常見急癥處理程序

1、常 見 急 癥 處 理 程 序急診醫(yī)學(xué)概念與范疇 急診醫(yī)學(xué)（emergency medicine）是一門廣泛的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)， 貫徹在院前急救、 院內(nèi)急診、危重癥監(jiān)護(hù)過程中的心肺復(fù)蘇、 現(xiàn)場急救、創(chuàng)傷急救、急性中毒、急危重病、兒科急診、災(zāi)害救援的理論和技能都包含在其學(xué)科范疇中。在微觀上有復(fù)蘇術(shù)、 抗休克、昏迷、 腦血管意外、單個臟器功能衰竭、 急性心肌梗死、 嚴(yán)重感染、急腹癥、多發(fā)創(chuàng)傷、 各種危象、 急性中毒治療、搶救等。急診醫(yī)療服務(wù)體系 EMSS (emergency medical service system)是院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)的三位一體的發(fā)展模式 ：院前急救院前急救(pre

2、hospital emergency)：急救人員也可是經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)人員醫(yī)院急診醫(yī)院急診(hospital emergency)：是最重要而又最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié)，是24小時不間斷的急診救治危重病監(jiān)護(hù)危重病監(jiān)護(hù)：如ICU、EICU、ECU、CCU等，監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)，反復(fù)評價救治效果，隨時調(diào)整治療急診醫(yī)學(xué)的觀念 急診發(fā)展的理念中強(qiáng)調(diào)“救人治病”，而不是“治病救人”，急診患者最突出的表現(xiàn)是急性癥狀，因其病情多變且復(fù)雜， 往往一時很難明確診斷， 要盡可能減少院前和/或院內(nèi)救治時間的延誤。 只有患者生命指征穩(wěn)定， 才能贏得診斷和針對病因治療的時機(jī)，要牢記“救命優(yōu)先”的原則。急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)綜合分析綜合分析：探

3、討多器官功能障礙時機(jī)體反應(yīng)規(guī)律側(cè)重功能側(cè)重功能：單處病變和傷情不一定直接致命，而功能障礙或衰竭卻可致命逆向思維逆向思維：專科是先診斷后治療，急診往往是先穩(wěn)定病情，再弄清病因時限緊迫時限緊迫：強(qiáng)調(diào)“時間窗”,如AMI溶栓時間為發(fā)病時間6.5mEg/L酸中毒 ：5%蘇打 11.2%乳酸鈉(對缺O(jiān)2、肝功能失常不宜應(yīng)用 透析療法尿毒癥： 糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 中藥 人工腎(血透析):Bun80mg,Cr68mg 時使用 腎移植合理使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑。禁用腎毒性如慶大、氨基甙類藥物原發(fā)病治療保持呼吸道通暢 評估生命體征 心電監(jiān)護(hù) 吸氧 開放靜脈通路急性腎衰的急救程序急性腎衰的急救程序急性呼衰

4、搶救程急性呼衰搶救程序序呼吸困難、紫紺、煩躁型呼衰 PaO260mmHg型呼衰 PaO250mmHgl保持呼吸道通暢（霧化、吸痰），給氧l建立靜脈通路，根據(jù)病情控制輸液速度l監(jiān)測T、P、R、BP，行心電監(jiān)護(hù)l監(jiān)測SPo2，動態(tài)檢測血?dú)夥治鰈做好氣管插管及使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)備l采集血、痰標(biāo)本，送檢培養(yǎng)和藥敏l記好重護(hù)記錄，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出入量急救措施診斷護(hù)理與監(jiān)護(hù)l保持呼吸道通暢，清除痰液（吸痰、霧化吸入、胸部物理療法）l糾正缺氧和二氧化碳潴留合理吸氧合理呼吸興奮使用，如可拉明、洛貝林必要時行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸l糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂l發(fā)生肺性腦病時要給予脫水劑、激素，必要時給予鎮(zhèn)靜劑l控制感染，合

5、理使用抗菌素l預(yù)防及處理并發(fā)癥：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝腎功能損害等lARDS的處理：消除病因，控制感染，給予激素、支氣管解痙藥、抑肽酶、抗凝劑等治療，使用呼吸機(jī)，用PEEP模式急性呼吸衰竭低血容量性休克的急救低血容量性休克的急救程序程序失血漿為主失水為主非創(chuàng)傷性失血創(chuàng)傷失血性評估診斷意識淡漠或障礙皮膚濕冷、口干面色蒼白脈搏細(xì)速心率加快血壓下降少尿或無尿保證氣道通暢吸氧開放靜脈通道，保證能快速輸液對生命體征進(jìn)行監(jiān)測創(chuàng)傷性內(nèi)臟破裂出血創(chuàng)傷性骨折創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷傷口的包扎骨折的固定止血血型，血交叉輸液、輸血晶體:膠體為2:1或1:1上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻

