車禍致全身多處外傷伴疼痛大病歷

1、XXX醫(yī)院入院記錄姓名：XX 科別：XXXX住院號(hào)：XX姓名：XX性別：男年齡：XX歲婚姻：XX民族：漢職業(yè)：農(nóng)民出生地：XXXXX常住地址：XXXXX工作單位：無入院時(shí)間：2009年6月11日17: 30時(shí)病史采集時(shí)間：2009年6月11日17: 30時(shí)病史陳述者記錄時(shí)間：,:患者本人2009年6月11日19: 30時(shí)過敏史：未發(fā)現(xiàn)主訴:車禍致全身多處外傷伴疼痛2小時(shí)現(xiàn)病史： 患者緣于 2小時(shí)前發(fā)生車禍，致全身多處疼痛，局部皮膚青紫，皮膚 無破潰，感有胸悶、胸痛，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、夕卜旋畸形，右甑關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。即時(shí)無昏迷及頭痛，無惡心、嘔吐，無心悸、呼吸困難，無腹脹、腹痛, 無四肢抽搐，

2、由120送入我院急診科，門診行胸部 CT骨盆片示：“1右側(cè)6, 7 肋骨骨折并氣胸；2右髓關(guān)節(jié)脫位”。門診擬：“1.肋骨骨折并氣胸；2.右髓關(guān)節(jié) 脫位”收住我科?；颊咦酝鈧詠砭窨?、未進(jìn)食、大小便未解。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史，否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病 等疾病史。無外傷手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)藥物、食物及花粉過敏史。預(yù)防接種 史不詳。個(gè)人史：生于原籍、無外地長期居住史。?；钜?guī)律、無疫水接觸史,未到過其 他地方病和傳染病流行地區(qū)。無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無煙、 酒及藥物嗜好，無冶游史。否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史?；橛芳易迨罚悍裾J(rèn)家族遺傳性病史。體 格 檢 查T : 37.2

3、 C P : 72 次/ 分 R : 18 次/ 分 Bp : 105/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平車入院，查體XXX醫(yī)院入院記錄姓名：XX 科別：XXXXXX合作，對(duì)答切題，全身皮膚及粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，未見肝掌及蜘蛛痣，全 身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱、五官、頸部及胸部檢查見外科情況。腹平坦， 未見胃腸形及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊， 肝脾肋下未觸及腫大，肝腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界正常，無移動(dòng)性濁音，腸鳴 音存在，肛門、外生殖器檢查未及異常。脊柱生理性彎曲，雙下肢無浮腫，四 肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，巴氏征、克氏征、

4、布氏征病理征未弓曲。外 科 情 況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，平車入院，查體合作，對(duì)答切題，頭顱大小 正常，無畸形，右顆頂部稍腫脹、壓痛，未觸及顱骨骨折征，右眼眶上方局部 稍青紫、腫脹、壓痛,雙瞳孔等大等圓,直徑約 3mm對(duì)光反射存在,雙下頜 稍壓痛，口唇無紫絹，頸軟，無抵抗，頸前部見多處皮膚擦傷痕，傷處觸痛，頸 靜脈無怒張，頸動(dòng)脈未見異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲 狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，多處皮膚擦傷痕，胸廓擠壓征陽性，雙 肺呼吸運(yùn)動(dòng)稍急促，語顫正常，右側(cè)叩診呈鼓音，聽診明顯減弱，心前區(qū)無隆 起，心尖搏動(dòng)位置正常，心界無擴(kuò)大，心率 72次/分，律齊，無雜音。腰部見

5、 多處皮膚擦傷痕，明顯壓痛，拾物實(shí)驗(yàn)陽性。雙上肢見多處皮膚擦傷痕，傷處 觸痛，未觸及骨折征，樓動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形， 較左側(cè)約縮短2cm右髓部輕度腫脹、無張力性水泡及瘀血斑。腹股溝中點(diǎn)觸XXX 醫(yī)院入 院 十己 錄姓名：XX 科別：XX床號(hào)：XX住院號(hào)：XX壓痛明顯，未觸及明顯骨察感，大粗隆及足跟部叩擊痛陽性，患肢末梢血運(yùn)、感覺正常。右髓關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。右膝、踝關(guān)節(jié)及足趾活動(dòng)均正常。四肢肌力：右W級(jí)，左V級(jí)，肌張力無增減。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，腦膜 刺激征陰性。輔 助 檢 查胸部CT （門診）示：右側(cè)6, 7肋骨骨折并氣胸。骨盆片（門診）示：右髓關(guān)節(jié)脫臼。右側(cè)脛腓骨正側(cè)位片示：脛腓骨中斷粉粹性骨折。腰椎CT示：L3-5突