的再度昏迷。因此，對脂 溶性藥物，如有需要，應(yīng)繼續(xù)多次灌流，直至病情穩(wěn)定為止。如 有條件，應(yīng)在灌流前后采血做毒物、藥物濃度測定。8. 使用特異性解毒藥血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物 已經(jīng)引起的病理生理的改變，故中毒時(shí)一定要使用特異性的解毒 藥。9. 根據(jù)病情采取相應(yīng)的治療措施如洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、呼吸興奮藥、強(qiáng)心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。10. 心理護(hù)理多數(shù)藥物中毒患者都是因?qū)ι钍バ判幕蚺c家庭成 員、同事發(fā)生矛盾而服藥，故當(dāng)患者神志清醒時(shí)，護(hù)士要耐心勸 解、開導(dǎo)、化解矛盾，使患者情緒穩(wěn)定，從而積極配合治療。健

17、康宣教：1. 出現(xiàn)皮下淤斑，留置導(dǎo)管處滲血或其他部位出血，及時(shí)告知醫(yī)務(wù) 人員。2. 進(jìn)食清淡、易消化食物，臥床休息血液濾過及血液透析濾過的護(hù)理常規(guī)血液濾過（HF）是一種不同于血液透析的血液凈化技術(shù)。它模擬正 常人腎小球的濾過原理，以對流的方式濾過清除血液中的水分和尿毒 癥毒素。在血液濾過對流清除中分子物質(zhì)基礎(chǔ)上，為結(jié)合血液透析彌 散清除小分子物質(zhì)的特點(diǎn)的一種新技術(shù)為血液透析濾過（ HDF）。觀察要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察生命體征的變化。正確配置置換液。護(hù)理措施：1、治療前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備：了解患者病情，稱體重、測量生命體征，了解是否有 出血傾向。若上首次接受血液濾過或血液透析濾過治療，應(yīng)向患 者解釋治療的目的

18、，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療了。置換液準(zhǔn)備：不同品牌及不同型號的血液濾過機(jī)器有不同透析液 配方，在開機(jī)前和患者上機(jī)前，必須經(jīng)過兩個人核對，以免發(fā)生 錯誤。濾過器的選擇:濾過清除溶質(zhì)的效果取決于血流量、 濾過器面積、 濾過膜篩選系數(shù)、超濾率和每次治療時(shí)置換液總量，因此濾過器 選擇和技術(shù)參數(shù)的設(shè)置都必須符合要求，以達(dá)到理想效果。2、治療中的護(hù)理機(jī)器監(jiān)測：密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。血液濾過時(shí)需補(bǔ)充大量置換液，如果液體平衡有 誤，則會導(dǎo)致患者發(fā)生危及生命的容量性循環(huán)衰竭，因而特別要 注意機(jī)器液體出入量的動態(tài)顯示是否正常，確?；颊咭后w出入量 的平衡。所有的治療參數(shù)與臨床情況應(yīng)每小時(shí)詳細(xì)記錄一次。生命體征：嚴(yán)密觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。生命體征的波動與變化往往是急性并發(fā)癥的先兆，護(hù)士在巡 視中要密切注意患者的臨床反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、心慌、寒 戰(zhàn)和高熱等癥狀。并發(fā)癥的處理1）發(fā)熱反應(yīng)：嚴(yán)格執(zhí)行置換液配置過程中的無菌操作。 置換