6、腔出血平臥，頭偏向一側(cè)準(zhǔn)備有三腔二囊管，必要時使用備有五官科器械及材料鎮(zhèn)靜合理使用止血劑必要時行內(nèi)窺鏡檢查及治療護(hù) 理 與 監(jiān) 護(hù)快速靜脈輸液 CVP監(jiān)測記錄每小時尿量 采取檢查保暖原發(fā)病的治療手術(shù)治療非手術(shù)治療快速輸液、輸血漿動態(tài)監(jiān)測生命體征及血?dú)庵笜?biāo)根據(jù)輸液公式精確估計(jì)輸液量及輸液種類急性腹瀉大面積燒傷補(bǔ)液，以晶體液為主動態(tài)監(jiān)測生化及血?dú)庵笜?biāo)，并注意平衡根據(jù)情況給予止瀉治療大便培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素急性心肌梗死搶救程序急性心肌梗死搶救程序急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)首先呼叫120按國家心臟病警報程序社區(qū)服務(wù)對診斷明確的冠狀血管血栓形成病人的處理：吸氧4L/min硝酸甘油舌下含服嗎啡IV阿司匹林口服溶

7、栓劑硝酸甘油IV鈣阻滯劑肝素IV利多卡因IV（不是急性心梗病人的常規(guī)）流酸鎂IV冠狀血管造影/成形急診人員應(yīng)做到：快速分檢有胸痛的病人組織搶救小組（包括急診內(nèi)科醫(yī)生、心血管專家和其他人員）急診室應(yīng)熟練處理：吸氧IV心電監(jiān)護(hù)生命體征硝酸甘油用麻醉劑止痛通知急診部門快速轉(zhuǎn)移到急診部門院前選擇適應(yīng)癥12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析開始溶栓治療溶栓治療發(fā)病時間在3060分鐘內(nèi)評 估首先： 評估生命體征和血壓 血氧飽和度 開放靜脈通道 12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析 簡明扼要的病史體檢 決定適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委熎浯危?X線胸片檢查 血液化驗(yàn)（電解質(zhì)、凝血系統(tǒng)、酶） 需要時請會診心動過速處理程序心動過速處理程序如心率150次/分準(zhǔn)備立即

8、電復(fù)律根據(jù)心律情況可用藥物作簡單嘗試如心律150次/分，常不予立即電復(fù)律不穩(wěn)定，有嚴(yán)重的癥狀和體征評估ABCs 評估生命體征保證氣道通暢 詢問病史給氧 體檢開放靜脈通道 12導(dǎo)聯(lián)心電圖行心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測及自動血壓監(jiān)測床邊胸部X線攝片檢查癥狀：胸痛、氣急、意識改變體征：低血壓、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死可給予硫氮卓酮阻滯劑異搏定地高辛普魯卡因酰胺奎尼丁抗凝劑房顫，房撲陳發(fā)性室上性心動過速刺激迷走神經(jīng)反射腺苷6mg13秒鐘內(nèi)靜推不規(guī)則QRS波群的心動過速利多卡因11.5mg/Kg靜推利多卡因0.50.75mg/Kg靜推，總極量3mg/Kg室速利多卡因11.5mg/Kg靜推無

9、或臨界腺苷12mg13秒內(nèi)靜推，12分鐘后可重復(fù)一次QRS波群寬度異搏定2.55mg靜推血壓普魯卡因酰胺2030mg/min,最大總量為17mg/kg可給予：地高辛，阻滯劑，硫氮卓酮異搏定510mg靜推利多卡因11.5mg/kg靜推腺苷6mg13秒內(nèi)靜推利多卡因0.50.75mg/Kg靜推 ， 總 極 量3mg/Kg腺苷12mg13秒內(nèi)靜推(12分鐘后可重復(fù)一次)苯 芐 胺 5 1 0 m g / K g , 靜 推810分鐘，總極量30mg/Kg24小時同步復(fù)律普魯卡因酰胺2030mg/分鐘,總極量17mg/Kg1530min有正?；蛏叩突虿环€(wěn)定窄寬室顫和室速的急救程序室顫和室速的急救程序

