結(jié)構(gòu)性心臟病現(xiàn)狀與未來(lái)

1、結(jié)構(gòu)性心臟病結(jié)構(gòu)性心臟病n結(jié)構(gòu)性心臟病：結(jié)構(gòu)性心臟?。悍褐赶忍煨曰颢@得性的以心臟泛指先天性或獲得性的以心臟和大血管結(jié)構(gòu)異常為主要表現(xiàn)的心臟疾病，如和大血管結(jié)構(gòu)異常為主要表現(xiàn)的心臟疾病，如傳統(tǒng)定義的傳統(tǒng)定義的先天性心臟病、心臟瓣膜病先天性心臟病、心臟瓣膜病和心肌和心肌病等病等n20062006年年TCTTCT會(huì)議首次單獨(dú)舉辦了結(jié)構(gòu)性心臟病會(huì)議首次單獨(dú)舉辦了結(jié)構(gòu)性心臟病會(huì)場(chǎng)會(huì)場(chǎng)n20072007年我國(guó)成立了專(zhuān)門(mén)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組年我國(guó)成立了專(zhuān)門(mén)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組n20102010年我國(guó)年我國(guó)成立了成立了中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病結(jié)構(gòu)性心臟病專(zhuān)委會(huì)。專(zhuān)委會(huì)。我國(guó)結(jié)構(gòu)性心臟病現(xiàn)狀我國(guó)結(jié)構(gòu)性心臟病

2、現(xiàn)狀n先天性心臟?。何覈?guó)發(fā)病率約先天性心臟病：我國(guó)發(fā)病率約0.7%0.7%，每年出，每年出生新生兒患各種先心病生新生兒患各種先心病1212萬(wàn)萬(wàn)-15-15萬(wàn)例，至萬(wàn)例，至20082008年我國(guó)兒童及成人成人先心病約年我國(guó)兒童及成人成人先心病約200200余余萬(wàn)例萬(wàn)例n瓣膜性心臟?。何覈?guó)仍有約瓣膜性心臟病：我國(guó)仍有約200200多萬(wàn)瓣膜病多萬(wàn)瓣膜病患者，風(fēng)濕性瓣膜病為主，患者，風(fēng)濕性瓣膜病為主，非風(fēng)濕性心瓣膜非風(fēng)濕性心瓣膜病患病人數(shù)逐漸增加病患病人數(shù)逐漸增加結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療簡(jiǎn)史結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療簡(jiǎn)史19591959年經(jīng)導(dǎo)管房間年經(jīng)導(dǎo)管房間隔穿刺術(shù)隔穿刺術(shù)19821982年肺動(dòng)脈瓣狹年肺動(dòng)脈

3、瓣狹窄球囊擴(kuò)張窄球囊擴(kuò)張19841984年二尖瓣狹窄年二尖瓣狹窄InoueInoue球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張20002000年經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)年經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換脈瓣置換20022002年經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)年經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換脈瓣置換20042004年經(jīng)導(dǎo)管二尖年經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣返流介入治療瓣返流介入治療19671967年年P(guān)ortsmannPortsmann導(dǎo)管堵閉術(shù)治療導(dǎo)管堵閉術(shù)治療PDAPDA19761976年經(jīng)導(dǎo)管閉合年經(jīng)導(dǎo)管閉合器關(guān)閉器關(guān)閉ASDASD19881988年年RashkindRashkind雙雙面?zhèn)惴舛旅鎮(zhèn)惴舛耉SDVSD19971997年年AmplatzerAmplatzer房間隔封堵器房間隔封

4、堵器20012001年年AmplatzerAmplatzer室間隔封堵器室間隔封堵器20022002年先心病鑲嵌年先心病鑲嵌手術(shù)概念提出手術(shù)概念提出傳統(tǒng)的瓣膜病介入治療傳統(tǒng)的瓣膜病介入治療經(jīng)皮二尖瓣球囊分離術(shù) 經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成型術(shù)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊成型術(shù)不同種類(lèi)的瓣膜病介入治療技術(shù)均在我國(guó)具有廣泛的臨床應(yīng)用MULTI-TRACKMULTI-TRACKSystemSystemMetallic ValvulotomeMetallic ValvulotomeInoueInoue單囊法單囊法(IB)(IB)聚乙烯單球囊法聚乙烯單球囊法雙囊法雙囊法(DB)(DB)經(jīng)皮二尖瓣球囊分離術(shù)經(jīng)皮二尖瓣球囊分離術(shù)

