兒童眼部常見疾病診療常規(guī)

1、兒童眼部常見疾病診療常規(guī)一、瞼 腺 炎 （hordeolum）一）定義及分類系眼瞼腺體及睫毛毛囊的急性化膿性炎癥。 多見于兒童及年輕人。 根據(jù)發(fā)病部位不同，可分為外麥粒腫和內(nèi)麥粒腫兩種。 化膿性細(xì)菌 （以 葡萄球菌多見 ） 感染，引起睫毛毛囊皮脂腺或汗腺的急性化膿性炎癥， 稱外麥粒腫；而引起瞼板腺急性化膿性炎癥的，則稱內(nèi)麥粒腫。（二）診斷1外麥粒腫瞼緣部紅、腫、熱、痛，觸痛明顯。近外眥部者常伴有顳側(cè)球結(jié)膜水腫。數(shù)日后，睫毛根部出現(xiàn)黃膿點(diǎn)，潰破排膿后痊 愈。炎癥嚴(yán)重者，常伴同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛，或可伴有畏寒、 發(fā)熱等全身癥狀。2. 內(nèi)麥粒腫 眼瞼紅腫較輕， 但疼痛較甚。 眼瞼紅、 腫、熱、痛

2、，瞼結(jié)膜面局限充血、腫脹，23日后其中心可見黃膿點(diǎn)。自行穿破， 膿液排出后痊愈。（三）治療 膿腫形成前，應(yīng)局部熱敷，使用抗生素滴眼液及眼膏。反復(fù)發(fā)作 及伴有全身反應(yīng)者，可口服抗生素類藥物。膿腫成熟時(shí)需切開排膿。 應(yīng)注意對(duì)外麥粒腫，其皮膚切口方向應(yīng)與瞼緣平行；對(duì)內(nèi)麥粒腫，則 其瞼結(jié)膜面切口方向須與瞼緣垂直。切忌擠壓排膿，以免細(xì)菌隨血流 進(jìn)人海綿竇引起膿性栓塞而危及生命。（四）門診標(biāo)準(zhǔn)流程二、新生兒淚囊炎（ neonatal dacryocystitis ）（一）病因先天性淚道發(fā)育障礙所致。 多為鼻淚管下端管腔被先天性殘存膜 封閉。（二）診斷1臨床表現(xiàn)常為單側(cè)。病情緩慢，癥狀較輕?；純阂鐪I、分泌物

3、增多。有時(shí)，淚囊區(qū)可略隆起，壓迫淚囊有分泌物溢出。2檢查仔細(xì)檢查外眼情況，必要時(shí)也可行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。（三）治療每日數(shù)次按摩淚囊， 局部使用抗生素滴眼液。 以生理鹽水高壓沖 洗淚道或仔細(xì)探通，可使鼻淚道通暢而痊愈。 如淚道探通失敗則手術(shù)。（四）入院標(biāo)準(zhǔn)1. 淚道探通失敗。2. 無其他內(nèi)科疾病。（五）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 一般情況良好，溢淚消失。2. 鼻淚管置管位置正。3. 無需要處理的并發(fā)癥。（六）隨訪指導(dǎo)患兒定期隨訪， 12 周進(jìn)行淚道沖洗， 3 6 個(gè)月拔管。（七）門診標(biāo)準(zhǔn)流程（八）住院標(biāo)準(zhǔn)流程三、急性卡他性結(jié)膜炎 （acute catarrhal conjunctivitis）（一

4、）定義急性卡他性結(jié)膜炎俗稱“紅眼”或“火眼”， 是由細(xì)菌感染引起 的一種常見的急性流行性眼病。發(fā)病有季節(jié)性，夏、秋兩季多見，多 雙眼發(fā)病，其主要特征是發(fā)病急，結(jié)膜明顯充血，有膿性或粘液膿性 分泌物，有自愈傾向，病程多為 24 周。（二）病因常見的致病菌為 kochweck 桿菌、肺炎雙球菌、流行性感冒桿菌、 金黃色葡萄球菌也可見到。 后兩種細(xì)菌平常寄生于結(jié)膜囊內(nèi)， 不引起 結(jié)膜炎。但在其他結(jié)膜病變及局部或全身抵抗力降低時(shí)有時(shí)也可引起 急性結(jié)膜炎的發(fā)作。 細(xì)菌可通過多種媒介直接接觸結(jié)膜。 其在公共場(chǎng) 合、集體單位如幼兒園、學(xué)校及家庭可迅速蔓延，導(dǎo)致廣泛流行。特 別是在春秋季節(jié)， 各種呼吸道疾病盛

