CPR05年指南教學版ppt課件

1、1心肺復蘇（Cardio-pulmonary Resuscitation，CPR)2CPR的概念心臟(泵) 血液循環(huán) 氧氧 3CPR的概念呼吸,心跳驟停 組織缺氧組織缺氧 通氣 人工呼吸O2? 循環(huán) 心外按壓 4各臟器對無氧缺血的耐受能力大腦4-6分鐘小腦10-15分鐘延髓20-25分鐘心肌和腎小管細胞30分鐘肝細胞1-2小時肺組織大于2小時5無氧缺血時腦細胞損傷的進程10秒腦氧儲備耗盡20-30秒腦電活動消失4分鐘腦內葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘腦神經元發(fā)生不可逆的病理改變6小時腦組織均勻性溶解6CPR的概念針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施胸外

2、按壓形成暫時的人工循環(huán)快速電除顫轉復心室顫動,促使心臟恢復自主搏動采用人工呼吸,并恢復自主呼吸最終實現腦復蘇 7CPR的實施內容基本生命支持基本生命支持 （BLS，basic life support)Airway 開放氣道Breathing 人工呼吸Circulation 胸外按壓Defibrillation （自動）電除顫（AED）可在院外由非專業(yè)人員實施高級生命支持高級生命支持 （ALS，advanced life support)Airway 高級氣道管理Breathing 充分的氧供及通氣Circulation 開放靜脈通路，監(jiān)測心率（律），予以相應處理Differential Di

3、agnosis 尋找并糾正可逆因素在院內由專業(yè)人員實施8基本生命支持基本生命支持（BLS，basic life support)9CPR的實施程序BLS及早到達及早CPR及早除顫及早ALS10沒有意識或反應沒有意識或反應呼救啟動呼救啟動EMS每每5-6秒人工呼吸秒人工呼吸2分鐘檢查脈搏分鐘檢查脈搏沒有呼吸，進行人工呼吸沒有呼吸，進行人工呼吸開放氣道、檢查呼吸開放氣道、檢查呼吸沒有反應，檢查脈搏，沒有反應，檢查脈搏，10秒鐘完成秒鐘完成立即行立即行5周期周期CPR直到醫(yī)務人員到或成功直到醫(yī)務人員到或成功AED或除顫器到達或除顫器到達除顫一次除顫一次CPR5周期周期胸外按壓胸外按壓檢查心律檢查心律

4、基本生命支持程序基本生命支持程序有搏動可以除顫不可除顫11BLS（1）：對意識狀態(tài)的判斷注意周圍環(huán)境有無危險（排除危險因素）如有意識 擺放安全體位于安全環(huán)境 呼救若患者完全無反應，進入下一步您 怎 么了12BLS（2）：患者體位仰臥位如要將患者翻轉,應注意頭、肩、軀干同時轉動 1314BLS（3）：開放氣道仰頭抬頦法推薦方法托頜法醫(yī)務人員采用方法15BLS（4）：檢查呼吸看、聽、感覺10秒16BLS（5）：患者存在自主呼吸-恢復體位防止患者嘔吐造成窒息17BLS（5）：患者無呼吸或呼吸極弱-人工呼吸人工呼吸人工呼吸每次吹氣持續(xù)每次吹氣持續(xù)1以上以上預防胃脹氣及返流預防胃脹氣及返流確?；颊咝乩?/p>

5、伏確?；颊咝乩鸱行斯ず粑呐袛鄻藴视行斯ず粑呐袛鄻藴暑l率頻率徒手復蘇（無人工氣道）徒手復蘇（無人工氣道）10-12次次/分分有人工氣道有人工氣道8-10次次/分分初始初始2次有效呼吸后檢查患者次有效呼吸后檢查患者循環(huán)循環(huán) 人工呼吸潮氣量不宜過高保持合適血流、通氣比潮氣量大約 500-600ml（6-7ml/kg）應該是足夠的 18BLS（5）：口對口（鼻）人工呼吸19不愿意做口對口（鼻）呼吸立刻開始胸外心臟按壓（及早進行）現有資料證明，即使單做胸外心臟按壓，其預后要比完全沒有CPR好得多20BLS（5）：口對面罩人工呼吸面罩設有單向閥門面罩貼緊患者面部21BLS（6）：檢查患者循環(huán)檢

