肩峰下撞擊綜合征再次修改

1、一、什么是肩峰下撞擊綜合征二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖三、肩峰下撞擊綜合征的病理機制及影像 學診斷 四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查 五、功能評定六、康復(fù)方案七、康復(fù)治療方法 肩峰下撞擊綜合征是1972年由Neer首先提出來的，是指肩部前屈、外展時,肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活動障礙，是對單獨的或混合多樣因素引起的肩前方或前外上方疼痛的總稱。 一、一、肩峰下撞擊綜合征肩峰下撞擊綜合征( subacromial impingement syndrome , SAIS)SAIS的疾病包括： 肩峰下滑囊炎 岡上肌腱炎 岡上肌鈣化性肌腱炎 肱二頭肌長頭腱

2、鞘炎 肩袖退變撕裂等多種病理變化 Nikolaus等提出：當滿足以下5項標準中的3項，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征。肩峰前外緣壓痛；上肢外展時痛弧征陽性；與被動活動相比，肩關(guān)節(jié)主動活 動 時 疼 痛 明 顯 ；Neer撞擊試驗陽性；肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。肩峰下撞擊綜合征分期：肩峰下撞擊綜合征分期：Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊綜合征分為期：期為肩袖水腫出血期：肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一，還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運動或嚴重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。期慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期：肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維

3、化囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄增加了撞擊發(fā)生的機會和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。期肌腱斷裂期：主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復(fù)損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。 二、二、 肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖 肩峰下結(jié)構(gòu)又稱“第二肩關(guān)節(jié)”具有近似典型滑膜關(guān)節(jié)構(gòu)造，由以下部分構(gòu)成。（1）喙突肩喙韌帶肩峰所組成的彎窿狀結(jié)構(gòu)。類似關(guān)節(jié)的臼蓋部分,起關(guān)節(jié)孟的作用。（2）肱骨大結(jié)節(jié)類似杵臼關(guān)節(jié)的髁突部分。肩關(guān)節(jié)前舉、后伸運動時，大結(jié)節(jié)在肩峰下的穹狀結(jié)構(gòu)下呈弧形的軌跡運動。（3）肩峰下滑液囊位于

4、肩峰下，其下壁位于岡上肌表面，該滑囊能緩沖大結(jié)節(jié)對肩峰的壓力，減少岡上肌腱在肩峰下的磨擦，起類似關(guān)節(jié)液囊的作用。（4）岡上肌腱和肱二頭肌長頭在肩峰與大結(jié)節(jié)之間通過，肱二頭肌長頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，在肩喙韌帶下移動。三三、肩峰下撞擊綜合征的病理機制及影像肩峰下撞擊綜合征的病理機制及影像 學診斷學診斷 1.多因素2.生物力學因素（1）肩峰結(jié)構(gòu)的改變（2）肩袖肩胛周圍肌肉無力失衡（3）肩后側(cè)靈活性下降，軟組織過伸（4）肩胛骨運動控制失常（5）錯誤的身體姿勢（一）（一）肩峰下撞擊綜合征的病理機制肩峰下撞擊綜合征的病理機制關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)將增生的前肩峰關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)將增生的前肩峰骨刺磨除骨刺磨除手術(shù)前后

5、手術(shù)前后手術(shù)前后關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)（二）（二）肩峰下撞擊綜合征的影像學檢查肩峰下撞擊綜合征的影像學檢查 （1）X平片及關(guān)節(jié)造影（2）CT （3）MRI （4）超聲診斷岡上肌出口位岡上肌出口位X片片 Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達到最大上舉，肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90140 時明顯為陽性 提示撞擊綜合征 ，該試驗的機理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查 Hawkins征：檢查時患者上臂前屈90，肘屈90，然后逐漸內(nèi)旋，終點

6、是患者感到疼痛或者檢查者發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩胛骨旋轉(zhuǎn)，檢查過程中患者感到疼痛為陽性 提示撞擊綜合征，該試驗的機理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。疼 痛 弧 ： 肩 在 外 展60120范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動活動時疼痛明顯減輕甚至完全不痛。Empty Can Test岡上肌試驗：上肢內(nèi)收30，前屈90，內(nèi)旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱為陽性， 提示肩袖（岡上肌肉）撕裂，撞擊墜臂試驗：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運動弧上緩慢地反方向運動，如果上肢突然無力墜落或感到劇痛則為陽性，無力及墜落提示肩袖撕裂Speed試驗：肘關(guān)節(jié)完全伸直，上肢前屈90，手心

