鼠疫的早期識別與處理實用教案

1、人畜共患病人畜共患病(hun bn) 鼠疫是一種人畜共患病，其診斷就必須從人畜共患的特點入手 人畜共患傳染病，簡稱人畜共患?。翰≡w在人類和其他脊椎動物（哺乳動物、鳥類、爬行類、魚類、兩棲類、）之間自然傳播的疾病和感染，即人類與脊椎動物由同一種病原體引起的，在流行病學(li xn bn xu)上相互關聯(lián)的一類疾病，例如鼠疫、炭疽、乙腦、布魯菌病。 鼠疫原發(fā)于嚙齒動物并能引起人間鼠疫流行，傳染源主要是嚙齒動物。傳播途徑主要是跳蚤。肺鼠疫病人也可成為傳染源，造成人類鼠疫流行第1頁/共40頁第一頁，共40頁。病原學病原學 鼠疫耶爾森菌(Yersinia pestzs) 舊稱鼠疫桿菌 屬于小桿菌科(P

2、arvobateriaceae)耶氏菌屬(Yersinia)，最初(zuch)是由日本學者北里柴三郎和法國學者耶爾森在1894年香港鼠疫大流行時各自發(fā)現(xiàn)的。 第2頁/共40頁第二頁，共40頁。 鼠疫耶爾森菌為兩端(lin dun)鈍圓、兩極濃染、革蘭陰性球桿菌，大小約11.5m0.50.7m，無鞭毛、無芽孢、有莢膜，兼性需氧，在普通培養(yǎng)基上生長良好。莢膜是該菌能在細胞內(nèi)生存和繁殖的原因之一 對外界抵抗力較弱，特別是對熱和干燥敏感。日曬、煮考和常用化學的消毒劑均可將其殺滅。對寒冷的抵抗力很強，在-30時仍可以存活。在膿液或痰液中可存活1020天，在鼠蚤體內(nèi)可存活1個月，在尸體中可存活數(shù)周至數(shù)月。

3、 可存在于病人的各種組織、血液和體液中，糞便亦可帶菌第3頁/共40頁第三頁，共40頁。第4頁/共40頁第四頁，共40頁。第5頁/共40頁第五頁，共40頁。流行病學流行病學(li xn bn xu) 傳染源傳染源 鼠類和其他嚙齒動物，鼠類和其他嚙齒動物， 肺鼠疫肺鼠疫(shy)(shy)病人、帶菌者。病人、帶菌者。 傳播途徑傳播途徑 呼吸道飛沫傳播：又稱為人性流行。呼吸道飛沫傳播：又稱為人性流行。 經(jīng)鼠蚤傳播經(jīng)鼠蚤傳播 經(jīng)皮膚傳播經(jīng)皮膚傳播 其他其他 第6頁/共40頁第六頁，共40頁。蚤叮咬蚤叮咬(dn yo)叮咬(dn yo)前叮咬(dn yo)后第7頁/共40頁第七頁，共40頁。剝獺剝獺第8

4、頁/共40頁第八頁，共40頁。流行病學流行病學(li xn bn xu) 人群易感性人群易感性 人對鼠疫耶爾森菌普遍易感，人對鼠疫耶爾森菌普遍易感， 流行特征流行特征(tzhng)(tzhng) 流行地區(qū)分布流行地區(qū)分布 鼠疫自然疫源地鼠疫自然疫源地 季節(jié)性季節(jié)性 職業(yè)性職業(yè)性 第9頁/共40頁第九頁，共40頁。發(fā)病發(fā)病(f bng)機理機理 鼠疫菌為兼性細胞內(nèi)寄生的病原菌，感染時沿淋巴管隨淋巴流向所屬淋巴結中增殖，引起急性淋巴腺炎，并先在巨噬細胞內(nèi)增殖后才轉為細胞外增殖。 鼠疫菌從細胞內(nèi)增殖到細胞外的過程，需要許多毒力相關因子的參與。如pMT1質粒上的caf1編碼F1抗原，表達后定位于細胞表