5、PMBVPMBV的成功率的成功率 總體上PMBV的成功率為80-95% 其成功率差異較大，其成功率和并發(fā)癥發(fā)生率很大程度上依賴(lài)于操作者的技巧和經(jīng)驗(yàn)。作者單位發(fā)表時(shí)間總例數(shù)操作成功率石振剛石振剛河南平頂山市第二人民醫(yī)院河南平頂山市第二人民醫(yī)院1997199751251296.9%96.9%江洪江洪湖北醫(yī)科大附一院湖北醫(yī)科大附一院1998199829329399.0%99.0%黃連軍黃連軍阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院1998199890090099.8%99.8%曾智曾智四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院199919991063106398.2%98.2%江時(shí)森江時(shí)森南京軍區(qū)南京總醫(yī)院南京軍區(qū)南

6、京總醫(yī)院2004200449249298.2%98.2%何國(guó)祥何國(guó)祥第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院2006200684684699.6%99.6%肺動(dòng)脈瓣球囊成型術(shù)肺動(dòng)脈瓣球囊成型術(shù) 經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣狹窄球經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)是最早開(kāi)展囊成形術(shù)是最早開(kāi)展的心臟介入之一的心臟介入之一 單純的先天性肺動(dòng)脈單純的先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)的瓣狹窄球囊成形術(shù)的近期及遠(yuǎn)期效果是瓣近期及遠(yuǎn)期效果是瓣膜成形術(shù)中最好的，膜成形術(shù)中最好的，已經(jīng)替代了外科手術(shù)已經(jīng)替代了外科手術(shù)主動(dòng)脈瓣球囊成型術(shù)主動(dòng)脈瓣球囊成型術(shù)n先天性主動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)的效果與外科手術(shù)相仿，先天性主動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)的效果與

7、外科手術(shù)相仿，是處理兒童和青少年先天性主動(dòng)脈瓣重度狹窄的標(biāo)準(zhǔn)方是處理兒童和青少年先天性主動(dòng)脈瓣重度狹窄的標(biāo)準(zhǔn)方案案n成人獲得性主動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)療效很少能維持超成人獲得性主動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)療效很少能維持超過(guò)過(guò)1 1年，球囊成形術(shù)并不能給患者帶來(lái)生存率的改善年，球囊成形術(shù)并不能給患者帶來(lái)生存率的改善瓣膜病介入治療的熱點(diǎn)瓣膜病介入治療的熱點(diǎn) 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)置換術(shù)重度主動(dòng)脈瓣狹窄重度主動(dòng)脈瓣狹窄重度肺動(dòng)脈瓣反流重度肺動(dòng)脈瓣反流經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣支架經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣支架植入植入二尖瓣反流二尖瓣反流經(jīng)皮二尖瓣關(guān)閉不經(jīng)皮二尖瓣關(guān)閉不全介入全介入經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAV

8、ITAVI） 2002年由Alain Cribier成功施行第一例嚴(yán)重AS的經(jīng)導(dǎo)管植入主動(dòng)脈瓣。兩種常見(jiàn)的經(jīng)導(dǎo)管置換的人工瓣兩種常見(jiàn)的經(jīng)導(dǎo)管置換的人工瓣膜膜球囊擴(kuò)張式：球囊擴(kuò)張式：Edwards Sapien ValveEdwards Sapien Valve 自展式自展式:Core Valve:Core Valve 不同國(guó)家報(bào)道使用不同國(guó)家報(bào)道使用CoreValveCoreValve型型TAVITAVI術(shù)術(shù) 1 1年年生存率在生存率在70-80%70-80%之間之間CoreValve CoreValve 效果：效果：European National European National 注注

