靜脈血栓護(hù)理查房

1、匯報病歷靜脈血栓形成的 病因和病理 臨床表現(xiàn) 治療 護(hù)理措施胸腔積液相關(guān)知識胸腔閉式引流的護(hù)理病歷介紹4747床，王連信，男，床，王連信，男，8383歲，患者因歲，患者因“”“”于是于是20142014年年1010月月1616日日9 9點(diǎn)點(diǎn)3030分入院，診斷為矽肺壹期，慢阻肺，肺分入院，診斷為矽肺壹期，慢阻肺，肺心病，心功能心病，心功能3 3級，高血壓級，高血壓3 3級，級，2 2型糖尿病，左下肢靜脈血栓。查體：型糖尿病，左下肢靜脈血栓。查體：T 36.2 P90T 36.2 P90次分次分 R 24 R 24次次分分 BP 128 BP 128 76mmHg 76mmHg ，老年男性，神志

2、清，精神差，喘憋貌，左小腿輕度水腫，右踝部輕度浮腫。，老年男性，神志清，精神差，喘憋貌，左小腿輕度水腫，右踝部輕度浮腫。入院后給予一級護(hù)理，糖尿病飲食，吸氧，心電、血氧飽和度監(jiān)測，止咳、化痰、平喘，降糖，抗凝，改入院后給予一級護(hù)理，糖尿病飲食，吸氧，心電、血氧飽和度監(jiān)測，止咳、化痰、平喘，降糖，抗凝，改善循環(huán)，活血化瘀治療。雙側(cè)胸腔閉式引流。善循環(huán)，活血化瘀治療。雙側(cè)胸腔閉式引流。定義靜脈血栓形成是指在靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常的凝結(jié)，好發(fā)于下肢深靜脈，如果不及時治療，將后遺下肢深靜脈血栓形成是指在靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常的凝結(jié)，好發(fā)于下肢深靜脈，如果不及時治療，將后遺下肢深靜脈功能不全。靜脈功能不全。

3、深靜脈血栓的相關(guān)知識深靜脈血栓的相關(guān)知識血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥的病癥 在小腿稱脛靜脈在小腿稱脛靜脈進(jìn)腘窩稱腘靜脈進(jìn)腘窩稱腘靜脈到大腿稱股靜脈到大腿稱股靜脈病因長期臥床長期臥床妊娠和長期服用避孕劑妊娠和長期服用避孕劑凝血因子異常凝血因子異常外科手術(shù)后外科手術(shù)后某些惡性腫瘤某些惡性腫瘤解剖因素解剖因素DVTDVT形成機(jī)制形成機(jī)制血流緩慢血流緩慢血液的高凝狀態(tài)血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血管壁損傷臨床表現(xiàn)淺靜脈血栓形成無全身癥狀僅于淺靜脈血栓部位有疼痛、紅腫和壓痛。急性炎癥反復(fù)發(fā)作后病變靜脈可閉塞或成條索狀，ui壓痛。深靜脈血栓形成最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的

4、突然腫脹?；枷轮铎o脈血栓形成的患者，局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。中心型（髂股靜脈血栓形成）左側(cè)多見中心型（髂股靜脈血栓形成）左側(cè)多見表現(xiàn)：表現(xiàn)：1.1.臀部以下腫脹臀部以下腫脹2.2.下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張3.3.皮膚溫度升高皮膚溫度升高 深靜脈走向壓痛血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整深靜脈走向壓痛血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。生命。 混合型混合型 即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成即全下肢

5、深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成 可以由周圍可以由周圍型擴(kuò)展而來型擴(kuò)展而來表現(xiàn)表現(xiàn) 開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升直至全開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕臨床表現(xiàn)多數(shù)癥狀較輕臨床表現(xiàn) 小腿疼痛和輕度腫脹活動受限癥狀與血栓小腿疼痛

6、和輕度腫脹活動受限癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛（形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛（HomanHoman陽性）及腓腸肌壓痛（陽性）及腓腸肌壓痛（NeuhofNeuhof陽性）陽性） 下肢下肢DVTDVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVTDVT的三大主要的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVTDVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需

7、緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。方能挽救患肢。DVT的常見部位 下肢多見下肢多見 通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈，股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈，股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。輔助檢查輔助檢查血漿血漿D D二聚體測定二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為彩色多普勒超聲探查（可作為ICUICU患者患者DVTDVT的常規(guī)檢查方法）的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是靜脈造影：是DVTDVT診斷的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查放射性核素血管掃描檢查 螺旋