7、向上，檢查者施加向下的力量，患者上舉時感到疼痛為陽性 提示肱二頭肌長頭肌腱病變 Yergason測試：屈肘90，前臂旋前，患者抗阻旋后同時外旋肩關(guān)節(jié)，如結(jié)節(jié)間溝處疼痛， 則Yergasons test（+）。提示肱二頭肌長頭肌腱病變交叉內(nèi)收試驗：患肢前屈90，檢查者將患肢向?qū)?cè)內(nèi)收，如果導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛則為陽性，提示肩鎖關(guān)節(jié)病變，活動范圍受限提示后關(guān)節(jié)囊緊張岡下肌試驗：屈肘90，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對抗由檢查者施加的內(nèi)旋力量，感到無力或疼痛則為陽性 Lift-off test抬手試驗：手放在身后，向后推，無力及不穩(wěn)定提示肩胛下肌斷裂五、五、功能評定功能評定(一)疼痛的評定(二)關(guān)節(jié)活動度的

8、評定 (三)日常生活活動能力的評定(四)徒手肌力評定(五)其他評定量表 1、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American Shoulder and Elbow Surgeons Form ,ASES)2、ConstantMurley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng) 系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的評分系統(tǒng) 3、肩關(guān)節(jié)簡明測試(simple shoulder test，SST) 4、紐約特種外科醫(yī)院肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)（Hospital for Special Surgery Shoulder Rating Score Sheet） 首次用于關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的功能評價。其中疼痛30分，功能受限28分，壓痛5分，撞擊征32分，活動度

9、5分。該系統(tǒng)給疼痛和撞擊62%的權(quán)重，顯示了對撞擊損傷的特別關(guān)注。ConstantMurleyConstantMurley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)疼痛（最高分15分） 無疼痛15分；輕度痛10分；中度痛 5分；嚴重痛0分；ADL（最高分20分） .日常生活活動的水平： 全日工作4分；正常的娛樂和體育活動3分；不影響睡眠2分； .手的位置： 上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過頭頂部10分； .ROM： .前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動分別按下列標準評分（每種活動最高分10分，4項最高40分）： 前屈030度0分 3160度2分6190度4分91120度6分12

10、1150度8分151180度10分ConstantMurleyConstantMurley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng) 外展030度0分3160度2分6190度4分91120度6分121150度8分151180度10分 .外旋：（最高分10分） 手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2 分； .內(nèi)旋：（最高分10分） 手背可達大腿外側(cè)0分；手背可達臀部2分；手背可達腰骶部4分；手背可達腰部（L3水平）6分；手背可達T12椎體水平8 分；手背可達肩胛下角水平（T7水平）10分；.肌力：MMT 0

11、級0分；級5分；級10分；級15分；級20分；級25分。 六六、康復(fù)方案、康復(fù)方案 1.康復(fù)治療應(yīng)分階段進行； 2.針對活動范圍受限的康復(fù)方案；3.針對不正常的力學特征的康復(fù)方案；4.改善活動范圍的康復(fù)方案；(一)物理治療 1.放射式體外沖擊波療法 2.超生藥物透入治療 3.中頻脈沖電療法 4.磁振熱 5.光療法(二)關(guān)節(jié)松動術(shù)(mobilization)七、七、康復(fù)治療方法康復(fù)治療方法 (三) 本體感覺神經(jīng)肌肉促進法（PNF） (四) 軟組織牽伸技術(shù):（五）肌力訓(xùn)練技術(shù)（六）康復(fù)體療（七）針灸治療（九）封閉療法(二二)關(guān)節(jié)松動術(shù)關(guān)節(jié)松動術(shù)(mobilization) 由治療師徒手進行肩關(guān)節(jié)各