9、冊(cè)研究?jī)?cè)研究TAVITAVI同外科手術(shù)比較同外科手術(shù)比較SOURCE研究中：對(duì)于EuroSCORE高分組，TAVI術(shù)的1年生存率高于外科換瓣術(shù)。Martyn Thomas. The Global Experience With Percutaneous. J Am Coll Cardiol :Intv 2010;3:1103-9國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)TAVITAVI術(shù)開(kāi)展情況術(shù)開(kāi)展情況單位單位病例數(shù)病例數(shù)手術(shù)結(jié)果手術(shù)結(jié)果北京某醫(yī)院北京某醫(yī)院4 4死亡死亡1 1例例解放軍某醫(yī)院解放軍某醫(yī)院3 31 1例成植物人例成植物人上海上海2 2家醫(yī)院家醫(yī)院6 6無(wú)死亡無(wú)死亡四川某醫(yī)院四川某醫(yī)院1212死亡死亡1 1例例

10、合計(jì)合計(jì)2525目前國(guó)內(nèi)尚處于起步階段，手術(shù)例數(shù)及效果與國(guó)目前國(guó)內(nèi)尚處于起步階段，手術(shù)例數(shù)及效果與國(guó)外尚有較大差距外尚有較大差距. .經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入nPPVIPPVI由由Philipp BonhoefferPhilipp Bonhoeffer于于20002000年首次報(bào)年首次報(bào)道道n全世界經(jīng)皮植入的肺動(dòng)脈瓣已經(jīng)超過(guò)全世界經(jīng)皮植入的肺動(dòng)脈瓣已經(jīng)超過(guò)500500例，例，基本上使用的是基本上使用的是BonhoefferBonhoeffer瓣瓣n絕大部分病例是法洛四聯(lián)癥術(shù)后的病人，且絕大部分病例是法洛四聯(lián)癥術(shù)后的病人，且95%95%為右室與肺動(dòng)脈之間使用了人工管道為右室與肺動(dòng)脈之間使

11、用了人工管道 BonhoefferBonhoeffer瓣使用牛頸靜脈瓣縫制在鉑銥瓣使用牛頸靜脈瓣縫制在鉑銥合金支架上，使用球囊擴(kuò)張植入，需合金支架上，使用球囊擴(kuò)張植入，需22F22F輸輸送鞘。送鞘。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入經(jīng)皮二尖瓣反流介入治療經(jīng)皮二尖瓣反流介入治療n近年來(lái)逐漸探索而發(fā)展近年來(lái)逐漸探索而發(fā)展n多種方法和器材，治療原理上均可找到外科多種方法和器材，治療原理上均可找到外科瓣膜修復(fù)各種術(shù)式的原型瓣膜修復(fù)各種術(shù)式的原型n利用器材縮小二尖瓣環(huán)利用器材縮小二尖瓣環(huán)n植入器材改變心室或心房大小。植入器材改變心室或心房大小。n經(jīng)導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管“夾合夾合”或縫合瓣尖，形成或縫合瓣尖，形成“二

12、孔二孔化化”二尖瓣而減少反流二尖瓣而減少反流Edwards， The MONARC System 經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮經(jīng)皮二尖瓣尖夾合瓣膜二孔化經(jīng)皮二尖瓣尖夾合瓣膜二孔化與外科手術(shù)比較：與外科手術(shù)比較：EVEREST II EVEREST II 研究研究1 1年后隨訪(fǎng)結(jié)果年后隨訪(fǎng)結(jié)果介入組外科組MRMR有效緩解率有效緩解率55%73%死亡率死亡率6%6%接受換瓣手術(shù)率接受換瓣手術(shù)率20%2%3 3級(jí)以上級(jí)以上MRMR的比例的比例21%20%3030天主要不良事件發(fā)生率天主要不良事件發(fā)生率15%48%結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)緩解結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)緩解MRMR的有

13、效率劣于傳統(tǒng)外的有效率劣于傳統(tǒng)外科手術(shù)，但介入的安全性更高?？剖中g(shù)，但介入的安全性更高。Ted Feldman,et al. Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation, NEJ M, 2011; 364:1395-1406先心病介入治療先心病介入治療PDA、ASD、VSD封堵肺動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈縮窄擴(kuò)張及支架植入國(guó)內(nèi)已開(kāi)展的先心病介入治療國(guó)內(nèi)已開(kāi)展的先心病介入治療主動(dòng)脈竇瘤破裂封堵冠狀動(dòng)靜脈瘺封堵復(fù)雜先心內(nèi)外科鑲嵌治療房間隔缺損介入治療房間隔缺損介入治療n占所有先心病占所有先心病10%10%，占成人先心病，占成人先心病2