6、查頸動脈搏動由專業(yè)人員檢查由專業(yè)人員檢查10秒若無循環(huán)征象開始胸外按壓22BLS(7)：胸外按壓尋找胸廓下緣23BLS(7)：胸外按壓尋找胸骨與肋骨連接處24BLS(7)：胸外按壓確認胸外按壓位置將直接實施按壓的手掌置于患者胸骨的下半部胸骨下胸骨下1/3處處25BLS(7)：開始胸外按壓另一手掌重疊放在這只手背上手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致保證手掌全力壓在胸骨上不要按壓劍突無論手指是伸直,還是交叉在一起,都應離開胸壁26BLS(7)：確保有效按壓的要求肘關節(jié)伸直,上肢呈一直線,雙肩正對雙手保證每次按壓的方向與胸骨垂直 按壓幅度達到45cm按壓頻率為100次/分按壓與放松時間相等每次按壓后，放

7、松使胸骨恢復到按壓前的位置，放松時雙手不要離開胸壁 在30次按壓周期內，保持雙手位置固定 27BLS(7)：按壓/通氣比例按壓/通氣比例=30:2單人或雙人CPR均如此人工呼吸時暫停胸外按壓（單人院外，徒手復蘇）人工呼吸時不暫停胸外按壓（有人工氣道）小兒或嬰兒復蘇按壓/通氣比例: 單人=30:2,雙人=15:228BLS（8）：再評價行5個按壓/通氣周期后評價29BLS（9）：單人CPR30BLS（10）：雙人CPR31BLS（10）：及早除顫在發(fā)生心臟驟停的患者中,80%左右為室顫行一次除顫后立即行CPR（盡早行CPR） 32BLS（10）：自動體外除顫（AED）AED（Automated

8、External Defibrillation)自動心臟節(jié)律分析和電擊咨詢系統(tǒng) 院前即可實施如果急救人員到達后不是目擊者應先行CPR五個周期后行一次除顫33各種急癥處理出血觸電凍傷燙傷氣道梗阻溺水34BLS（11）：氣道異物梗阻()的處理 患者有意識：Heimlich法患者失去意識：CPR35ALS進一步生命支持高級氣道管理及通氣36氣管插管的臨時替代方式口咽通氣道口咽通氣道（Oropharyngeal airways)Oropharyngeal airways)鼻咽通氣道鼻咽通氣道(Nasopharyngeal airways)(Nasopharyngeal airways)37氣管插管（1

9、）保證通氣，準確控制潮氣量保證吸入高濃度氧便于吸痰防止誤吸提供一種給藥途徑要求很高的技能與經驗可能會產生致命的并發(fā)癥 在CPR中，氣管插管的失敗率高達50% 38氣管插管（2）氣管插管的指征非侵入性措施無法保證昏迷病人的通氣病人缺少保護性反射（如昏迷、心臟驟停等）操作要求預充氧3分鐘插管操作時人工呼吸停止時間 30秒插入后確認導管位置39氣管插管（3）氣管內導管位置的確認插管后勿直接連接呼吸機首先連接簡易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過500ml，持續(xù)2秒，將聽診器置于劍突下，若聽到氣過水聲，則導管位于食道內，立即拔出氣管導管若未聞氣過水聲，且可見胸廓擴張，則繼續(xù)簡易呼吸器人工通氣，將聽診

10、器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認有無呼吸音如果對導管位置仍有疑問，通過喉鏡觀察導管是否通過聲門40氣管插管（4）食道探測呼出氣CO2氣管內導管位置的確認氣管內導管位置的確認41其他侵入性人工氣道喉罩喉罩(Laryngeal mask airway)(Laryngeal mask airway)食道食道- -氣管聯合導氣管氣管聯合導氣管( Esophageal-tracheal combitube)( Esophageal-tracheal combitube)42簡易呼吸器通氣：未行氣管插管面罩緊貼患者面部潮氣量8-10ml/Kg送氣時間不少于2秒呼吸頻率=10-12次/分按壓/通氣比

