胰腸吻合方式

1、胰腺外科手術(shù)中胰腺斷端的吻合、胰腺外科手術(shù)中胰腺斷端的吻合、縫合技術(shù)縫合技術(shù)History1 8 8 9年 ， C o d i v i l l a首次為 1例胰頭癌病人施行了胰頭及十二指腸切除術(shù)1907年，Desjardins在人尸上首先嘗試胰腸吻合History（1 9 3 5） Wh i p p l e ：主胰管閉合，縫扎殘端 理由：吻合后胰酶會(huì)被腸液激活， 并且即使沒(méi)有胰液人也能生存， 而即使實(shí)行胰腸吻合， 胰管遲早會(huì)被堵塞。1881-1963, Columbia University in New York City胰漏：胰漏：50%HistoryHistory1 9 4 1 年， C

2、 h i l d開(kāi)始嘗試套入式胰腸吻合。1 9 4 3年， C a t t e l l首次施行端側(cè)胰管對(duì)粘膜吻合1946年，Waugh等人首次采用了胰胃吻合作為處理胰腺斷端的吻合方式 1 9 4 6年 ， Wh i p p l e進(jìn)行首例 I期 P D術(shù)即 目前 Wh i p p l e 手術(shù)原形 :應(yīng)用了胰腺殘端空腸吻合,并在胰管內(nèi)部放置短的橡膠管， 另一端置入空腸 內(nèi)HistoryHistoryfirst performed by Billroth in 1884HistoryHistory遠(yuǎn)端胰腺殘端的閉合胰腺斷端的處理胰腺斷端的處理胰頭切除胰頭切除節(jié)段切除節(jié)段切除胰體尾切除胰體尾切除處

3、理方式：處理方式：吻合吻合 、閉合、閉合術(shù)后胰漏（術(shù)后胰漏（pancreatic pancreatic fistula stula ，PF)PF)胰腺手術(shù)最為重要和常見(jiàn)的并發(fā)癥： 胰十二指腸切除術(shù)（PD）：2%-20% 遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（DP）： 5%-40%術(shù)后胰漏（術(shù)后胰漏（pancreatic pancreatic fistula stula ，PF)PF)定義 目前臨床使用的定義：術(shù)后3d胰腸吻合口后引流量50ml/d; 引流液測(cè)淀粉酶超過(guò)血清值3倍。 國(guó)際研究組定義：Output via an operatively placed drain of any measurable vol

4、ume of drain fluid on or after postoperative day 3, with an amylase content greater than 3 times the upper normal serum value.Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13. 術(shù)后胰瘺（術(shù)后胰瘺（pancreatic pancreatic fistula stula ，PF)PF)Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13. 影響胰漏發(fā)生的因素影響胰漏發(fā)生的因素與手術(shù)相關(guān)的三個(gè)重要因素： 吻合技術(shù)、 胰腺斷端的質(zhì)地 胰管直徑 目前，在Catt

5、ell、Child等人所確立的經(jīng)典術(shù)式基礎(chǔ)上衍生出了不下30余種吻合方式。 World J. Surg. 26, 99104, 2002. 將胰腺斷端（游離將胰腺斷端（游離2厘米左右）完全套入空腸腔，胰厘米左右）完全套入空腸腔，胰腺被膜與腸管漿肌層縫合腺被膜與腸管漿肌層縫合2層層 。套入式吻合法套入式吻合法 現(xiàn)代觀念套入式吻合法套入式吻合法 優(yōu)點(diǎn)：主胰管及胰腺殘端的胰液能全部進(jìn)入腸管；操作相對(duì)簡(jiǎn)單而容易推廣。缺點(diǎn)：容易因過(guò)于密集的縫合而導(dǎo)致胰腺斷端局部的缺血；端端套入可能出現(xiàn)系膜側(cè)空腸受壓榨缺血. 當(dāng)胰腺斷端體積過(guò)大而套入困難時(shí) ：端側(cè)套入套入式吻合法套入式吻合法 多數(shù)觀點(diǎn)：在胰腺質(zhì)地軟而脆、

