保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)

1、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù) 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)郭克建提要 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)與胰十二指腸切除術(shù)(PD)相比,保留了幽門及十二指腸球部,病人術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)較接受PD術(shù)者明顯改善.近年P(guān)PPD較快地得以普及,其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,以PPPD治療胰頭癌的報告亦逐漸增多.經(jīng)觀察,兩種術(shù)式對壺腹部癌,膽管下段癌的療效無明顯差別,對胰頭癌采用何種術(shù)式尚存爭議.PPPD術(shù)后主要并發(fā)癥為胃排空延遲,但具有自限性,通常在一個月左右自然恢復(fù).關(guān)鍵詞 胰腺疾病; 胰十二指腸切除術(shù); 胰十二指腸切除術(shù),保留幽門中圖分類號R656 ; R735 文獻(xiàn)標(biāo)識碼B自1935年Whipple首先施行胰十

2、二指腸切除術(shù)(PD)以來,其重建方式幾經(jīng)變遷,手術(shù)技術(shù)日臻完善,手術(shù)安全性不斷提高,使PD已成為治療胰頭十二指腸區(qū)域腫瘤及某些良性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式.但PD手術(shù)創(chuàng)傷大,合并切除臟器多,術(shù)后不可避免地對病人的消化,吸收功能造成不同程度的影響.1978年Traverso,Longmire對慢性鈣化性胰腺炎合并胰頭部囊腫和浸潤胰頭的十二指腸水平部腫瘤的2例病人成功地施行了保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD).該術(shù)式與PD相比,保留了胃的幽門及十二指腸球部,病人術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)較接受PD術(shù)者明顯改善.其后的研究表明,作為PD主要適應(yīng)證的壺腹部癌,膽管下段癌其幽門旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低,在治療壺腹部及膽管下段癌

3、時,沒有必要為清掃胃周圍淋巴結(jié)而切除幽門及十二指腸球部.經(jīng)觀察,兩種術(shù)式對上述病變的遠(yuǎn)期療效無明顯差別.這一結(jié)論使得PPPD較快地得以普及,并使其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大.幽門下淋巴結(jié)作為胰頭癌的第一站淋巴結(jié),在行根治性切除時,理應(yīng)予以清掃.但據(jù)近年的統(tǒng)計(jì),胰頭癌的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率No 5僅為01. 5 % ,No 6為2. 8 %7. 5 % ,并非象預(yù)想的那樣高;胰頭癌無十二指腸浸潤及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行PD與PPPD兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存率并無顯著差異.盡管對胰頭癌采用何種術(shù)式觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一,但近年來以PPPD治療胰頭癌的報告逐漸增多,反映出多數(shù)學(xué)者在對胰頭癌手術(shù)治療時充分考慮到根治性與功能性

4、統(tǒng)一的趨勢.收稿日期2002 - 08 - 08作者簡介郭克建,男,49歲,中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院外科教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師.沈陽 1100011 手術(shù)適應(yīng)證胰頭部低度惡性的腫瘤,如囊腺癌,胰島細(xì)胞瘤等;壺腹部癌,膽管下段癌,十二指腸癌;胰頭癌,十二指腸無腫瘤浸潤,幽門旁No 5,6淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者;少數(shù)胰頭部良性病變,如胰頭部腫塊型胰腺炎等.2 手術(shù)步驟2. 1 一般性探查以上腹部正中切口或經(jīng)腹直肌切口開腹.首先,行一般性探查:檢查有無腹水,Douglas腔有無腫物,腹膜有無轉(zhuǎn)移結(jié) 節(jié),腹主動脈周圍有無腫大淋巴結(jié),肝臟有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié).胃周圍有腫大淋巴結(jié)時,術(shù)中應(yīng)取可疑的淋巴結(jié)送冰凍病理檢查