11、例=30:2人工呼吸時停止胸外按壓氧流量10L/min 43簡易呼吸器通氣：環(huán)狀軟骨壓迫法 使氣管后墜向后壓住食道開口減輕胃脹氣，胃內容物返流的危險在患者意識喪失時應用只有雙人或三人CPR時才能用 44簡易呼吸器通氣：氣管插管、喉罩、聯合導氣管潮氣量8-10ml/Kg通氣頻率8-10次/分每次通氣持續(xù)2秒（吸氣持續(xù)1秒以上）人工呼吸時無須停止胸外按壓胸外按壓仍為100次/分氧流量10L/min45ALS循環(huán)支持46關于除顫（Defibrillation）和同步電復律（ Synchronized Cardioversion）機制通過心臟的瞬間電流使心肌除極自律性最高的起搏點（如竇房結）重新主導心

12、臟節(jié)律同步電復律與非同步電除顫放電是否與R波同步同步放電可避開心室的易損期47關于單相波和雙相波雙相波優(yōu)于單相波？效果相同副作用較小除顫能量選擇雙相波120-200J單相波 360J48電極板的位置心底胸骨右緣第2肋間（右鎖骨下）心尖左鎖中線第5肋間49除顫和同步電復律的注意事項確認環(huán)境安全遠離積水病人及實施電擊者未處于金屬表面放電時所有人員與患者無直接接觸使用導電糊放電時使電極板用力壓住患者50關于給藥途徑外周靜脈注射藥物后用20ml鹽水沖管抬高肢體1-2分鐘中心靜脈（無禁忌癥）氣管藥量需比靜脈用量大2-3倍以至少10ml鹽水稀釋僅能給予非離子型藥物腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮等不能給

13、予鈣劑和NaHCO3不推薦心內注射51識別兩類心臟停搏性心律失常有除顫指征心室顫動（VF）無脈搏性室速（pulseless VT)無除顫指征心室靜止（asystole)無脈性電活動（電-機械分離） （ pulseless electrical activity)52VF/pulseless VT的處理（1）BLS除顫單相波360J雙相波120J 200J次除顫后立即胸外按壓（5個循環(huán)）53VF/pulseless VT的處理（2）持續(xù)或反復VF/pulseless VTALS開放靜脈通路連續(xù)監(jiān)測心律腎上腺素1mg靜推，每3-5min重復 或，垂體后葉素40IU靜推，1次30-60秒內除顫，36

14、0J可考慮使用抗心律失常藥物胺碘酮、利多卡因、鎂劑、普魯卡因再除顫尋找并處理可逆因素54PEA（pulseless electrical activity）的處理確認PEA可見監(jiān)測心律，無脈搏BLS（做胸外按壓）ALS尋找可逆因素低血容量最常見推薦補充高張鹽水藥物腎上腺素1mg靜推，每3-5min重復阿托品PEA頻率慢1mg靜推如需要，每3-5min重復最大量0.04mg/kg55Asystole的處理確認AsystoleBLSALS經皮臨時起搏（TCP）藥物腎上腺素1mg靜推，每3-5min重復阿托品1mg靜推每3-5min重復最大量0.04mg/kg56復蘇藥物：血管加壓藥增加冠狀動脈和腦

15、血液供應腎上腺素半衰期3-5min-激動作用收縮血管重復應用，不推薦增加劑量副作用：使心臟缺血加重、不穩(wěn)定垂體后葉素半衰期10-20min收縮血管，無腎上腺素的心臟副作用單次用藥10-20min后可再用腎上腺素57復蘇藥物：抗心律失常藥胺碘酮VF/pulseless VT 300mg靜推若再發(fā)VF/pulseless VT 150mg靜推再1 mg/min 靜點 6 hours 再0.5 mg/min 靜點18 hours最大量 2 g/day58復蘇藥物：抗心律失常藥利多卡因VF/pulseless VT1-1.5mg/kg 靜推可重復靜推，累計量3mg/kg維持量1-4 mg/min鎂劑V