14、0%-30%20%-30%n19971997年年AmplatzerAmplatzer房間隔封堵器問(wèn)世，于房間隔封堵器問(wèn)世，于20012001年通過(guò)美年通過(guò)美FDAFDA許可許可n最常見(jiàn)的先心病，占所有先心病最常見(jiàn)的先心病，占所有先心病20%-30%20%-30%，占，占成人先心病成人先心病10% 10% n20012001年年AmplatzerAmplatzer室間隔封堵器問(wèn)世室間隔封堵器問(wèn)世n但直到今天但直到今天AmplatzerAmplatzer類(lèi)室間隔封堵器仍類(lèi)室間隔封堵器仍未獲未獲美國(guó)美國(guó)FDAFDA認(rèn)可認(rèn)可室間隔缺損介入治療室間隔缺損介入治療n約占先心病約占先心病10%-20%10%

15、-20%n目前主要采用彈簧圈和蘑菇傘介入治療目前主要采用彈簧圈和蘑菇傘介入治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療CoilCoil彈簧圈彈簧圈AmplatzerAmplatzer PDAPDA封堵器封堵器國(guó)產(chǎn)國(guó)產(chǎn)PDAPDA封堵器封堵器nASDASD、PDAPDA、VSDVSD這幾類(lèi)缺損封堵已經(jīng)十分成熟，這幾類(lèi)缺損封堵已經(jīng)十分成熟，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，器材的改進(jìn)，一些過(guò)去只能隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，器材的改進(jìn)，一些過(guò)去只能外科手術(shù)矯治的病例也成功的介入封堵。外科手術(shù)矯治的病例也成功的介入封堵。n - - 邊緣不足大房缺封堵邊緣不足大房缺封堵n - - 多個(gè)封堵器聯(lián)合使用多個(gè)封堵器聯(lián)合使用n - - 伴

16、重度肺動(dòng)脈高壓的伴重度肺動(dòng)脈高壓的PDAPDA封堵封堵n - - 急性心肌梗死致室間隔穿孔介入急性心肌梗死致室間隔穿孔介入卵圓孔未閉介入治療（卵圓孔未閉介入治療（PFOPFO）nPFOPFO發(fā)生率相當(dāng)高，普通人群中為發(fā)生率相當(dāng)高，普通人群中為2727，可間，可間斷出現(xiàn)右向左分流斷出現(xiàn)右向左分流n靜脈系統(tǒng)栓子可能通過(guò)靜脈系統(tǒng)栓子可能通過(guò)PFOPFO到動(dòng)脈系統(tǒng)引起反到動(dòng)脈系統(tǒng)引起反常栓塞，常栓塞，PFOPFO本身也可形成騎跨血栓本身也可形成騎跨血栓n通過(guò)關(guān)閉通過(guò)關(guān)閉PFOPFO或至少是在或至少是在PFOPFO處設(shè)置阻礙減少中處設(shè)置阻礙減少中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)復(fù)發(fā)n減少或消除長(zhǎng)期抗凝的并發(fā)癥及費(fèi)用減少或消除長(zhǎng)

17、期抗凝的并發(fā)癥及費(fèi)用可能可能PFOPFO相關(guān)的情況相關(guān)的情況n偏頭痛偏頭痛n潛水員減壓病潛水員減壓病n斜臥直立低氧血癥綜合征斜臥直立低氧血癥綜合征n睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征n經(jīng)濟(jì)倉(cāng)綜合征經(jīng)濟(jì)倉(cāng)綜合征n多部位梗死性癡呆多部位梗死性癡呆n膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后腦栓塞膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后腦栓塞PFOPFO介入封堵器材介入封堵器材CardioSEALAmplatzerCore HelexSt.Jude冠狀動(dòng)脈瘺介入治療（冠狀動(dòng)脈瘺介入治療（CAFCAF）n冠狀動(dòng)脈與心腔或其他血管之間異常交通冠狀動(dòng)脈與心腔或其他血管之間異常交通, ,血血液經(jīng)由冠狀動(dòng)脈分流到交通的心腔或血管液經(jīng)由冠狀動(dòng)脈分流到交通的心腔或