5、,如有轉(zhuǎn)移,則應(yīng)放棄PP2PD ,而施行標(biāo)準(zhǔn)的PD ;對于胰頭癌,腹主動脈旁有多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,應(yīng)放棄手術(shù)切除,僅行膽腸吻合或膽腸,胃腸吻合術(shù).如為胰頭癌,應(yīng)提起橫結(jié)腸,檢查結(jié)腸中靜脈根部周圍結(jié)腸系膜有無癌臍,如有癌臍,常提示腸系膜上靜脈或門靜脈已被腫瘤浸潤,應(yīng)做合并血管切除的準(zhǔn)備.如無合并血管切除的條件,則應(yīng)放棄切除;若有其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的跡象,如腹膜種植轉(zhuǎn)移等,均應(yīng)放棄手術(shù)切除的努力,而選擇姑息性術(shù)式.如脹大的膽囊妨礙操作,可首先行膽囊切開減壓,吸盡膽汁后,向膽囊腔內(nèi)插入導(dǎo)尿管,連接減壓袋.2. 2 游離胰頭分束結(jié)扎,切斷胃結(jié)腸韌帶右半,切斷肝結(jié)腸韌帶,右膈結(jié)腸韌帶及部分升結(jié)腸外側(cè)腹膜,將橫結(jié)

6、腸肝曲壓向下方,充分顯露十二指腸第一,二段及第三段右半.沿十二指腸外側(cè)切開后腹膜(Kocher切口),將胰腺從后腹壁游離,向左直至腹主動脈左緣.此時,將胰471Chinese Journal of Modern Operative Surgery ,Sept. 2002 ,Vol. 9 , No. 3腺向左翻起后,可清晰見到腔靜脈,腹主動脈及位于左腎靜脈上方的腸系膜上動脈(圖1).以左手拇指在前,其余四指在后捫診胰頭,十二指腸區(qū)域,判定病變利達(dá)胰頸上緣,然后,引過阻斷帶.如為胰頭癌,此時應(yīng)仔細(xì)觸摸腸系膜上靜脈右側(cè)壁是否受浸潤,鉤突右側(cè)是否已被腫瘤侵及.如上述探查均為陰性,可初步判定病變可被切除

7、.圖2 于根部結(jié)扎,切斷胃結(jié)腸靜脈干圖3 由門靜脈與胰腺后方,向腸系膜上靜脈方向分離571中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志2002年9月第6卷第3期2. 4 清掃幽門周圍淋巴結(jié),切斷十二指腸于胃大彎遠(yuǎn)端找到胃網(wǎng)膜右動脈,在向胃的第一分支遠(yuǎn)端將其結(jié)扎切斷,將血管的近端及周圍淋巴結(jié)(No 6)附于切除側(cè)(圖4).對于良性病變,不做肝十二指腸韌帶清掃,也不結(jié)扎胃右動脈,故不會傷及迷走神經(jīng)的幽門支;如為惡性病變,需在胃右動脈根部及向胃的第一分支處將其結(jié)扎,切斷,并將幽門上淋巴結(jié)(No5)附于切除側(cè),同時,將No 5,6可疑淋巴結(jié)送術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查.如為陰性,可在距幽門約3 cm處將十二指腸切斷(圖5);如幽門周圍

8、淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移,則應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)的PD.圖4 在向胃的第一分支遠(yuǎn)端結(jié)扎,切斷胃網(wǎng)膜右動脈圖5 距幽門3 cm切斷十二指腸2. 5 切除膽囊,切斷膽管分離Calot三角,結(jié)扎,切斷膽囊動脈,沿膽囊床將膽囊完整切除.如為惡性病變,于肝總管水平將膽管橫行切斷,并將近側(cè)端送冰凍病理檢查,以確保切緣陰性;良性病變,可于膽總管水平切斷膽管,遠(yuǎn)端結(jié)扎,近端鉗閉,以備吻合.將膽管遠(yuǎn)端向下牽引,清 掃門靜脈周圍及肝固有,肝總動脈周圍淋巴結(jié).對于壺腹部及膽管下段癌,淋巴結(jié)清掃可局限于肝動脈右側(cè);如為胰頭癌,則需將其骨骼化,將動脈周圍淋巴,神經(jīng)組織徹底切除.2. 6 切斷胰腺胰腺的切斷部位依病變性質(zhì)而異.對于胰頭癌,一般在