16、F/pulseless VT血鎂低時用1-2g，1-2min 靜推普魯卡因VF/pulseless VT50mg/min，或20mg/min，至VF/VT被抑制血壓下降QRS延長50%最大量17mg/kg維持量1-4mg/min59復蘇藥物：NaHCO3已知高碳酸血癥時不用應用指征已知高血鉀已知代謝性酸中毒 三環(huán)類抗抑郁病藥過量阿司匹林或其他藥物過量時用來堿化尿液心臟停搏時間較長，已經氣管插管通氣心臟停搏時間較長，循環(huán)已恢復60復蘇藥物：鈣劑指征低血鈣高血鉀鈣拮抗劑過量10% CaCl2 2-4 mg/kg 靜推 10min后可重復可能對缺血的心肌、腦細胞造成損傷61可逆因素低血容量低氧血癥酸

17、中毒高/低血鉀低體溫藥物過量、意外心包填塞張力性氣胸急性冠脈綜合征肺栓塞62ICU心肺復蘇要求CPR是ICU內最為緊急的搶救，所有在場醫(yī)務人員均有責任參加搶救由醫(yī)療或護理負責人員指揮依次為：病房主任、病房主治醫(yī)、醫(yī)療組長、當班醫(yī)生、病房護士長、護理組長需行CPR時，搶救人員及搶救車于1分鐘內到位CPR時由指揮搶救者下達口頭醫(yī)囑，治療護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑治療護士保留所有用過的安瓿，以備搶救結束后核對醫(yī)囑搶救結束后，當班醫(yī)生及護士于3小時內完成搶救記錄ACLS技術路線以年全球CPR指南為準63ICU內實施ALS位置圖64復蘇后監(jiān)護-對BLS、ALS進行檢查Airway確認插管位置及固定Breathin

18、g給予100%氧氣觀察雙側胸廓運動監(jiān)測SpO2，做血氣分析檢查復蘇相關并發(fā)癥氣胸、肋骨骨折、胸骨骨折Circulation檢查生命體征確認靜脈通路心電、血壓監(jiān)測12導聯心電圖考慮應用-阻滯劑考慮應用維持量抗心律失常藥65復蘇后監(jiān)護-其他常規(guī)操作胃管導尿，記錄尿量床旁胸片血電解質回顧病史全面物理檢查尋找并糾正可逆因素66復蘇后監(jiān)護-幾個特殊問題腦保護充分氧合的血液充分的灌注保持體溫正常無須糾正輕中度低體溫狀態(tài)無須使體溫降低控制癲癇將患者頭抬高30度糾正低血壓維持血壓正?；蚱咴u估循環(huán)血容量和心功能有創(chuàng)血流動力監(jiān)測權衡容量、泵功能、心率（律）間的關系補液正性肌力藥，血管加壓藥67復蘇后監(jiān)護-幾個特

19、殊問題復蘇后VF/pulseless VT考慮應用-阻滯劑考慮應用抗心律失常藥考慮用鎂劑重復ALS的除顫程序復蘇后心動過速室上性心動過速可不干預伴血壓下降時需處理檢查ALS操作復蘇后心動過緩通氣和氧合不良是常見原因檢查ALS操作考慮臨時起搏、阿托品、兒茶酚胺復蘇后室性早搏保證通氣和氧合糾正交感過度興奮糾正酸堿失衡68ROSC后處理Postresuscitation care決定最終結果的重要步驟迄今無指南資料太少多種多樣69主要專家共識通氣治療：5個人類研究（LOE2,3,5,7） 大量動物實驗證明： 低Pco2 加重腦缺血性損害建議：由腦損傷后患者治療后果推論 常規(guī)通氣，正常Pco2 為適宜

20、 避免高通氣造成低Pco2 70體溫控制治療性低體溫：低體溫改善了某些患者的臨床后果治療性低體溫：低體溫改善了某些患者的臨床后果 高體溫有害，致缺血性腦損傷惡化高體溫有害，致缺血性腦損傷惡化 體溫每超過37 C 1 不利神經后果即增加（不利神經后果即增加（LOE4） 兩個實驗（LOE:1，2,）證明： 院外VF-CA復蘇后仍昏迷者 數分至數小時低體溫 和體溫持續(xù)檢測 改善了患者臨床后果臨床后果 另一項研究證實（ LOE:2）： PEA or Asystole患者復蘇后昏迷經降溫治療 改善了代謝終點代謝終點乳酸和氧攝取71建議建議1、院外VF所致CA 應予應予32 C34 C 1224h 院內CA、院外任何 其他心律所致CA 考慮考慮32 C34 C 1224h2、 4 C