5、行， 結(jié)膜炎致病菌有可能經(jīng)呼吸 道傳播。（三）診斷1、臨床表現(xiàn)（1）自覺患眼刺癢有異物感，嚴(yán)重時(shí)有眼瞼沉重感及畏光、流淚、 燒灼感。（2）有時(shí)因分泌物附著在角膜表面瞳孔區(qū)，造成暫時(shí)視物不清，沖 洗后即可恢復(fù)視力。（3）眼瞼腫脹，瞼、球結(jié)膜明顯充血呈鮮紅色，以瞼部及穹隆部結(jié) 膜最為顯著。（4）有大量膿性或粘液膿性分泌物， 嚴(yán)重者在結(jié)膜面可有假膜出現(xiàn)， 又稱偽膜性結(jié)膜炎。（5）球結(jié)膜下散在點(diǎn)、片狀出血。（6）角膜并發(fā)癥主要是由kochweck桿菌引起。表現(xiàn)為卡他性角膜邊 緣浸潤(rùn)及潰瘍，病變開始呈淺層點(diǎn)狀浸潤(rùn)，以后浸潤(rùn)互相融合，遺留 2、實(shí)驗(yàn)室檢查（ 1）細(xì)菌學(xué)檢查分泌物涂片或結(jié)膜刮片可分離發(fā)現(xiàn)致病

6、菌，必要時(shí)可做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（ 2） 細(xì)胞學(xué)檢查 分泌物涂片或結(jié)膜刮片可見多形核白細(xì)胞增多。3、鑒別診斷需于急性充血性青光眼、 急性虹膜睫狀體炎、 病毒性結(jié)膜炎鑒別。（四）治療在發(fā)病早期和高峰期作分泌物涂片或結(jié)膜刮片檢查， 確定致病菌， 并作藥敏試驗(yàn)， 選擇有效藥物治療。 一般病程晚期細(xì)菌學(xué)檢查陽性率 較低。保持局部清潔，不遮患眼，及時(shí)徹底控制感染，防止復(fù)發(fā)和交 叉感染。1、沖洗結(jié)膜囊：對(duì)分泌物多的患者，可用 1：5000 1：10000 升汞 液、3硼酸溶液或生理鹽水沖洗結(jié)膜囊；若分泌物不多，消毒棉簽 蘸上述溶液清潔眼部。2、局部選用眼藥水（膏），如0. 25%氯霉素、O. 3%氧氟沙

7、星、0. 5% 林克霉素或10% 15%磺胺醋酰鈉等，每I 2小時(shí)1次，睡前用0.5%四環(huán)素、0. 5%土霉素眼膏或0. 5%紅霉素眼膏涂眼，防止眼瞼粘 著，同時(shí)使藥物在結(jié)膜囊內(nèi)保留較長(zhǎng)時(shí)間。在并發(fā)角膜炎時(shí)，應(yīng)按角 膜炎處理。治療要及時(shí)、徹底，防止復(fù)發(fā)。（五）門診標(biāo)準(zhǔn)流程四、弱視（ amblyopia ）（一）定義眼球無明顯器質(zhì)性病變， 而單眼或雙眼矯正視力仍達(dá)不到 0.8 者 稱為弱視。目前，我國弱視標(biāo)準(zhǔn)為矯正視力W 0.8或兩眼視力差2 行。弱視是一種嚴(yán)重危害兒童視功能的眼病， 如不及時(shí)治療可引起弱 視加重，甚至失明。（二）病因1、斜視性弱視發(fā)生在單眼， 患兒有斜視或曾有過斜視， 常見于四

8、歲以下發(fā)病的 單眼恒定性斜視患兒。2、屈光參差性弱視因兩眼不同視， 兩眼視網(wǎng)膜成像大小清晰度不同， 屈光度較高的 一眼黃斑部成像大而模糊， 引起兩眼融合反射刺激不足， 不能形成雙 眼單視，從而產(chǎn)生被動(dòng)性抑制，兩眼屈光相差 300度以上者，屈光度 較高常形成弱視和斜視。3、屈光不正性弱視多為雙眼性， 發(fā)生在高度近視、 近視及散光而未戴矯正眼鏡的兒 童或成年人，多數(shù)近視在600度以上，遠(yuǎn)視在500度以上，散光200 度或兼有散光者。雙眼視力相等或相似。4、廢用性弱視（形覺剝奪性弱視）在嬰兒期，由于上瞼下垂，角膜混濁，先天性白內(nèi)障或因眼瞼手 術(shù)后遮蓋時(shí)間太長(zhǎng)等原因， 使光刺激不能進(jìn)入眼球， 妨礙或阻