10、保持呼吸道通暢施行心肺復(fù)蘇做好除顫準(zhǔn)備室顫和室速除顫三次，能量分別為200J、200300J、360J首三次除顫后的心律（T在36以上）持續(xù)或重現(xiàn)室顫/室速恢復(fù)自主心律電機(jī)械分離無心肌收縮繼續(xù)心肺復(fù)蘇立即氣管插管開放靜脈通道腎上腺素25mg快速靜推，每3分鐘重復(fù)在3060秒內(nèi)用360J除顫評估生命體征保持呼吸道通暢呼吸支持根據(jù)血壓、心律、心率給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委熋看谓o藥后3060秒鐘用360J除顫模式應(yīng)是：藥物-除顫，藥物除顫對持續(xù)的或反復(fù)的室顫/室速用藥物治療也許很有效見相關(guān)程序見相關(guān)程序心動過緩處理程心動過緩處理程序序評估ABCs評估生命體征保證氣道通暢詢問病史給氧體檢開放靜脈通道12導(dǎo)聯(lián)心

11、電圖行心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測及自動血壓監(jiān)測床邊胸部X線攝片檢查心動過緩，絕對（60次/分）或相對的有無嚴(yán)重的癥狀和體征癥狀：胸痛、氣急、意識改變體征：低血壓、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死度型房室傳導(dǎo)阻滯或度房室傳導(dǎo)阻滯措 施 秩 序阿托品0.51.0mg如可能經(jīng)皮心臟起搏多巴胺510g/kg/分鐘腎上腺素210g/分鐘異丙腎上腺素觀 察準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏用經(jīng)皮起搏作為過渡有無心搏呼吸驟停搶救程序心搏呼吸驟停搶救程序施行2次綬緩慢的人工呼吸判斷循環(huán)判 斷 病人 有 無反應(yīng) 觀察 相應(yīng)治療 呼叫EMS 呼叫要求除顫 判 斷 呼 吸 ( 開 放 氣道，看、聽和感覺）放置搶救體位（無外傷

12、）相應(yīng)治療繼續(xù)CPR（同左）腎上腺素1mg靜注，每35分鐘一次電機(jī)械分離 持續(xù)室顫/室速或復(fù)發(fā) 開始CPR 除顫器顯示室顫/室速 除顫3次（200J，200300J，360J）恢復(fù)自主循環(huán) 繼 續(xù) 開 放 氣道、人工呼吸 相應(yīng)治療心臟停搏普魯卡因酰胺2030mg/min,最大總量為17mg/kg 已作氣管內(nèi)插管尚未建立靜脈通道，可作氣管內(nèi)給藥 此時藥物應(yīng)稀釋至510ml繼續(xù)CPR（同左）爭取心臟起搏 腎上腺素1mg靜注，每5分鐘按0.5mg/次遞增，直至3.0mg/次 兒童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg次遞增，直至0.042mg/kg次 利多卡因1.5mg/kg靜推，35分鐘重

13、復(fù)一次 溴芐胺5mg/kg靜推，5分鐘重復(fù)1次，總量10mg/kg 靜脈通道建立后，應(yīng)盡早靜注納洛酮2.0mg，以后每半小時一次，兒童酌減碳酸氫鈉1 mol/kg，復(fù)蘇時間長，有效通氣10分鐘后除顫，可連續(xù)3次 （ 2 0 0 J ，200300J，360J納 洛 酮 N a l o x o n e ： 每 支0.4mg/ml無反應(yīng)繼續(xù)CPR立即氣管內(nèi)插管建立靜脈通道有反應(yīng)有呼吸無呼吸無脈搏有脈搏急性急性DIC搶救程序搶救程序急性DIC診斷急救措施 消 耗 性 凝 血 障 礙 檢查：血小板減少、凝血酶原時間延長和纖維蛋白原含量減少纖溶亢進(jìn)檢查：凝血酶時間延長、FDP增高和3P試驗(yàn)陽性外周涂片檢