6、胰管細(xì)的病人中，端端套入式吻合更為安全 Bartoli FG總結(jié)了2644例行胰腸吻合的病例，其中胰漏發(fā)生率在慢性胰腺炎為5，在胰腺癌為12%，壺腹癌為15%，膽管癌則為33。 吻合時(shí)，在線結(jié)收緊過(guò)程中產(chǎn)生的剪切力，吻合時(shí)，在線結(jié)收緊過(guò)程中產(chǎn)生的剪切力，使得縫線能輕易斷裂小胰管而造成胰漏。使得縫線能輕易斷裂小胰管而造成胰漏。 套入式吻合法的改良套入式吻合法的改良 Jan M等采用了一種新的褥式縫合的技術(shù)，以4-0PDS縫線U型褥式縫合穿透胰腺斷端全層，行端側(cè)套入吻合。 套入式吻合法的改良套入式吻合法的改良 以胰腸端側(cè)粘膜吻合術(shù)式作對(duì)照，RCT研究:兩者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括胰漏發(fā)生率， 沒(méi)有顯著

7、的差別。這種縫合方法可能有效的避免了縫線的剪切力對(duì)脆弱胰腺組織的破壞。有利于年輕外科醫(yī)師的培訓(xùn)World J. Surg. 29, 11111119 (2005)套入式吻合法的改良？套入式吻合法的改良？ a.將約1cm寬的聚丙烯補(bǔ)片纏繞在距離胰腺切緣1cm的胰腺斷端上b.以3-0 Prolene縫線連續(xù)縫合空腸、補(bǔ)片、胰腺斷端，行端端套入式吻合 浙江醫(yī)科大學(xué)王先法等胰腸端側(cè)粘膜吻合（胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa） 行端側(cè)胰管與空腸粘膜的吻合，再縫合胰腺斷端被膜和空腸漿肌層 胰腸端側(cè)粘膜吻合（胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa） 優(yōu)點(diǎn)

8、：優(yōu)點(diǎn)：由于粘膜對(duì)粘膜的吻合，吻合口愈合較快。由空腸漿膜而不是粘膜覆蓋胰腺斷端表面，起到保護(hù)創(chuàng)面的作用。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：胰腺斷端表面與空腸壁之間可能留下死腔，導(dǎo)致斷端引流胰液的潴留，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后吻合口裂開(kāi)對(duì)于胰管細(xì)小而壁薄的病例，胰管粘膜吻合操作困難。胰腸端側(cè)粘膜吻合（胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa） 較早的研究：更傾向于選擇胰腸端側(cè)粘膜吻合。動(dòng)物模型：胰腸端側(cè)粘膜吻合在長(zhǎng)期吻合口通暢等方面優(yōu)于套入式吻合。Bartoli總結(jié)了1991年以前的文獻(xiàn)：胰腸端側(cè)粘膜吻合的胰漏發(fā)生率為16，而端側(cè)套入式吻合的發(fā)生率為26。兩項(xiàng)兩項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，是否行研究發(fā)現(xiàn)，是否行“

9、胰管對(duì)粘胰管對(duì)粘膜膜”的吻合于患者的胰漏發(fā)生率、死亡的吻合于患者的胰漏發(fā)生率、死亡率、各種并發(fā)癥發(fā)生率等無(wú)關(guān)率、各種并發(fā)癥發(fā)生率等無(wú)關(guān).目前，對(duì)于胰腺纖維化、胰管擴(kuò)張較明目前，對(duì)于胰腺纖維化、胰管擴(kuò)張較明顯的病例，更多的作者建議采用這一吻顯的病例，更多的作者建議采用這一吻合方式。合方式。胰腸端側(cè)粘膜吻合（胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa） Surgery 134:766771(2003) World J Surg 2005,29:11111119。 技術(shù)關(guān)鍵：技術(shù)關(guān)鍵：避免過(guò)密集的縫合影響胰腺斷端的避免過(guò)密集的縫合影響胰腺斷端的血供；血供；盡量將胰腺斷端表面于空腸

