介入治療中球囊作用及進展

1、介入治療中球囊作用介入治療中球囊作用及進展及進展球囊的常用分類l 根據(jù)球囊材料特點分順應(yīng)性、半順應(yīng)性及非順應(yīng)性球囊l 根據(jù)設(shè)計特點分普通、切割、雙導(dǎo)絲、藥物涂層球囊等 Over the wire OTW整體交換球囊 Rapid exchange (Rx)-Monorail-Single-Operator Exchange Catheter 單人操作的快速交換球囊 Perfusion 灌注球囊 Fixed wire 固定導(dǎo)絲的球囊 Cutting Balloon 切割球囊球囊在介入治療中的角色轉(zhuǎn)變單純球囊擴張單純球囊擴張球囊+支架植入直接支架術(shù)興起單純球囊時代單純球囊時代(70年代末年代末- 8

2、0年代中年代中) 主角：治療功能，主角：治療功能，為非外科手術(shù)治療為非外科手術(shù)治療冠狀動脈疾病提供冠狀動脈疾病提供可能可能裸支架時代裸支架時代(80年代末年代末- 90年代年代)單純球囊擴張球囊+支架植入直接支架術(shù) 配角：治療功能逐漸降配角：治療功能逐漸降低，為支架提供通道（低，為支架提供通道（預(yù)擴張），輔助治療為預(yù)擴張），輔助治療為主（后擴張）主（后擴張）藥物支架時代藥物支架時代(二十一世紀二十一世紀)角色：角色：還需要預(yù)擴張嗎？還需要預(yù)擴張嗎？后擴張更重要了？后擴張更重要了？球囊球囊角色角色臨床臨床對球?qū)η蚰业哪业囊笠?能通過并擴張簡單能通過并擴張簡單病變病變 能滿足簡單介入操能滿足簡

3、單介入操作技術(shù)作技術(shù) 能通過復(fù)雜病變能通過復(fù)雜病變 (預(yù)擴張預(yù)擴張) 減小外徑減小外徑/增加柔軟性及推增加柔軟性及推送力，以提高通過送力，以提高通過/再通過再通過能力能力 不同順應(yīng)性材料以優(yōu)化支不同順應(yīng)性材料以優(yōu)化支架擴張效果架擴張效果 (后擴張后擴張) 滿足新的臨床技術(shù)，滿足新的臨床技術(shù)，e.g. GC內(nèi)徑減小，對吻球囊術(shù)等內(nèi)徑減小，對吻球囊術(shù)等如何進一步提高球如何進一步提高球囊的通過性能？囊的通過性能？球囊對支架邊緣再球囊對支架邊緣再狹窄的影響？如何狹窄的影響？如何預(yù)防？預(yù)防？當(dāng)今介入治療中球囊的作用l 預(yù)擴張的重要性預(yù)擴張的重要性在復(fù)雜病變中，球囊預(yù)擴張在復(fù)雜病變中，球囊預(yù)擴張+支架植入

4、效果優(yōu)于直接支架術(shù)支架植入效果優(yōu)于直接支架術(shù)保證藥物支架療效保證藥物支架療效不是所有支架平臺都適合直接支架術(shù)不是所有支架平臺都適合直接支架術(shù)球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇預(yù)擴張預(yù)擴張經(jīng)典介入程序：經(jīng)典介入程序：支架釋放支架釋放后擴張（必要時）后擴張（必要時）預(yù)擴張的重要性l 試驗證實試驗證實, 在復(fù)雜病變中球囊預(yù)擴張在復(fù)雜病變中球囊預(yù)擴張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術(shù)支架植入效果優(yōu)于直接支架術(shù)1-2小血管小血管鈣化病變鈣化病變長病變長病變彌漫性病變彌漫性病變1. Caputo et al. Safety and Effectiveness of St

5、ent Implantation Without Predilation for Small Coronary Arteries. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:455-4582. Boulmier et al. Direct Coronary Stenting Without Balloon Predilation of Lesions Requiring Long Stents: Immediate and 6-Month results of a Multicenter Prospective Registry. Cathet Cardiovas

6、c Intervent 2003;59:51-58 預(yù)擴張的重要性l 保證藥物支架療效保證藥物支架療效Imagery presented by Professor Colombo在復(fù)雜病變?nèi)缬卦趶?fù)雜病變?nèi)缬厍?、鈣化病曲血管、鈣化病變等變等, ,藥物涂層在藥物涂層在支架被送入及擴支架被送入及擴張時張時, ,可能受到破可能受到破壞壞, ,影響藥物的釋影響藥物的釋放放q 保護藥物支架的藥物涂層保護藥物支架的藥物涂層q 修正斑塊修正斑塊, 使藥物均勻分布于血管壁使藥物均勻分布于血管壁預(yù)擴張的重要性l 不是所有支架平臺都適合直接支架術(shù)不是所有支架平臺都適合直接支架術(shù)支架外徑較大，不易通過病變；支架外

7、徑較大，不易通過病變；支架平臺柔軟性欠佳，不易輸送支架平臺柔軟性欠佳，不易輸送預(yù)擴張的重要性l 球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇, 尤其在彌漫性、高度狹尤其在彌漫性、高度狹窄等病變中窄等病變中當(dāng)今介入治療中球囊的作用經(jīng)典介入程序：經(jīng)典介入程序：預(yù)擴張預(yù)擴張支架釋放支架釋放后擴張（必要時）后擴張（必要時）l 后擴張標準后擴張標準QCA顯示支架內(nèi)有顯示支架內(nèi)有30%的殘余狹窄時的殘余狹窄時;IVUS顯示顯示MSD3, 或有計劃需要縮短雙抗治療時間，或可能需或有計劃需要縮短雙抗治療時間，或可能需要外科介入治療，或近期進行外科手術(shù)要外科介入治療，或近期進行外

