HCI下載病程記錄格式內容及說明

1、1會計學HCI下載病程記錄格式內容及說明下載病程記錄格式內容及說明錯誤示例錯誤示例錯誤示例錯誤示例錯誤示例錯誤示例主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促3 3天。天?，F(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于3 3天前下午，無明顯誘因突感心前天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理栓、抗心衰等處理.在我院急診室給予低分子肝在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡素、硝酸甘油、嗎啡.體檢檢查：體檢檢查：T36

2、CT36C，P110P110次次/ /分分,R26,R26次次/ /分分,BP98/40mmHg,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色，青紫色.入院診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心入院診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能功能IVIV級；肺部感染。級；肺部感染。評析評析本例為急性心肌梗死患者，入院時病程3天，入院前的治療情況如何，對入院后治療、預后有重大關系，尤其是溶栓、抗凝治療相當重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應詳細記錄用藥時間、

3、藥名、劑量。若無法收集到資料，應于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥物也應詳細記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4mL皮下注射，立即，每天2次?，F(xiàn)病史應如實記錄。評 析 包括患者過去的健康狀況和疾病情況，按發(fā)病先后記錄，診斷肯定者用病名但加引號，診斷不肯定者簡述其癥狀。1.既往史中多項缺陷2.用藥史記錄過簡，導致入院誤診本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應加以引號，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去所患疾病，應按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應放在前列腺肥大之后；“胃切除術”太籠統(tǒng)，是

4、大部切除還是全部切除、為何手術，是什么疾病應書寫；“需長期留置導尿2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應使用，實際是患者已長期留置導尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多項缺陷既往史中多項缺陷 錯誤示例 主訴：右小腿燙傷10天。（現(xiàn)病史略） 既往史：15年前行胃切除術，10年前患腦梗死，此后遺留右側偏癱，有冠心病病史3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長期留置導尿2年。入院診斷：右小腿燙傷三度10%；腦梗死后遺癥；冠心?。磺傲邢俜蚀?。評 析本例入院診斷藥物性肝炎，認為是長期服用羥基脲所致，但對于用藥史記錄過于簡單，應詳細記錄其用量、用藥時間等。入院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢性粒細胞性白血病，

5、間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時，如果深入詢問用藥史，對藥物性肝炎至少不是肯定診斷。因此，對于目前診斷與過去用藥有關的患者，對于其用藥史，一定要詳細詢問其用量、療程、停藥時間等，并詳細記錄，不可想當然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠語氣不要輕易診斷，更不可確定診斷。當懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關時，可以提出疑診，不可貿然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時，需十分慎重，否則會引起法律糾紛。2.用藥史記錄過簡，導致入院誤診用藥史記錄過簡，導致入院誤診 評評 析析錯誤示例主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫1周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）門診資料：肝功能結果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBUK155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據：明顯消化系統(tǒng)癥狀；長期服用羥基脲病史；肝功能明顯異常；曾經住本院診斷為慢性粒細胞性白血病。入院診斷：藥物性肝炎；慢性粒細胞性白血病。 常見錯誤 同時患兩種疾病，治療方案應兩者兼顧同