10、壁緊密盡量將胰腺斷端表面于空腸壁緊密的貼緊而不留死腔的貼緊而不留死腔并盡可能的覆蓋斷端表面。并盡可能的覆蓋斷端表面。 胰腸端側(cè)粘膜吻合（胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa） 胰腸端側(cè)粘膜吻合（胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa） 日本學(xué)者的改良：減少了縫合操作對(duì)斷端血供可能的影響，并使斷面同空腸壁能夠緊貼，而且易于操作。其胰漏發(fā)生率為1.2%（2/162）。J Hepatobiliary Pancreat Surg (2001) 8:230237捆綁式吻合法捆綁式吻合法理論依據(jù)：理論依據(jù)： 有針眼就會(huì)有漏？！有針眼就會(huì)有漏？！ 理論上，吻

11、合口潛在的間隙過(guò)大（包括針理論上，吻合口潛在的間隙過(guò)大（包括針距間隙和線周間隙）是一個(gè)導(dǎo)致胰漏的重距間隙和線周間隙）是一個(gè)導(dǎo)致胰漏的重要因素，可發(fā)生在兩針之間的胰漏和針眼要因素，可發(fā)生在兩針之間的胰漏和針眼滲漏。滲漏。 捆綁式吻合法捆綁式吻合法將空腸斷端翻起3cm并破壞其粘膜；套入胰腺斷端，行空腸粘膜和胰腺被膜的單層縫合； 翻轉(zhuǎn)空腸后，在距離空腸切緣1cm處，以20 Vicryl縫線環(huán)繞結(jié)扎吻合口 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 漿膜面沒(méi)有針眼，空腸漿肌鞘與胰腺表面緊貼漿膜面沒(méi)有針眼，空腸漿肌鞘與胰腺表面緊貼 , 再加上捆綁，有效的預(yù)防了腸內(nèi)積液滲出。再加上捆綁，有效的預(yù)防了腸內(nèi)積液滲出。其報(bào)道的胰漏發(fā)生率為其

12、報(bào)道的胰漏發(fā)生率為0。缺點(diǎn)缺點(diǎn)如遇胰腺殘端過(guò)大時(shí)，則套入困難。如遇胰腺殘端過(guò)大時(shí)，則套入困難。捆綁的松緊度不易把握，一旦捆綁處發(fā)生壞死將捆綁的松緊度不易把握，一旦捆綁處發(fā)生壞死將導(dǎo)致嚴(yán)重胰漏。導(dǎo)致嚴(yán)重胰漏。捆綁式吻合法捆綁式吻合法“套入套入”還是還是“胰管對(duì)粘膜胰管對(duì)粘膜”“端端吻合端端吻合”還是還是“端側(cè)吻合端側(cè)吻合”胰腺斷面的覆蓋和保護(hù)胰腺斷面的覆蓋和保護(hù)如何降低縫合打結(jié)產(chǎn)生的剪切力所致的破壞如何降低縫合打結(jié)產(chǎn)生的剪切力所致的破壞如何消除潛在的吻合口間隙如何消除潛在的吻合口間隙胰腸吻合存在著這樣幾個(gè)核心問(wèn)題其他吻合方式其他吻合方式 針對(duì)這些問(wèn)題的不同解決方案，衍生出各種吻合方式胰管空腸吻合