8、螺旋CTCT靜脈造影靜脈造影四四 治療：治療：下肢下肢DVTDVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，介入治療日益受到臨床醫(yī)師重視，主要包括靜脈球囊擴(kuò)張成型常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，介入治療日益受到臨床醫(yī)師重視，主要包括靜脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。藥物治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。病變靜脈內(nèi)直接用藥可以使藥物術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。藥物治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。病變靜脈內(nèi)直接用藥可以使藥物直接作用于血栓。局部藥物濃度高，能充分發(fā)揮藥效。直接作用于血栓。局部藥物濃度高，能充分發(fā)揮藥效。護(hù)理：（一）一般護(hù)理護(hù)理：（一）一般護(hù)理 1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者

9、保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫1015分鐘。 4、說服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5攝氏度。 5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。（二）平

10、臥位療法護(hù)理（二）平臥位療法護(hù)理 急性期患者應(yīng)絕對臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。 （三）用藥護(hù)理 1 1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。2 2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去

11、活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3 3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。經(jīng)血栓表面，效果更好。（四）肺栓塞的觀察（四）肺栓塞的觀察 血栓機(jī)化的過程一般需血栓機(jī)化的過程一般需2 2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1212周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的形成后的1212周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大

12、，禁止按摩患肢，以防血周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。栓脫落造成肺動脈栓塞。肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。，積極配合搶救。（六）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用（六）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)

13、用急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包

14、扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。度，平臥休息時解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。 預(yù)防預(yù)防1 1 臥床期間定時進(jìn)行下肢肢體的主動活動或被動活動，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人臥床期間定時進(jìn)行下肢肢體的主動活動或被動活動，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人 的活動情況。定的活動情況。定時更換體位，時更換體位， 1 12h/2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵患者進(jìn)

15、行深呼吸及咳嗽需長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺需長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺 激性藥物更要謹(jǐn)慎。激性藥物更要謹(jǐn)慎。3 3 盡早下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。盡早下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。4 4 注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴， 若病人站立后若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時通知醫(yī)師下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深

16、靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時通知醫(yī)師5 5 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。6 6 各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高下肢或?qū)π⊥冗M(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動收縮或盡早下床活各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高下肢或?qū)π⊥冗M(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動收縮或盡早下床活動，以利靜脈血回流；應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎等。長期臥床的病人應(yīng)鼓勵病人作足背屈活動，必要時對小動，以利靜

17、脈血回流；應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎等。長期臥床的病人應(yīng)鼓勵病人作足背屈活動，必要時對小腿進(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動收縮，防止靜脈血栓形成。腿進(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動收縮，防止靜脈血栓形成。7 7 勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。8 8 高危病人應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。高危病人應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。 9 9 戒煙戒煙 由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應(yīng)告知病人及時戒煙。由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應(yīng)告知病人及時戒煙。護(hù)理問題護(hù)理問題有肺栓塞的危險有肺栓塞的危險-與栓子脫落引起肺動靜脈栓塞有關(guān)與栓子脫落引起肺動靜脈栓塞有關(guān)有出血的

18、危險有出血的危險-與使用溶護(hù)理栓治療有關(guān)與使用溶護(hù)理栓治療有關(guān)疼痛疼痛-下肢深靜脈血栓形成所致水腫有關(guān)下肢深靜脈血栓形成所致水腫有關(guān)焦慮焦慮-與患肢腫脹消退緩慢有關(guān)與患肢腫脹消退緩慢有關(guān)知識缺乏知識缺乏缺乏本病的預(yù)防及治療知識缺乏本病的預(yù)防及治療知識舒適的改變舒適的改變與患肢疼痛有關(guān)與患肢疼痛有關(guān)一、有肺栓塞的危險一、有肺栓塞的危險護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防栓子脫落造成肺栓塞護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防栓子脫落造成肺栓塞絕對臥床休息，嚴(yán)禁按摩患側(cè)肢體，在患肢抽血及靜脈輸液絕對臥床休息，嚴(yán)禁按摩患側(cè)肢體，在患肢抽血及靜脈輸液告知患者床上適當(dāng)活動，經(jīng)?；顒幽_趾防止下肢靜脈血栓再形成，并禁煙酒告知患者床上適當(dāng)活動，經(jīng)?；顒幽_