9、腸系膜上動脈左緣切斷胰腺,同時將遠(yuǎn)斷端送術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查,以保切緣無癌.其它病變可于門靜脈前方切斷胰頸.切斷胰腺前,將鈍頭血管鉗置入預(yù)先分離的胰頸與門靜脈間隙,以防切斷胰腺時損傷門靜脈.于擬定切斷線的遠(yuǎn)側(cè)胰腺上,下緣各縫扎一針,以阻斷胰腺橫行血管,頭側(cè)胰腺可引過一根7號絲線結(jié)扎,以減少切斷胰腺時斷面滲血.然后楔形切斷胰腺.胰管通常位于胰體中上1P3偏背側(cè),可將其剝離出0. 5 cm左右再切斷.若胰管緊貼于胰腺背側(cè),行胰腸吻合時易被縫針誤刺而發(fā)生胰瘺,可適當(dāng)將胰腺向尾側(cè)游離,在胰管略偏離胰背側(cè)的部位切斷胰腺.對胰斷面小的出血點(diǎn)均應(yīng)仔細(xì)縫扎止血.取一直徑與胰管管徑相當(dāng)?shù)墓枘z管向胰管內(nèi)插入35 c

10、m ,并用420可吸收縫線于胰管周圍縫合后環(huán)繞胰管一周結(jié)扎,將硅膠管固定.最后,將胰腺楔形斷面結(jié)節(jié)縫合,使胰腺前后緣合攏,覆蓋裸露的胰實(shí)質(zhì)斷面.2. 7 切斷空腸提起橫結(jié)腸,顯露十二指腸空腸曲.切開空腸曲外側(cè)腹膜,可與胰腺后方的剝離面相通.距Treitz韌帶約10 cm處切斷空腸,近端縫合閉鎖.以左手指捫清腸系膜上動脈的搏動,避開腸系膜上動脈,緊鄰空腸壁將系膜分束結(jié)扎,切斷.然后將空腸近端經(jīng)腸系膜上血管后方拉至右側(cè).至此,僅鉤突部與門靜脈及腸系膜上動脈相連.2. 8 切除鉤突仔細(xì)分離門靜脈右側(cè)壁,可見有數(shù)支自鉤突匯入門靜脈右,后側(cè)壁的靜脈分支,以位于胰頸后上緣的胰十二指腸后上靜脈最為粗大,需將

11、其逐一結(jié)扎后切斷.隨著鉤突小靜脈支的切斷,門靜脈被逐漸游離,將其拉向左側(cè),可清楚看到緊鄰左后側(cè)的腸系膜上動671Chinese Journal of Modern Operative Surgery ,Sept. 2002 ,Vol. 9 , No. 3脈.以左手將胰頭向外側(cè)牽拉,可捫及腸系膜上動脈僅借一層纖維組織(胰頭神經(jīng)叢)與鉤突相連.用彎止血鉗分離腸系膜上動脈右側(cè)壁,將鉤突完全切除.在處理鉤突的下半時,多可見自腸系膜下動脈發(fā)出的胰十二指腸下動脈,需將其確切結(jié)扎后切斷(圖6).完全切除鉤突,不僅提高了手術(shù)的根治性,也避免了因鉤突殘留而繼發(fā)的胰瘺,感染,出血等并發(fā)癥.至此,胰頭,十二指腸,空