14、查；紅細(xì)胞形態(tài)改變高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期臨床上存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，同時兼有兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查有3項(xiàng)以上異常排除重癥肝炎合并凝血功能異常和原發(fā)性纖溶癥檢 查分 期診斷標(biāo)準(zhǔn)清除病因和誘因改善微循環(huán)障礙抗凝治療：早期、足量用肝素，首次10000U靜推，以后3 0 0 0 5 0 0 0 U / 6 小 時 或515U/kgh維持抗凝治療肝素化后，補(bǔ)充凝血因子和血小板抗纖溶治療：PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治療的基礎(chǔ)上小劑量應(yīng)用 DIC后期伴出血者，可單獨(dú)使用組織因子釋放血管內(nèi)皮損傷感染血流淤滯原因不明病 因出血微循環(huán)障礙栓塞癥狀溶血臨床表現(xiàn)監(jiān)護(hù)與護(hù)理

15、采血作相應(yīng)檢查保持呼吸道通暢監(jiān)測T、P、R、BP觀察全身出血情況記出入量并發(fā)癥治療感染出血性休克多臟器功能衰竭評估A.B.C.開放靜脈通道吸氧保持呼吸道通暢評估生命體征 診斷意識喪失對各種刺激的反應(yīng)減弱或消失生命體征存在血、尿常規(guī)，電解質(zhì)、 肝腎功能、血糖、淀 粉酶、血?dú)夥治雠判刮餀z查腰穿、腦壓+常規(guī)檢查CT、胸片、眼底檢查心臟疾病低滲高滲性昏迷尿毒癥肝性昏迷酮癥酸中毒中毒呼吸衰竭感染性休克各種危象昏迷病人的搶救程序昏迷病人的搶救程序盡快查找原因處 理監(jiān) 護(hù)并發(fā)癥防治再次檢查病人確定昏迷的原因原發(fā)性病因繼發(fā)病因腦水腫 脫水、利尿、激素、 膠體液 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物 及維持腦血流 蘇醒劑應(yīng)用 呼

16、吸不暢者早期氣管插 管給予過度通氣24次/分抽搐：安定的使用嘔吐：胃復(fù)安的使用測T、P、R、Bp、心電 圖觀察瞳孔、神志、肢 體運(yùn)動，定時GCS評分頭部降溫、冬眠靈Prn安全護(hù)理褥瘡護(hù)理記出入量重護(hù)記錄泌尿道感染呼吸道感染褥瘡多器官功能衰竭腦血管、意外顱腦外傷占位病變腦炎相應(yīng)治療上消化道大出血處理程序上消化道大出血處理程序上消化道大出血診斷l(xiāng)嘔血與黑便l失血性周圍循環(huán)衰竭l貧血l氮質(zhì)血癥l發(fā)熱臨床表現(xiàn)l上胃腸道疾病l門靜脈高壓引起食管下段、胃底靜脈曲張破裂l上消化道鄰近器官或組織的疾病l全身性疾病l常見病有：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食管胃底靜脈曲張和胃癌l上消化道在數(shù)小時內(nèi)失血量超過100

17、0ml或循環(huán)血量的20%，臨床上以嘔血或（和）黑便為主要表現(xiàn)，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。定義l積極補(bǔ)充血容量：生理鹽水、林格氏液、中分子右旋糖酐或血漿代用品。右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000mll應(yīng)及早輸入足量全血，使血紅蛋白最好不低于90100g/Ll止血措施藥物： 去 甲 腎 上 腺 素 1 6 mg+NS 200 ml分次口服或胃管滴入垂體加壓素20U+5%GS 200ml，20分鐘內(nèi)靜滴，必要時可重復(fù)。每日不超過3次為宜制酸劑的使用抗菌素的應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血纖維胃鏡直視下止血：硬化劑，盂化液手術(shù)治療l原發(fā)病的治療l盡快檢測血型、配血l取平臥，下肢抬高臥位l保持呼吸道通暢，防止誤吸l吸氧l監(jiān)測T、P、R、Bpl觀察嘔血與黑便情況l注意神志變化l記錄每小時尿量l監(jiān)測CVPl定 期 復(fù) 查 血 紅 細(xì) 胞 計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞壓積與血尿素氮l失血性休克l多臟器功能不全或衰竭l感染急救措施護(hù)理與監(jiān)護(hù)并發(fā)癥處理病因過敏性休克的急救程過敏性休克的急救程序序診斷評估ABC評估生命體征保持呼吸道通暢開放靜脈通路吸氧針刺人中穴升壓藥物的應(yīng)用多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/hBP持續(xù)不升:多巴胺、阿拉明聯(lián)合使用 劑量:阿拉明 200mg+多巴