19、趾防止下肢靜脈血栓再形成，并禁煙酒嚴(yán)密觀察病情，若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯血等應(yīng)引起高度重視，并及時報告醫(yī)生。嚴(yán)密觀察病情，若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯血等應(yīng)引起高度重視，并及時報告醫(yī)生。護(hù)理評價：患者未發(fā)生肺動脈栓塞護(hù)理評價：患者未發(fā)生肺動脈栓塞二、有出血的危險二、有出血的危險護(hù)理目標(biāo)：嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防出血。護(hù)理目標(biāo)：嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防出血。溶栓治療前檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能，以確定停藥時間。溶栓治療前檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能，以確定停藥時間。溶栓治療中密切觀察患者有無出血傾向溶栓治療中密切觀察患者有無出血傾向（如穿刺點(diǎn)、皮膚牙

20、齦等部位。增加對穿刺點(diǎn)的按壓時間，使用軟毛牙刷和溫水刷牙，觀察大小便的顏色（如穿刺點(diǎn)、皮膚牙齦等部位。增加對穿刺點(diǎn)的按壓時間，使用軟毛牙刷和溫水刷牙，觀察大小便的顏色，如有黑便血尿時應(yīng)及時報告醫(yī)生），如有黑便血尿時應(yīng)及時報告醫(yī)生）二、有出血的危險二、有出血的危險準(zhǔn)確、及時、嚴(yán)格的執(zhí)行醫(yī)囑，使用抗溶栓治療，每次皮下注射低分子肝素鈣時使用小針頭、按壓時間為準(zhǔn)確、及時、嚴(yán)格的執(zhí)行醫(yī)囑，使用抗溶栓治療，每次皮下注射低分子肝素鈣時使用小針頭、按壓時間為1010分鐘，以免引起皮下紫斑。分鐘，以免引起皮下紫斑。使用留置針，以減少反復(fù)穿刺引起的痛苦和留置針的穿刺點(diǎn)。使用留置針，以減少反復(fù)穿刺引起的痛苦和留置針

21、的穿刺點(diǎn)?；颊甙Y狀減輕后可適當(dāng)活動，但下床活動時應(yīng)避免碰傷或摔傷，應(yīng)有人在旁看護(hù)及幫助?；颊甙Y狀減輕后可適當(dāng)活動，但下床活動時應(yīng)避免碰傷或摔傷，應(yīng)有人在旁看護(hù)及幫助。護(hù)理評價：護(hù)理評價：2/12/1停用低分子肝素鈣。停用低分子肝素鈣。5/15/1凝血酶原時間凝血酶原時間12.10.12.10.未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。三、疼痛三、疼痛護(hù)理目標(biāo)：緩解疼痛護(hù)理目標(biāo)：緩解疼痛床尾抬高床尾抬高20-3020-30度，但不要過度伸展下或在膝下墊軟枕或其它物體至膝關(guān)節(jié)屈曲度，但不要過度伸展下或在膝下墊軟枕或其它物體至膝關(guān)節(jié)屈曲遵醫(yī)囑使用止痛劑遵醫(yī)囑使用止痛劑絕對臥床休息絕對臥床休息2 2周，栓塞靜脈

22、周圍的側(cè)枝循環(huán)重建后，遵醫(yī)囑予中藥燙療、外敷、活血化瘀、行氣止痛等對癥周，栓塞靜脈周圍的側(cè)枝循環(huán)重建后，遵醫(yī)囑予中藥燙療、外敷、活血化瘀、行氣止痛等對癥治療治療護(hù)理評價：疼痛日漸緩解護(hù)理評價：疼痛日漸緩解四四. .焦慮焦慮 護(hù)理目標(biāo)：消除焦慮使其積極配合治療護(hù)理目標(biāo)：消除焦慮使其積極配合治療 護(hù)理措施護(hù)理措施: :主動關(guān)心患者心理變化，講解相關(guān)治療方法，主動關(guān)心患者心理變化，講解相關(guān)治療方法，如溶栓藥物的安全性和相關(guān)的注意事項(xiàng)，使患者理解、積極如溶栓藥物的安全性和相關(guān)的注意事項(xiàng)，使患者理解、積極配合，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。配合，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 每日測量小腿周徑并告知其測量結(jié)果，讓其感受