13、，胰殘端套入法：胰管空腸吻合，胰殘端套入法：在距離空腸切緣在距離空腸切緣2-3cm處行胰腺斷端后壁同空腸后處行胰腺斷端后壁同空腸后壁的漿肌層縫合；壁的漿肌層縫合；在空腸后壁戳孔行胰管粘膜吻合；在空腸后壁戳孔行胰管粘膜吻合；以空腸后壁切緣縫合胰腺斷端前壁，而覆蓋胰腺以空腸后壁切緣縫合胰腺斷端前壁，而覆蓋胰腺斷面；斷面；空腸前壁再同胰腺前壁再次吻合?？漳c前壁再同胰腺前壁再次吻合。胰漏發(fā)生率僅為胰漏發(fā)生率僅為 2.5。 北京協(xié)和醫(yī)院的吻合方法北京協(xié)和醫(yī)院的吻合方法胰胃吻合（胰胃吻合（PancreaticogastrostomyPancreaticogastrostomy）胰胃吻合（胰胃吻合（Panc

14、reaticogastrostomyPancreaticogastrostomy）胰胃吻合具有以下優(yōu)勢(shì)：胰胃吻合具有以下優(yōu)勢(shì)：良好的血供；良好的血供；操作簡(jiǎn)便；操作簡(jiǎn)便；為術(shù)后內(nèi)鏡處理并發(fā)癥提供了通道；為術(shù)后內(nèi)鏡處理并發(fā)癥提供了通道；胃內(nèi)環(huán)境不能使胰酶原激活，而避免了胰液對(duì)吻合胃內(nèi)環(huán)境不能使胰酶原激活，而避免了胰液對(duì)吻合口的腐蝕?？诘母g。部分文獻(xiàn)：胰漏發(fā)生率低于胰腸吻合部分文獻(xiàn)：胰漏發(fā)生率低于胰腸吻合Langenbecks Arch Surg. 2008 Apr 1 胰胃吻合（胰胃吻合（PancreaticogastrostomyPancreaticogastrostomy）日本作者總結(jié)了3

15、109例胰頭切除術(shù)后病例，發(fā)現(xiàn)兩者在胰漏發(fā)生率、出血、腹腔膿腫、術(shù)后死亡率等方面沒(méi)有顯著差別 J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004，11:2533胰管支撐引流胰管支撐引流作用作用保證胰液引流的通暢保證胰液引流的通暢有利于術(shù)中對(duì)胰管的定位和保護(hù)有利于術(shù)中對(duì)胰管的定位和保護(hù) 胰液引流的通暢是預(yù)防胰漏洞關(guān)鍵因素 胰管支撐引流胰管支撐引流內(nèi)引流：內(nèi)引流：可以避免胰液的大量丟失可以避免胰液的大量丟失外引流：外引流：有利于術(shù)后的觀察。有利于術(shù)后的觀察。 Roder等前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究：術(shù)中行胰管支撐引流可以使得胰漏發(fā)生率明顯下降，并縮短了病人的平均住院天數(shù)。Ann Surg 1999;229:4148.其他技術(shù)及材料的應(yīng)用其他技術(shù)及材料的應(yīng)用超聲刀超聲刀Yasuyuki等采用CUSA橫斷胰腺進(jìn)而設(shè)計(jì)了一種新的吻合方式。 World J. Surg. 26, 162165, 2002. 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：由于將小胰管骨骼化后逐一結(jié)扎，并使用纖維蛋白膠閉合，整個(gè)操作過(guò)程避免了對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)的縫合結(jié)扎，最大程度的降低了縫線對(duì)質(zhì)脆實(shí)質(zhì)的剪切。該組14例，均為正常質(zhì)地胰腺，主胰管均小于3mm，術(shù)后出現(xiàn)1例胰漏。這一術(shù)式體現(xiàn)了新的手術(shù)器械和材料對(duì)吻合方式的影響。 其他技術(shù)及材料的應(yīng)用其他技術(shù)及材料的應(yīng)用超聲刀超聲刀其他技術(shù)及材料的應(yīng)用其他技術(shù)及材料的應(yīng)用纖維蛋白