多措并舉破解民營醫(yī)院套取醫(yī)?；痣y題

1、多措并舉破解民營醫(yī)院套取醫(yī)保基金難題近日，安徽省蚌埠市五河縣紀(jì)委監(jiān)察局對j3中心主任王某工作失職致使民營醫(yī)院違規(guī)報銷醫(yī)保金的問題進行了 調(diào)查。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，五河縣民營醫(yī)院之一的康復(fù)醫(yī)院在2013年度以 虛假住院、偽造病歷、虛增藥品及診療項目數(shù)量等方式違規(guī)套取國 家醫(yī)保基金26萬元。據(jù)悉,這是五河縣首例套取醫(yī)保金的案件,目 前本案正在進一步審理中。案件背景醫(yī)療保險基金是指國家為保障職工基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機 構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)走,向單位和個人籌集用于職工基本醫(yī)療保險的專項 基金。其設(shè)立目的是為了讓職工享受到醫(yī)療保障的福利，它主要是解 決百姓看病難、看病貴的問題。對于醫(yī)保患者來說，住院要通過一系列規(guī)

2、范的程序：持醫(yī)?？?辦理入院手續(xù)、交納門檻費及押金、出院結(jié)賬等等。然而,有的民 營醫(yī)院卻存在借用親戚朋友醫(yī)保卡、身份證編造虛假住院資料騙取 醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。醫(yī)院虛構(gòu)病人住院病歷，同時產(chǎn)生大量虛假的醫(yī) 療費用,以此套取國家醫(yī)?；稹?jù)虛假病歷顯示，“病人"每天都 在接受住院治療，就診清單和病情檢查報告等手續(xù)一應(yīng)俱全。盡管 是虛構(gòu)的病人和虛假的用藥治療，但在錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)后，真金 白銀的醫(yī)保基金就源源不斷地流入醫(yī)院賬戶。僅去年一年，康復(fù)醫(yī) 院就涉嫌偽造虛假住院55人次,騙取醫(yī)?；?6.2萬元。騙取的 醫(yī)?；鸩糠殖蔀榱酸t(yī)院的純利潤。而這一切若僅從住院報賬的 清單上看z合規(guī)合矩z臺無破

3、綻。民營醫(yī)院作為對公立醫(yī)院的有效補充，大大緩解了公共醫(yī)療衛(wèi) 生資源不足的壓力。鼓勵和引導(dǎo)社會資本興建民營醫(yī)院是大勢所趨,但是，當(dāng)醫(yī)療市場向民營醫(yī)院敞開大門的時候，有些民營醫(yī)院卻對 醫(yī)?；疬@塊肥肉虎視眈眈。如何確保醫(yī)?；鹇涞綄嵦?不 讓百姓的救命錢被個別不法醫(yī)保走點機構(gòu)套用，已成為紀(jì)檢、 審計、衛(wèi)生、人社、市場監(jiān)管等部門的工作重點之一。準(zhǔn)入環(huán)節(jié)嚴(yán)核查五河縣醫(yī)保中心作為縣人社局下屬事業(yè)單位,沒有經(jīng)過全面嚴(yán)格的審查就與康復(fù)醫(yī)院等八家醫(yī)院簽訂了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 走點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，致使康復(fù)醫(yī)院獲得了套用國家醫(yī)?；?金的機會和空間。人社部門要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保走點準(zhǔn)入審批標(biāo)準(zhǔn)，對 申請醫(yī)院的資質(zhì)

4、進行全面、細(xì)致、嚴(yán)格審核，并將核查結(jié)果向全社會公開,同時設(shè)立舉報網(wǎng)站及電話，接受群眾監(jiān)督,對群眾舉報并 醫(yī)保定點。核實確有違法亂紀(jì)行為的醫(yī)院施行一票否決制,消并不得再申請就醫(yī)環(huán)節(jié)勤督查紀(jì)檢、衛(wèi)生、人社等部門應(yīng)嚴(yán)格落實城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 就醫(yī)結(jié)算管理實施細(xì)則有關(guān)規(guī)走，組織成立巡查組，建立健全督 查機制，形成監(jiān)管監(jiān)督日?；?。要對民營醫(yī)院進行走點監(jiān)督，跟蹤 核查住院醫(yī)保病人情況。對于醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)顯示住院病人不在院的 情況，要嚴(yán)查深究，一旦發(fā)現(xiàn)有作假騙取醫(yī)保金的現(xiàn)象,立即取消 其醫(yī)保定點資格,并追究其法律責(zé)任。審計環(huán)節(jié)巧抽查醫(yī)院借用親戚朋友的醫(yī)?？ㄞk理虛假診療套取國家醫(yī)?；?， 手段隱蔽,串供容易，

5、致使案件進展艱難。如何能從千絲萬縷的線 索中找到突破之匙 z曾困擾了辦案人員很久。通過借鑒審計同行 的專業(yè)辦法,案件頓時豁然開朗。辦案人員以藥品為突破口，對比藥品進貨量與醫(yī)保結(jié)算量的差 異，可以初步判定醫(yī)院虛假用藥、串換藥品騙取醫(yī)?；鸬囊?guī)模。 虛假診療由于沒有實物證據(jù)難以查實取證，而藥品則不然。虛假用 藥形成的醫(yī)保結(jié)算藥品數(shù)量與醫(yī)院進貨的實物量之間必然存在不平 衡關(guān)系。審計部門可以從藥品采購的原始單據(jù)入手，對比醫(yī)保結(jié)算 藥品數(shù)據(jù)，抽取鎖定幾種藥品深入追查。同時，衛(wèi)生、人社、市場 監(jiān)管等部門應(yīng)形成合力，嚴(yán)查藥品制造方、藥店及醫(yī)院的藥品出入 情況，拒絕采購和回收不明來歷的藥品，使得藥品流通公開透明， 堵住醫(yī)院銷毀套取醫(yī)保金證據(jù)的后門。制度壞節(jié)多審查破解民營醫(yī)院套取醫(yī)?；痣y題，制度是保障。政府應(yīng)加快社 會保障領(lǐng)域誠信體系建設(shè)，既要建立參保人誠信監(jiān)控體系，也要健 全定點醫(yī)療機構(gòu)污點檔案，只要發(fā)現(xiàn)套取和騙取醫(yī)保基金的行為， 立刻列入黑名單，作為一生的誠信污點。對涉嫌作假騙取醫(yī)保金的 定點醫(yī)院，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即取消其醫(yī)保定點機構(gòu)資格，并處以罰金，以 增加套取和騙取醫(yī)保金的違法成本；對涉