5、面，形成(xngchng)鼠疫菌的纖維狀莢膜，這個抗吞噬多肽與III型分泌系統(tǒng)協(xié)同調理巨噬細胞的吞噬作用。第10頁/共40頁第十頁，共40頁。 鼠疫菌由淋巴腺侵入血液循環(huán)，引起鼠疫敗血癥和繼發(fā)性肺鼠疫。原發(fā)性肺鼠疫是經(jīng)呼吸道傳染而發(fā)病的。 鼠疫菌可引起全身中毒癥狀，累及淋巴系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和實質臟器，表現(xiàn)出特有的出血性炎癥和脂肪變性。 鼠疫菌產(chǎn)生兩種毒素，一為外毒素（毒性蛋白質），鼠毒素主要是抑制輔酶Q還原，主要作用(zuyng)于全身外周血管內(nèi)皮細胞，引起炎癥、壞死出血，導致血液濃縮和致死性休克等，另一為內(nèi)毒素（脂多糖），較其它革蘭陰性菌內(nèi)毒素毒性強，能引起發(fā)熱、DIC、中毒性休克。第11頁

6、/共40頁第十一頁，共40頁。 鼠疫基本病變是血管和淋巴管內(nèi)皮細胞損害及急性出血性、壞死性病變。 淋巴結腫常與周圍組織融合，形成大小腫塊，呈暗紅或灰黃色 脾、骨髓有廣泛出血； 皮膚(p f)粘膜有出血點，漿膜腔發(fā)生血性積液； 心、肝、腎可見出血性炎癥。 肺鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出以及散在細菌栓塞引起的壞死性結節(jié)。第12頁/共40頁第十二頁，共40頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期：潛伏期： 腺鼠疫腺鼠疫1 11212天，一般天，一般3 34 4天。天。 肺鼠疫和敗血型鼠疫數(shù)小時肺鼠疫和敗血型鼠疫數(shù)小時(xiosh)(xiosh)3 3天。天。全身中毒癥狀：全身中毒癥狀：

7、 各型早期全身中毒癥狀相似：急起的高熱、顏面及結膜各型早期全身中毒癥狀相似：急起的高熱、顏面及結膜充血、出血，酒醉樣面容，步態(tài)蹣跚，極度衰竭、出血傾充血、出血，酒醉樣面容，步態(tài)蹣跚，極度衰竭、出血傾向、意識模糊、頭痛及四肢劇痛、局部淋巴結腫大等。向、意識模糊、頭痛及四肢劇痛、局部淋巴結腫大等。第13頁/共40頁第十三頁，共40頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l肺鼠疫肺鼠疫l病死率高，流行病學方面的危害最大。病死率高，流行病學方面的危害最大。l包括原發(fā)性肺鼠疫和繼發(fā)性肺鼠疫包括原發(fā)性肺鼠疫和繼發(fā)性肺鼠疫l具有嚴重的鼠疫一般癥狀外，還有呼吸系統(tǒng)感染的特有癥具有嚴重的鼠疫一般癥狀外，還有呼吸系統(tǒng)感染的特有癥狀。

8、潛伏期短，發(fā)病急劇，發(fā)展迅猛，發(fā)病數(shù)小時后出現(xiàn)胸狀。潛伏期短，發(fā)病急劇，發(fā)展迅猛，發(fā)病數(shù)小時后出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速(xn s)(xn s)轉為大量鮮紅轉為大量鮮紅色血痰。呼吸困難與發(fā)紺迅速色血痰。呼吸困難與發(fā)紺迅速(xn s)(xn s)加重。肺部可以加重。肺部可以聞及濕性聞及濕性啰啰音，呼吸音減低，體征與癥狀常不相稱。未經(jīng)及音，呼吸音減低，體征與癥狀常不相稱。未經(jīng)及時搶救者多于時搶救者多于2 23 3天內(nèi)死于心力衰竭、休克。天內(nèi)死于心力衰竭、休克。第14頁/共40頁第十四頁，共40頁。病程(bngchng)第7天，X線胸片右肺呈“白肺”狀，左下肺可見

9、片狀影病程第19天，肺部陰影吸收(xshu)不明顯病程第23天，右上肺部陰影(ynyng)有所吸收，左下肺吸收明顯病程第30天，右上肺部陰影有所吸收，左下肺吸收明顯男，53歲，高熱，寒戰(zhàn)，體溫40，咳嗽、咳痰及胸痛，咳泡沫樣血痰，呼吸困難明顯，伴輕度頭痛第15頁/共40頁第十五頁，共40頁。病程(bngchng)第7天，左肺中下部和右肺中葉可見片狀影病程(bngchng)第13天，肺部陰影有所吸收病程第19天，肺部陰影(ynyng)有所吸收病程第30天，右肺炎性陰影基本吸收，左肺吸收明顯女，40歲。發(fā)病時出現(xiàn)高熱、咳嗽及咳痰，為淡黃色泡沫樣痰，痰中可見血絲，量不多，伴胸痛，呼吸困難，SpO2為