18、血管n外科手術(shù)外科手術(shù)n縫扎（無(wú)需體外循環(huán)）縫扎（無(wú)需體外循環(huán)）n切開(kāi)心腔或冠脈修補(bǔ)（體外循環(huán)）切開(kāi)心腔或冠脈修補(bǔ)（體外循環(huán)）n內(nèi)科導(dǎo)管介入內(nèi)科導(dǎo)管介入n各種封堵器堵閉各種封堵器堵閉CAFCAF介入封堵器選擇介入封堵器選擇n可控可控/ /非可控彈簧圈：適于堵閉較細(xì)的瘺非可控彈簧圈：適于堵閉較細(xì)的瘺n記憶合金封堵器：堵閉粗大瘺，常用記憶合金封堵器：堵閉粗大瘺，常用PDAPDA或或肌部室缺封堵器肌部室缺封堵器n其它：有帶膜支架堵閉瘺、可松脫球囊、其它：有帶膜支架堵閉瘺、可松脫球囊、RashkindRashkind和和CardioSEALCardioSEAL封堵器的報(bào)道，總體封堵器的報(bào)道，總體來(lái)說(shuō)應(yīng)

19、用不多。來(lái)說(shuō)應(yīng)用不多。先天性心臟病內(nèi)外科鑲嵌治療先天性心臟病內(nèi)外科鑲嵌治療n鑲嵌治療（鑲嵌治療（HybridHybrid）是內(nèi)外科協(xié)作對(duì)一些先天）是內(nèi)外科協(xié)作對(duì)一些先天性心臟病先后或同時(shí)進(jìn)行操作或手術(shù)。性心臟病先后或同時(shí)進(jìn)行操作或手術(shù)。n可減少外科手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，縮短體外循環(huán)可減少外科手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，縮短體外循環(huán)時(shí)間，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，改善治療效果，提時(shí)間，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，改善治療效果，提高總體成功率。高總體成功率。n“Hybrid”“Hybrid”最適宜情況最適宜情況n單獨(dú)的外科手術(shù)或內(nèi)科介入不能達(dá)到滿(mǎn)意的治單獨(dú)的外科手術(shù)或內(nèi)科介入不能達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果療效果n兩類(lèi)治療聯(lián)合可減少病人的

20、損害和創(chuàng)傷兩類(lèi)治療聯(lián)合可減少病人的損害和創(chuàng)傷n介入治療分為介入治療分為n外科術(shù)前外科術(shù)前n手術(shù)同時(shí)手術(shù)同時(shí)n外科術(shù)后外科術(shù)后先天性心臟病內(nèi)外科鑲嵌治療先天性心臟病內(nèi)外科鑲嵌治療HybridHybrid術(shù)前介入術(shù)前介入n球囊肺動(dòng)脈造口術(shù)球囊肺動(dòng)脈造口術(shù)n先心病介入治療的起點(diǎn)。增加血液混合，先心病介入治療的起點(diǎn)。增加血液混合，增加體循環(huán)血氧飽和度，使患兒存活至手增加體循環(huán)血氧飽和度，使患兒存活至手術(shù)年齡完成外科根治手術(shù)。術(shù)年齡完成外科根治手術(shù)。主肺動(dòng)脈側(cè)枝封堵主肺動(dòng)脈側(cè)枝封堵n可明顯減少外科矯治術(shù)的創(chuàng)傷；減少尋找、可明顯減少外科矯治術(shù)的創(chuàng)傷；減少尋找、辨認(rèn)血管的困難；減少手術(shù)操作時(shí)間；減辨認(rèn)血管的困難；減少手術(shù)操作時(shí)間；減少術(shù)中出血；減少術(shù)后心衰和灌注肺。少術(shù)中出血；減少術(shù)后心衰和灌注肺。HybridHybrid術(shù)中介入術(shù)中介入n經(jīng)心室肌部室缺封堵術(shù)經(jīng)心室肌部室缺封堵術(shù)n首先外科作胸部小切口，暴露右室。首先外科作胸部小切口，暴露右室。n無(wú)需體外循環(huán)，心臟不停跳，利用超聲指引，無(wú)需體外循環(huán)，心