12、個方向的運動，運動達到患者感到疼痛或有終末感為止。治療過程中應(yīng)達到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動范圍、增加本體反饋，還應(yīng)當注意禁忌癥,治療中不應(yīng)采用粗暴方法。盂肱關(guān)節(jié)后滑動盂肱關(guān)節(jié)后滑動盂肱關(guān)節(jié)向下滑動盂肱關(guān)節(jié)向下滑動后前滑動鎖骨后前滑動鎖骨鎖骨肩峰向下滑動鎖骨肩峰向下滑動(三三) 本體感覺神經(jīng)肌肉促進法（本體感覺神經(jīng)肌肉促進法（PNF） 以組合運動為模式，并以螺旋對角線活動為特征。作用：加強肌力，誘發(fā)易化較弱肌群反復(fù)收縮，提高對運動的控制。 針對本病，重點對患者練習患側(cè)上肢的： 保持放松：等長收縮技術(shù)用于因肌肉緊張而導(dǎo)致活動范圍受限，特別是因疼痛導(dǎo)致的活動受限或疼痛伴活動受限患者；因本病患者多伴有因

13、疼痛導(dǎo)致的活動受限，故此法作為重點練習。收縮放松，用于關(guān)節(jié)單向活動受限患者。節(jié)律性穩(wěn)定：用于增加協(xié)調(diào)肌力的等長收縮聯(lián)系。(四四)軟組織牽伸技術(shù)軟組織牽伸技術(shù): 主要用于軟組織攣縮、粘連，并作用于關(guān)節(jié)，通過力學的原理來增大關(guān)節(jié)間隙，達到治療目的。在針對本病的治療中應(yīng)著重于斜方肌上部纖維、斜方肌中部纖維、三角肌肌肉的牽伸，增強盂肱關(guān)節(jié)或肩胛胸骨關(guān)節(jié)的活動度。治療中注意禁忌癥，炎癥急性期不可采取此法。牽拉訓(xùn)練牽拉訓(xùn)練30 秒秒, 一天一天 3 組組 1. 平臥位胸椎后伸枕巾牽拉平臥位胸椎后伸枕巾牽拉2. 胸肌牽拉訓(xùn)練胸肌牽拉訓(xùn)練3. 肩關(guān)節(jié)后肩關(guān)節(jié)后 牽拉訓(xùn)練牽拉訓(xùn)練 4. 肩外旋肩外旋 拐棍拐棍

14、牽拉訓(xùn)練牽拉訓(xùn)練5. 肩內(nèi)旋肩內(nèi)旋 毛巾牽拉訓(xùn)練毛巾牽拉訓(xùn)練6. 肩前屈牽引訓(xùn)練肩前屈牽引訓(xùn)練（五）肌力訓(xùn)練技術(shù)（五）肌力訓(xùn)練技術(shù) 運動控制/力量訓(xùn)練 2 3 組 10 次,從黃色，到紅色，到綠色，藍色 逐次提高阻力第一階段第一階段 (3-12w)1. 對抗肩內(nèi)對抗肩內(nèi)外外旋旋 (休息休息/中立位中立位)2. 對抗肩后伸訓(xùn)練對抗肩后伸訓(xùn)練3. 對抗肩胛后伸訓(xùn)練對抗肩胛后伸訓(xùn)練4. 對抗肩胛前伸訓(xùn)練對抗肩胛前伸訓(xùn)練5. 主動前屈肩關(guān)節(jié)并保持斜方肌上部肌肉主動前屈肩關(guān)節(jié)并保持斜方肌上部肌肉放松放松6. 收下頜部收下頜部 同時后伸肩胛同時后伸肩胛 （姿勢訓(xùn)（姿勢訓(xùn)練）練）第二階段第二階段 1. 肩外展肩外展 肩胛平面肩胛平面 (0-90)2. 肩前屈肩前屈 (0-90)3. 外展位外展位 肩外旋訓(xùn)練肩外旋訓(xùn)練 (45-90)4.外展位外展位 肩內(nèi)旋訓(xùn)練肩內(nèi)旋訓(xùn)練 (45-90)5. 四足體位四足體位 俯臥撐俯臥撐 + “駱駝背駱駝背”訓(xùn)練訓(xùn)練6. 俯臥位俯臥位 肩水平面外展肩水平面外展 +肩胛后伸肩胛后伸 呈呈 “T”形形7.俯臥位俯臥位 肩前屈肩前屈 +肩胛后伸肩胛后伸 呈呈 “T”形俯形俯臥位臥位第三階段第三階段(繼續(xù)第二階段的練習，并增加以繼續(xù)第二階