10、80%第16頁/共40頁第十六頁，共40頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l腺鼠疫腺鼠疫l最常見，多見與流行初期；最常見，多見與流行初期；l好發(fā)部位：腹股溝、淋巴結、頸部淋巴結，多為單側；好發(fā)部位：腹股溝、淋巴結、頸部淋巴結，多為單側；l淋巴結及其周圍組織顯著紅、腫、熱、痛，觸之堅硬、劇淋巴結及其周圍組織顯著紅、腫、熱、痛，觸之堅硬、劇痛，以病后痛，以病后2 23d3d最重；最重；l1w1w后很快化膿、破潰后很快化膿、破潰(p ku)(p ku)，可發(fā)展為敗血癥或肺鼠，可發(fā)展為敗血癥或肺鼠疫。疫。第17頁/共40頁第十七頁，共40頁。旱獺(hnt)剝皮時左手中指末端刀割傷第18頁/共40頁第十八頁，共40頁

11、?；颊?hunzh)左腋下淋巴結腫大腫大的淋巴結（66cm）第19頁/共40頁第十九頁，共40頁。腺鼠疫(shy)患者第20頁/共40頁第二十頁，共40頁。第21頁/共40頁第二十一頁，共40頁。l敗血型鼠疫（鼠疫敗血癥）敗血型鼠疫（鼠疫敗血癥）l最兇險。最兇險。l多繼發(fā)于肺鼠疫或腺鼠疫。多繼發(fā)于肺鼠疫或腺鼠疫。l原發(fā)鼠疫敗血癥（暴發(fā)型鼠疫）。原發(fā)鼠疫敗血癥（暴發(fā)型鼠疫）。l主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、譫妄或昏迷主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、譫妄或昏迷(hnm)(hnm)，感染性休克、，感染性休克、DICDIC及廣泛皮膚出血和壞死等。因發(fā)紺和皮膚出血壞死，死亡后及廣泛皮膚出血和壞死等。因發(fā)紺和皮膚出血壞死，

12、死亡后皮膚呈黑色，故有皮膚呈黑色，故有“黑死病黑死病”之稱。之稱。第22頁/共40頁第二十二頁，共40頁。l其他類型鼠疫（均少見）其他類型鼠疫（均少見） l皮膚鼠疫：疫蚤叮咬處出現(xiàn)疼痛皮膚鼠疫：疫蚤叮咬處出現(xiàn)疼痛(tngtng)(tngtng)性紅斑，迅速性紅斑，迅速形成皰疹和膿皰可混有血液，亦可形成癤、癰。其表面被有黑形成皰疹和膿皰可混有血液，亦可形成癤、癰。其表面被有黑色痂皮，周圍暗紅，底部為堅硬的潰瘍，頗似皮膚炭疽。色痂皮，周圍暗紅，底部為堅硬的潰瘍，頗似皮膚炭疽。l腸鼠疫：除全身癥狀外，有嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重及腸鼠疫：除全身癥狀外，有嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液便、糞便中可檢

13、出病菌黏液便、糞便中可檢出病菌l眼鼠疫：病菌侵入眼部，引起結膜充血、腫痛甚至形成化膿眼鼠疫：病菌侵入眼部，引起結膜充血、腫痛甚至形成化膿性結膜炎性結膜炎l腦膜型鼠疫：有明顯的腦膜刺激癥狀，腦脊液為膿性，涂片腦膜型鼠疫：有明顯的腦膜刺激癥狀，腦脊液為膿性，涂片及培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌及培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌l扁桃體鼠疫：病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃體炎，扁桃體鼠疫：病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃體炎，可伴有頸淋巴結腫大可伴有頸淋巴結腫大第23頁/共40頁第二十三頁，共40頁。腺鼠疫(shy)繼發(fā)腦膜炎型患者第24頁/共40頁第二十四頁，共40頁。肺鼠疫(shy)尸體第25頁/共40頁第二十五頁

14、，共40頁。實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 常規(guī)檢查：（1）白細胞升高，常達2030109/L以上（2） 尿量減少，蛋白尿及血尿（3）大便 腸炎型者呈血性或粘液血便，培養(yǎng)常陽性 細菌學檢查：采淋巴結穿刺液、膿、痰、血、腦脊液進行檢查（1）涂片(t pin)：G兩端濃染的短桿菌；（2）細菌培養(yǎng)；（3）動物接種 鼠疫菌F1莢膜抗原：膠體金抗原檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗或反向血凝試驗檢測F1抗原陽性。 血清學檢查：雙份血清升高4倍以上 PCR：caf1基因（編碼F1莢膜抗原）及pla 基因（編碼胞漿素原活化因子）擴增陽性第26頁/共40頁第二十六頁，共40頁。診斷診斷(zhndun)依據(jù)：臨床表現(xiàn)依