23、每天的每日測量小腿周徑并告知其測量結(jié)果，讓其感受每天的新進(jìn)展。新進(jìn)展。 護(hù)理評價：患者焦慮減輕，并能積極很好的配合治療。護(hù)理評價：患者焦慮減輕，并能積極很好的配合治療。六六. .知識缺乏：與不了解本病相關(guān)中醫(yī)飲食、患肢功能知識有關(guān)。知識缺乏：與不了解本病相關(guān)中醫(yī)飲食、患肢功能知識有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能了解，并能很好的執(zhí)行。護(hù)理目標(biāo)：患者能了解，并能很好的執(zhí)行。護(hù)理措施：飲食宜活血化瘀、低脂、粗纖維、清淡易消化護(hù)理措施：飲食宜活血化瘀、低脂、粗纖維、清淡易消化之品，如田七瘦肉湯、魚片湯，多吃新鮮蔬菜、水果。多飲之品，如田七瘦肉湯、魚片湯，多吃新鮮蔬菜、水果。多飲水，保持大便通暢，避免因便秘造成腹

24、壓增高影響靜脈回，水，保持大便通暢，避免因便秘造成腹壓增高影響靜脈回，加重病情。功能鍛煉：急性期絕對臥床期間禁止劇烈運(yùn)動，加重病情。功能鍛煉：急性期絕對臥床期間禁止劇烈運(yùn)動，抬高患肢，但可行足部、腳趾活動。急性期過后可下床活動抬高患肢，但可行足部、腳趾活動。急性期過后可下床活動但仍避免劇烈運(yùn)動。但仍避免劇烈運(yùn)動。護(hù)理評價：患者及家屬均表示能理解并接受。護(hù)理評價：患者及家屬均表示能理解并接受。胸腔積液胸腔積液任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常說胸腔積液，實(shí)際上是胸膜腔積液任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常說胸腔積液，實(shí)際上是胸膜腔積液。正常

25、人胸膜腔內(nèi)有。正常人胸膜腔內(nèi)有3ml3ml15ml15ml液體，在呼吸運(yùn)動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即液體，在呼吸運(yùn)動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每使是正常人，每2424小時亦有小時亦有500ml500ml1000ml1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過

26、快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。按照胸腔積液的特點(diǎn)分類，可以將態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。按照胸腔積液的特點(diǎn)分類，可以將胸腔積液分為漏出液、滲出液（漿液性或血性）、膿胸、血胸、乳糜胸。胸腔積液分為漏出液、滲出液（漿液性或血性）、膿胸、血胸、乳糜胸。漏出液漏出液外觀：清澈透明，不凝固外觀：清澈透明，不凝固比重：比重：1.0181.018蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：30g30g細(xì)胞數(shù)：細(xì)胞數(shù)：500500106/L106/L胸腔積液胸腔積液/ /血清蛋白血清蛋白0.50.5胸腔積液胸腔積液/ /血清血清LDHLDH0.60.6LDHLDH200U/L200U/L或小于血清正常

27、值高限的或小于血清正常值高限的2/32/3滲出液滲出液透明、混濁或血性，可自行凝固透明、混濁或血性，可自行凝固1.0181.01830g30g500500106/L106/L0.50.50.60.6LDHLDH200U/L200U/L或大于血清正常值高限或大于血清正常值高限的的2/32/3胸腔閉式引流的護(hù)理胸腔閉式引流的護(hù)理1 1， 保持胸閉引流的密閉性：保持胸閉引流的密閉性： 由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男赜捎谛厍粌?nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少閉引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm60 c

28、m，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導(dǎo)致引流管破裂、漏氣管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導(dǎo)致引

29、流管破裂、漏氣 。2 2， 保持胸閉引流的通暢性：保持胸閉引流的通暢性：（1 1） 觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為正常平靜呼吸時水柱波動為3 3250px250px，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12400px12400px。胸腔內(nèi)殘腔大的。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達(dá)患者，水柱波動較大，有的高達(dá)500px500px，甚至水封瓶內(nèi)的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變，甚至水封瓶內(nèi)的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負(fù)壓逐漸變小，水柱波動僅為小，負(fù)壓逐漸變小，水柱波動僅為2 24cm4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當(dāng)水柱波動突然消失，腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當(dāng)水柱波動突然消失，則考慮