8、科手術(shù)l有出血功能異?；蛘呖赡茉黾映鲅L(fēng)險的患者，例如血友病，既往出血史，胃潰瘍，嚴重有出血功能異?；蛘呖赡茉黾映鲅L(fēng)險的患者，例如血友病，既往出血史，胃潰瘍，嚴重腎功能衰竭腎功能衰竭潛在的適應(yīng)證潛在的適應(yīng)證l有血管內(nèi)皮功能障礙有血管內(nèi)皮功能障礙/血管痙攣性心絞痛的患者血管痙攣性心絞痛的患者l分支病變不宜植入支架的患者分支病變不宜植入支架的患者l既往有亞急性支架內(nèi)血栓史的患者既往有亞急性支架內(nèi)血栓史的患者l拒絕體內(nèi)植入異物的患者拒絕體內(nèi)植入異物的患者DCBDCB的臨床適應(yīng)證2009 in Circulation（119:2986-2994）; Martin Unverdorben et al.

9、PEPCAD II 藥物球囊和 DES對裸金屬支架內(nèi)再狹窄的治療效果比較DCBDCB治療ISRISR的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Kaplan-Meier曲線：無事件率2009 in Circulation（119:2986-2994）; Martin Unverdorben et al.DCBDCB治療ISRISR的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)PEPCAD II 藥物球囊和DES對裸金屬支架內(nèi)再狹窄的治療效果比較23結(jié)論此研究達到了非劣效研究設(shè)計結(jié)果此研究達到了非劣效研究設(shè)計結(jié)果, 證實了證實了PEB的安全性和的安全性和有效性有效性PEB可以避免又一次植入支架可以避免又一次植入支架, 是治療是治療DES-ISR的更優(yōu)選擇的

10、更優(yōu)選擇. DCBDCB治療ISRISR的指南建議262010 in Clinical Research in Cardiology（99:165-174）; Martin Unverdorben et al.PEPCAD I藥物球囊治療冠脈小血管病變藥物球囊治療冠脈小血管病變-一項探索性研究一項探索性研究DCBDCB治療小血管病變的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)DEB onlyDEB + BMSPN8232Follow-up3.0 0.1 yrs3.1 0.1 yrs0.202Death1 (1.2 %)00.719MI2 (2.4 %)2 (6.3 %)0.313TLR4 (4.9 %)11 (34.4 %

11、)0.001Stent Thrombosis02 (6.3 %)0.077MACE6 (7.3 %)11 (34.4 %)0.00127PEPCAD I藥物球囊治療冠脈小血管病變藥物球囊治療冠脈小血管病變-一項探索性研究一項探索性研究3年結(jié)果年結(jié)果DCBDCB治療小血管病變的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以接受的冠脈造影結(jié)果，沒有夾層或A,B類夾層 ，TIMI血流III級， 殘余狹窄=30%夾層類型C-F TIMI30%DCB球囊與血管參考直徑比率為0.8-1.0命名壓， =30秒病變準備預(yù)擴張傳統(tǒng)半順應(yīng)性球囊， 擴張壓力命名壓， 球囊/血管直徑比率 0.8-1.0，復(fù)雜病變可以使用：非順應(yīng)性高壓球囊，切割球

12、囊，積分球囊，旋磨其它血管成像技術(shù)（IVUS, OCT），功能測試（FFR）DES2013版德國專家共識冠狀動脈小血管病變治療流程The PEPCAD V 分叉病變研究Bifurcation StudyDCBDCB治療分叉病變的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)mm pre PCI vs. 9 month: p 0,001p = 0,038Late Loss 0,38 mmxLate Lossx 0,21 mm30DCBDCB治療分叉病變的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)The PEPCAD V 試驗 9個月結(jié)果MB和SB可以接受的冠脈造影結(jié)果，沒有夾層或A,B類夾層 ，TIMI血流III級， 殘余狹窄=30%夾層類型C-F TIMI

13、30%DCBMedina(0,0,1):SBMedina(X,X,0):MBMedina(X,X,1):1.SB,2.MB病變準備預(yù)擴張（MB 和/或 SB）傳統(tǒng)半順應(yīng)性球囊， 擴張壓力命名壓， 球囊/血管直徑比率 0.8-1.0，復(fù)雜病變可以使用：非順應(yīng)性高壓球囊，切割球囊，積分球囊，旋磨其它血管成像技術(shù)（IVUS, OCT），功能測試（FFR）BMS,DES,Spot-BMS + DCB,or BVS2013版德國專家共識冠狀動脈分叉病變治療流程DCB使用的操作要點l不要用手觸摸藥物球囊部位，不能用生理鹽水或其他液體浸泡l在使用藥物球囊之前，必須進行充分預(yù)擴張l推薦藥物球囊擴張60s, 至少擴張30s 以上l擴張藥物球囊時使用適中的壓力(通常為命名壓 8atm)，以避免夾層l避免支架與藥物球囊之間的地理缺失 ，確保藥物球囊覆蓋整個支架的長度并超出邊緣2mml使用藥物球囊治療ISR時，至少需要覆蓋預(yù)擴張、病變、和/或整個支架的面積l藥物球囊為一次性使用裝置，不能重復(fù)給藥l在藥物球囊治療ISR出現(xiàn)嚴重夾層后，盡量使用裸金屬支架32小結(jié) 作為第一個被用于介入治療器械作為第一個被用于介入治療器械,