15、據(jù)：臨床表現(xiàn)l臨床表現(xiàn)l 突然發(fā)病，高熱，白細胞劇增，在未使用抗生素或僅使用青霉素族抗生素的情況下，病情(bngqng)迅速惡化，48小時內(nèi)進入休克或更嚴重的狀態(tài)。l 急性淋巴結炎，淋巴結腫脹，劇烈疼痛，并出現(xiàn)強迫體位l呼吸困難，咳血性痰，l 出現(xiàn)重度毒血癥，休克綜合征，而無明顯淋巴結腫脹l 咳嗽、胸痛、咳痰帶血或咯血第27頁/共40頁第二十七頁，共40頁。診斷診斷(zhndun)依據(jù)：臨床表現(xiàn)依據(jù)：臨床表現(xiàn) 重癥結膜炎并伴有嚴重的上下眼瞼水腫 血性腹瀉病有重癥腹痛、高熱和休克綜合征 皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡(shu po)，周邊呈灰黑色，基底堅硬。水泡(shu po

16、)破潰后創(chuàng)面也呈灰黑色。 劇烈頭痛，昏睡，頸部強直，譫語妄動，腦壓高，腦脊液渾濁。第28頁/共40頁第二十八頁，共40頁。診斷依據(jù)診斷依據(jù)(yj)：接觸史：接觸史 患者發(fā)病前10天內(nèi)到過動物鼠疫流行區(qū) 在10天內(nèi)接觸過來自鼠疫疫區(qū)的疫源動物、動物制品、進入過鼠疫實驗室或接觸過實驗用品 患者發(fā)病前10天內(nèi)接觸過具有(jyu)臨床表現(xiàn)第1條和第4條表現(xiàn)的患者并發(fā)生具有(jyu)類似表現(xiàn)的疾病。第29頁/共40頁第二十九頁，共40頁。診斷依據(jù)診斷依據(jù)(yj)：實驗室檢驗結果：實驗室檢驗結果 患者的淋巴結穿刺液、血液(xuy)、痰液，咽部或眼部分泌物，或尸體臟器、管狀骨骺端骨髓標本中分離到鼠疫菌。 上

17、述標本中針對鼠疫菌caf1（編碼F1莢膜抗原）及pla（胞漿素原活化因子）基因的PCR擴增陽性，同時各項對照成立 上述標本中使用膠體金抗原檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗或反向血凝試驗中任一方法，檢出鼠疫桿菌F1莢膜抗原。 患者的急性期血清與恢復期血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝試驗檢測，針對鼠疫菌F1抗原的抗體滴度呈4倍或4倍以上升高。第30頁/共40頁第三十頁，共40頁。診斷診斷(zhndun)標準標準 急熱待查：具備第1項臨床表現(xiàn)；或具備第1項接觸史，并具備第28項臨床表現(xiàn)中任何一項，屬于急熱待查。 疑似診斷：發(fā)現(xiàn)急熱待查患者，具備第2項或第3項接觸史?；颢@得第3項實驗室結果，作出疑似診斷。 確

18、定(qudng)診斷：急熱待查或疑似鼠疫患者，獲得實驗室檢查第1項、或第2項加第3項、或第4項結果，確定(qudng)診斷。第31頁/共40頁第三十一頁，共40頁。鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 肺鼠疫 大葉性肺炎、肺炭疽、鉤體病肺出血型、肺炭疽 腺鼠疫： 急性淋巴結炎、絲蟲病 鼠疫敗血癥 炭疽敗血癥、其他(qt)敗血癥 皮膚鼠疫： 皮膚炭疽 第32頁/共40頁第三十二頁，共40頁。治療治療(zhlio)一般治療與護理；病原治療：早期應用抗生素是降低病死率的關鍵 局部治療（腺鼠疫淋巴結切忌(qij)擠壓） 對癥治療。第33頁/共40頁第三十三頁，共40頁。病原病原(bngyun)治療治療 鏈霉素首選 腺鼠疫：成人首次注射1g，每46小時注射0.750.5g，直到體溫(twn)下降。一般在退熱后繼續(xù)給藥3天，每日12g，分24次注射 肺鼠疫和鼠疫敗血癥：成人第1日用量57g，首次2g，以后每46小時1g，直到體溫(twn)下降。在體溫(twn)接近正常，全身癥狀顯著好轉后，應持續(xù)用藥35天，每天用量2g 用鏈霉素同時也可以配伍用四