醫(yī)療保障基金結算清單2020版

1、附件 2：醫(yī)療保障基金結算清單清單流水號定點醫(yī)療機構名稱定點醫(yī)療機構代碼醫(yī)保結算等級醫(yī)保編號病案號申報時間年月日一、基本信息姓名性別1.男 2.女出生日期年月日年齡歲國籍（年齡不足1 周歲）年齡天民族患者證件類別患者證件號碼職業(yè)現(xiàn)住址省（區(qū)、市）市縣工作單位名稱工作單位地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關系地址?。▍^(qū)、市）市縣電話醫(yī)保類型特殊人員類型參保地新生兒入院類型新生兒出生體重克新生兒入院體重克二、門診慢特病診療信息診斷科別診斷名稱診斷代碼手術及操作名稱就診日期手術及操作代碼三、住院診療信息住院醫(yī)療類型1.住院2.日間手術入院途徑1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機構轉入9.其他治療類別1.西醫(yī)2.中

2、醫(yī)（ 2.1中醫(yī)2.2 民族醫(yī)）3.中西醫(yī)入院時間年月日時入院科別轉科科別出院時間年月日時出院科別實際住院天門（急）診診斷（西醫(yī)診斷）疾病代碼門（急）診診斷（中醫(yī)診斷）疾病代碼出院西醫(yī)診斷疾病代碼入院病情出院中醫(yī)診斷主要診斷：主?。浩渌\斷：主證：疾病代碼入院病情診斷代碼計數(shù)手術及操作名稱手術及操麻醉術者醫(yī)師術者醫(yī)師麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術及操作代碼方式 *姓名代碼姓名代碼作日期主要：其他：手術及操作代碼計數(shù)呼吸機使用時間 _天 _小時 _分鐘顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘重癥監(jiān)護病房類型 *進重癥監(jiān)護室時間 *出重癥監(jiān)護室時間 *（CCU 、NICU 、EICU 、SIC

3、U 、PICU 、（ _年 _月 _日 _時_分）合計（小時） *RICU 、其他）（ _年 _月_日 _時 _分）輸血品種輸血量輸血計量單位特級護理天數(shù)* _一級護理天數(shù) * _二級護理天數(shù) * _三級護理天數(shù)離院方式1.醫(yī)囑離院2. 醫(yī)囑轉院，擬接收機構名稱擬接收機構代碼3.轉社區(qū)、轉衛(wèi)生院機構，擬接收機構名稱擬接收機構代碼4.非醫(yī)囑離院是否有出院31 天內(nèi)再住院計劃1.無2.有，目的主診醫(yī)師姓名*主診醫(yī)師代碼*四、醫(yī)療收費信息* _5.死亡9.其他業(yè)務流水號：票據(jù)代碼：結算期間：年月日年月日票據(jù)號碼：項目名稱金額甲類乙類自費其他床位費診察費檢查費化驗費治療費手術費護理費衛(wèi)生材料費西藥費中藥飲片費中成藥費一般診療費掛號費其他費金額合計基金支付類型金額醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付其他支付：基大病保險金醫(yī)療救助支公務員醫(yī)療補助付大額補充企業(yè)補充個人自付個人自費個人個人賬戶支支付付個人現(xiàn)金支付醫(yī)保支付方式1.按項目2.單病種3.按病種分值4.疾病診斷相關分組（DRG