9、斷黃斑 接受形覺刺激，因而產(chǎn)生了弱視，故又稱遮斷視覺刺激性弱視。5、先天性弱視或器質(zhì)性弱視由于出生時(shí)黃斑出血， 導(dǎo)致錐細(xì)胞排列不規(guī)則， 在嬰兒出生后雙 眼形成以前發(fā)生， 因而預(yù)后不好。 有些雖然視網(wǎng)膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不 能查出明顯的病變， 目前仍認(rèn)為屬器質(zhì)性病變， 因現(xiàn)有檢查方法不能 發(fā)現(xiàn)，此型為恒定性弱視，治療無效。（三）診斷1、臨床表現(xiàn)（1）視力減退 經(jīng)屈光矯正后視力不足 0.8 者為弱視。視力低于 0.1 者為重度弱視，視力 0.2 0.5 者為中度弱視，視力 0.6 0.8 者為輕 度弱視。（ 2）視標(biāo)分辨力 對(duì)排列成行的視標(biāo)分辨力較差，而對(duì)單個(gè)視標(biāo)分 辨力較高。（ 3）眼位偏斜 眼位偏

10、斜較恒定的一眼，常為重度弱視眼。（ 4）異常固視 如用中心凹以外的某點(diǎn)注視為旁中心固視，分中心 凹旁、黃斑旁及周邊注視等。（5）眼球震顫2、檢查（1）視力檢查 一般作常規(guī)遠(yuǎn)、近視力檢查。少數(shù)患者必要時(shí)可作 視覺誘發(fā)電位以測(cè)定其客觀功能。（2）外眼與檢眼鏡檢查（3）屈光檢查 兒童弱視診斷前必須用睫狀肌麻痹藥物散瞳驗(yàn)光。有內(nèi)斜視者、中度遠(yuǎn)視及散光顯著者，必須用1%阿托品眼膏在驗(yàn)光前兩眼用3d，每日3次，每次米粒大小。對(duì)正在上學(xué)期間兒童或近 視者等，可用美多麗滴眼液散瞳驗(yàn)光，即當(dāng)天散瞳，每 10min1 次， 共3次后驗(yàn)光。（4）斜視度檢查。（5）注視性質(zhì)檢查。（ 6）立體視覺檢查。（四）治療弱視的

11、療效與年齡（包括發(fā)病年齡與治療開始的年齡） 、弱視的 程度、類型、注視性質(zhì)等密切相關(guān)。一般學(xué)齡前療效較好，發(fā)病早， 治療晚，程度重，偏心注視者，療程長(zhǎng)預(yù)后差。到青春期后多數(shù)治療 無望。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無效 視力退步、不變或提高 1 行。進(jìn)步 視力提高 2 行或 2 行以上?；救?矯正視力提高至 09 或以上。痊愈 經(jīng)過 3 年隨訪，視力仍保持正常。1、配戴眼鏡多數(shù)患者首先需要配戴正確合適的矯正眼鏡， 以較低的度數(shù)， 最 好的視力并結(jié)合眼位情況， 進(jìn)行配戴。 正確戴鏡是治療弱視的首要關(guān) 鍵。（1） 對(duì)有內(nèi)斜視的患者 首次配鏡一定要充分矯正， 一般給患者留下 1.00D 作為生理調(diào)節(jié)的需要。有些

12、患者需戴雙光眼鏡，看近時(shí)度數(shù)戴足為全矯，看遠(yuǎn)則減少1.50D，既保證遠(yuǎn)、近視力，又可改善眼位。 配鏡后定期復(fù)查生理與眼位狀況。 每 6 個(gè)月至 1 年重新散瞳驗(yàn)光 1 次。 對(duì)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視在保持眼位正， 視力好的前提下， 方可減低球鏡度 數(shù)，遠(yuǎn)視散光也可酌情略減。 對(duì)非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視或部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視， 以獲得最佳視力的較低度 數(shù)配鏡，并注意保持眼位正常。（2）對(duì)有外斜視的患者屈光度不大于 +2.50D 則不必配鏡。超過 +2,50D 者，以獲得最好 矯正視力的最低度數(shù)配鏡。 外斜伴有近視者， 盡量配足其近視屈光度， 在爭(zhēng)取良好視力的同時(shí)又能改善后矯正其外斜眼位。（3）無斜視的患者一般遠(yuǎn)視眼每1