12、腸上段及膽囊,膽管已被整塊切除.移除標(biāo)本,可清晰見到經(jīng)清掃后裸露的門靜脈,肝動脈,腸系膜上動脈及位于腹后壁的下腔靜脈與腹主動脈(圖7).2. 9 消化道重建消化道的重建方法較多,由胰腸吻合,膽腸吻 合與胃腸吻合幾個主要步驟構(gòu)成.以下介紹中國醫(yī)大一院通常采用Child法.2. 9. 1 胰腸吻合(胰腸端端嵌入吻合法)將空腸遠(yuǎn)斷端經(jīng)橫結(jié)腸系膜裂孔提至胰斷端旁.距空腸與胰腺斷端2 cm處行空腸后壁漿肌層與胰腺后壁結(jié)節(jié)縫合,約45針.再用4號線行空腸后壁全層與胰腺斷端后緣結(jié)節(jié)縫合,胰腺側(cè)縫線均應(yīng)自合攏的胰腺前后緣之間穿出.距胰腸吻合口約20 cm處腸壁戳孔將胰管支架管引出,并做2個荷包縫合埋入.然后做

13、胰腺斷端前緣與空腸前壁內(nèi)翻縫合,縫合要點(diǎn)與后壁吻合時相同.距全層縫合線2 cm處,將空腸漿肌層與胰腺前壁縫合2針,同時拉緊兩線,將胰腺套入腸腔內(nèi),結(jié)扎縫線.再行前壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合加固(圖8).胰腸吻合時,切忌將胰實(shí)質(zhì)斷面裸露于腸腔,以免腸液腐蝕發(fā)生胰腸吻合口出血.2. 9. 2 膽腸吻合距胰腸吻合約6 cm處空腸系膜緣對側(cè)縱行切開腸壁,長度與膽管直徑相當(dāng).為防止腸粘膜移動,堆積于膽腸吻合口而導(dǎo)致吻合口狹窄,可將多余的粘膜剪除,并以320線將粘膜與漿肌層縫合數(shù)針.然后用320可吸收線行膽管空腸后壁全層縫合.向膽管內(nèi)置入F16導(dǎo)尿管,用可吸收縫線將其縫合固定于膽腸吻合口后壁.距膽腸吻合口10 cm

14、處空腸壁戳孔,將膽管支架管引出,并以2個荷包縫線將其埋入.最后,行膽管空腸前壁全層內(nèi)翻縫合.圖6 沿腸系膜上動脈右側(cè)完整切除鉤突圖7 胰頭十二指腸切除完成圖圖8 胰腸嵌入吻合法771中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志2002年9月第6卷第3期2. 9. 3 十二指腸空腸吻合將距膽腸吻合口遠(yuǎn)端約3 0 cm處空腸提至十二指腸斷端旁,縱行切開空腸系膜緣對側(cè)空腸壁3. 0 cm ,用320可吸收縫線行十二指腸空腸端側(cè)吻合.在十二指腸空腸吻合完成前,將空腸營養(yǎng)管經(jīng)胃腔送至空腸上段,閉合系膜間隙.至此,完成消化道重建(圖9).其它消化道再建方式如圖示(圖10 ,11 ,12).用大量生理鹽水沖洗腹腔.于膽腸吻合口后,盆腔各置引流管一根,關(guān)腹.圖9 完成消化道重建圖10 十二指腸空腸吻合,胰腺空腸吻合及膽管空腸吻合圖11 胰腺空腸端側(cè)吻合,膽管空腸吻合及十二指腸空腸吻合圖12 胰胃吻合,十二指腸與空腸吻合及膽管空腸吻合3 術(shù)后處理要點(diǎn)禁食,胃腸減壓,一般持續(xù)57 d.胃排空延遲是PPPD術(shù)后最常見的并發(fā)癥,如胃腸減壓量持續(xù)不減,閉胃管出現(xiàn)腹脹,嘔吐,即可診斷.該并發(fā)癥具有自限性,通常在一個月左右自然恢復(fù).一般于術(shù)后3