13、屈光度（D）減去1/4 1/3屈光度，近視眼則略 微減少，以矯正視力佳，戴后舒適為原則。（ 4）散光一般不增減，但有些散光可按主覺需要略微減少，以提高 視力。（ 5）驗(yàn)光配鏡后定期復(fù)查視力與眼位變化， 6 個(gè)月至 1 年重新散瞳 驗(yàn)光 1 次，按視力與眼位變化更換眼鏡。2、遮蓋療法是治療弱視最重要的方法之一， 遮蓋健眼越徹底越好， 強(qiáng)迫弱視 眼注視，為防遮蓋眼視力下降每周放開 1d， 4 歲以下的幼兒按年齡適當(dāng)遞減遮蓋時(shí)間， 12h 遮蓋或上、下午各遮蓋 2h 等，并定期復(fù)查視 力，防止健眼的視力減退。3、其他治療方法（1）視覺刺激療法 CAM 視刺激儀，適用于中心注視的弱視。（2）紅色濾光片

14、及發(fā)光二極管閃爍治療適用于偏心注視的患者。（ 3）刷狀內(nèi)視治療 適用于偏心注視的患者。（ 4）后象療法 適用于偏心注視的患者。（5）壓抑療法（光學(xué)、藥物療法） 近壓抑：適用于矯正視力不大于 0.3的單眼弱視。 遠(yuǎn)壓抑：適用于矯正視力大于 0.3的單眼弱視。（6）輔助治療根據(jù)年齡和弱視眼的視力狀況， 健眼作遮蓋， 讓弱視眼多做精細(xì) 工作，如穿珠子、穿針、插板、描圖等，以促進(jìn)視力提高。4、矯治法對(duì)有斜視的弱視患者應(yīng)先矯治弱視后再作手術(shù)矯正眼位， 否則效 果不穩(wěn)定，易復(fù)發(fā)或過矯。但眼位矯正后視力卻有不同程度的提高。（五）門診標(biāo)準(zhǔn)流程五、眼外傷 （ocular trauma）（一）定義眼外傷是指由機(jī)械

15、性、 物理性和化學(xué)性等因素直接或間接作用于眼部引起眼的結(jié)構(gòu)和功能損害的統(tǒng)稱。（二）眼外傷分類根據(jù)致傷物的性質(zhì)和方式不同， 可將眼外傷分為機(jī)械性與非機(jī)械性眼外傷。機(jī)械性眼外傷又分為挫傷和銳利傷；后者又分為熱燒傷、 化學(xué)傷、輻射和毒氣傷等。（三）檢查與處理原則（1）檢查 病史：詢問致傷原因、部位、時(shí)間、致傷地點(diǎn)及周圍環(huán)境、致傷物、受傷后是否經(jīng)過處理、以往視力狀況及眼病史、全身性疾病是 否經(jīng)過處理。 全身情況： 先檢查生命體征， 注意有無顱腦重要器官及其他器 官損傷如肝脾有無受損， 呼吸道有無阻塞等。 有危及生命的其他病情 時(shí)，應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室先行處理，待生命穩(wěn)定后再行眼科檢查。 視力：包括裸眼、矯正、

16、小孔視力等，根據(jù)患者情況盡可能詳 細(xì)檢查并準(zhǔn)確記錄，以判斷視功能狀態(tài)。 外眼：仔細(xì)檢查眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼肌、眼眶，并記錄損傷 的部位、范圍、程度，有無裂傷、 缺損、出血、感染、異物、 骨折等， 應(yīng)繪圖并描述。 眼球：眼球運(yùn)動(dòng)只適用于眼球沒有破裂傷時(shí)， 以防眼內(nèi)容物被擠出，詢問有無復(fù)視。檢查眼球位置、突出度、角膜和前部鞏膜穿孔情況，前房深度，瞳孔形狀、瞳孔對(duì)光反應(yīng)，晶體前后囊、位置和玻 璃體有無混濁，有無眼內(nèi)出血及眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。眼底情況，有無后破 裂（眼壓很低 ）及視網(wǎng)膜脫離。 影像學(xué)及其他輔助檢查：如超聲波、X線攝片、CT或MRI檢查、 眼底熒光造影與照相、視覺電生理，以確定異物存留及定位、骨折、 晶體脫位、視網(wǎng)膜脫離或后鞏膜破裂等。（2）處理原則及注意事項(xiàng)有休克和重要器官損傷時(shí)， 應(yīng)首先搶救生命。 待生命體征穩(wěn)定 后，再行眼科檢查和處理。 眼化學(xué)傷，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)分秒必爭(zhēng)地用大量的水沖洗，至少15分鐘。 開放性眼外傷，應(yīng)常規(guī)肌內(nèi)注射抗破傷風(fēng)血清。 眼球穿通傷切忌擠壓。可滴 0. 5%丁卡因液，用開瞼鉤拉開 眼瞼檢查。如合并眼瞼裂傷應(yīng)先修復(fù)眼球再縫合眼瞼。 眼球破裂傷，應(yīng)盡力整復(fù)，除非