CRRT局部枸櫞酸抗凝

1、1會計學CRRT局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝最易發(fā)生凝血部位最易發(fā)生凝血部位CRRT通過血液的體外循通過血液的體外循環(huán)實現(xiàn)對水和溶質(zhì)的清除，環(huán)實現(xiàn)對水和溶質(zhì)的清除，在整個體外循環(huán)管路中，在整個體外循環(huán)管路中，濾器是由中空纖維組成，濾器是由中空纖維組成，中空纖維官腔小，極易阻中空纖維官腔小，極易阻塞而造成過濾器凝血塞而造成過濾器凝血4 4目的：延長CRRT的治療時間增加CRRT治療劑量減少凝血及所致的血液丟失簡化護理，降低護理工作量降低治療成本5 5抗凝不充分，凝血風險大抗凝越充分，出血風險越大 抗凝藥物用量小，維持體外循環(huán)有效時間長； 不影響或改善血濾器膜的生物相容性； 抗血栓作用強而抗凝作用

2、弱； 藥物作用時間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)； 監(jiān)測方法簡單、方便，最適合床邊進行； 過量時有拮抗劑； 長期使用無嚴重不良反應(yīng)。理想的抗凝劑應(yīng)具有的理想的抗凝劑應(yīng)具有的特點特點7 7肝素抗凝時的濾器中空纖維低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Ki

3、dney Int 2005; 67: 2361-2367凝血功能無障礙、無出血風險存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.2.1: 間斷RRT，推薦用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝劑. 1C5.3.2.2: CRRT，推薦使用枸櫞酸局部抗凝，而不是肝素. 2B5.3.2.3: 有枸櫞酸禁忌癥的CRRT，建議用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝劑. 2CSection 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKISection 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKISection 5

4、: Dialysis Interventions for Treatment of AKISection 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI有出血風險存在患者：5.3.3.1: 無枸櫞酸禁忌癥的病人，建議 CRRT時使用局部枸櫞酸抗凝, 而不能不用抗凝劑。2C5.3.3.2: 高危出血危險因素的病人，CRRT 時避免 局部肝素化。 2C2 22 223232424 鈣在血漿的分布鈣在血漿的分布: :總鈣 2.2 - 2.6 mmol/L離子鈣 (50%) 1.1 - 1.3 mmol/L蛋白結(jié)合鈣 (40%) 0.95 - 1.2 mm

5、ol/L結(jié)合鈣 (10%)(鈣鹽、磷酸鈣) 0.05 mmol/L參與凝血參與凝血CaCa+ + mmol/L mmol/L 0.1 0.33 0.4 0.56 1.00.1 0.33 0.4 0.56 1.0凝血抑制凝血抑制ACTACT延長延長1 1倍倍凝血不受影響凝血不受影響0.250.250.450.45體外抗凝最佳體外抗凝最佳CaCa2 2濃度濃度濃度依賴濃度依賴James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,200

6、4,18(5):581-58626262 27 72828Citrate chelatesCitrate chelatesfree ionized Cafree ionized Ca2+2+CitrateCa2+ 0.25-0.45mmol/LACTACT延長延長100100體外循環(huán)不凝體外循環(huán)不凝血血CalciumCalcium is infusedis infusedthrough a separatethrough a separatecentral line to replacecentral line to replaceCaCa2+2+ lost in ultrafiltrate

7、lost in ultrafiltrateCalcium-freedialysate枸櫞酸枸櫞酸枸櫞酸血藥濃度：枸櫞酸血藥濃度：3.0-5.0mmol/L3.0-5.0mmol/LNaNa3 3citratecitrate1 mmol1 mmol枸櫞酸三鈉枸櫞酸三鈉 3mmol3mmol的的NaNa+ + + 3 mmol + 3 mmol HCO3HCO3- - citrate acidcitrate acidCaCa2+2+絡(luò)絡(luò)合物合物CaCa2+2+CaCa2+2+citrate acidcitrate acid3HCO3HCO3 3- - citrate acidcitrate aci

8、d3Na3Na+ +體外循環(huán)濾器體外循環(huán)濾器前前肝臟、腎臟、肌肉肝臟、腎臟、肌肉線粒體內(nèi)COCO2 2+H+H2 2O OCitrate chelatesfree ionized Ca2+CitratePost filter iCa2+ is monitoredand used to titrate citrate rateto assure anticoagulationEffluentCalcium-freedialysateCalcium is infusedthrough a separatecentral line to replaceCa2+ lost in ultrafiltra

9、te濾器前濾器前濾器后濾器后枸櫞酸局部抗凝示意圖3 32 2u血濾機常規(guī)預沖 肝素鹽水u根據(jù)患者病情選擇適當?shù)闹委熌Ｊ?CVVH CVVHD CVVHDF SLEDRheater枸櫞酸枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡葡萄萄糖糖酸酸鈣鈣Rheater枸櫞酸枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡葡萄萄糖糖酸酸鈣鈣常見常規(guī)置換液配方常見常規(guī)置換液配方0.9% NS3000 ml注射用水注射用水820 ml5% NaHCO3250 ml25% MgSO41.6 ml10% CaGlu20 ml15% KCl5 ml5% Gs 170ml 總量總量置換液中不含鈣3 35 5需設(shè)定什么參數(shù)？ 枸櫞酸鈉的

10、泵入速度鈣劑的泵入速度3 36 6血泵 : 4枸櫞酸鈉 : 5%氯化鈣(10%葡萄糖酸鈣) 1 (ml/min) : 1.2(ml/h) : 0.08（0.12）(ml/h)枸櫞酸和鈣劑的初始泵速可根據(jù)血泵速度按此比例進行設(shè)定，此時枸櫞酸在濾器前的濃度約為3mmol/L，能使管路中的離子鈣(iCa)降至0.250.45mmol/L3737血泵 : 4枸櫞酸鈉 : 5%氯化鈣(10%葡萄糖酸鈣) 120-180 (ml/分鐘) : 144-216(ml/小時) : 9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小時)CRRTCRRT血泵流速一般為血泵流速一般為120-180120-180（ml/

11、ml/分鐘分鐘）枸櫞酸鈉的輸入速度為0.144-0.216L/hX136mmol/L=19.58-29.37mmol/h38383 39 9Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 hRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞枸櫞酸鈣酸鈣動脈標本動脈標本外周靜脈或動脈外周靜脈或動脈游離鈣游離鈣1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L靜脈標本靜脈標本濾器后血濾管路濾器后血濾管路游離鈣游離鈣0.25 0.45 mmol/L0.25 0.45 mmol/L體外ACT較基礎(chǔ)值延長40左右。4 41 1Citrate chelatesCitrate

12、 chelatesfree ionized Cafree ionized Ca2+2+CitratePost filter iCaPost filter iCa2+ 2+ is monitoredis monitoredand used to titrate citrate rateand used to titrate citrate rateto assure anticoagulationto assure anticoagulationEffluentCalciumCalcium is infusedis infusedthrough a separatethrough a separ

13、atecentral line to replacecentral line to replaceCaCa2+2+ lost in ultrafiltrate lost in ultrafiltrateCitrate is metabolizedCitrate is metabolizedprimarily in liver to primarily in liver to HCOHCO3 3- -Bound CaBound Ca2+2+ is is releasedreleasedCalcium-freedialysate靜脈標本游離鈣靜脈標本游離鈣從濾器后取血從濾器后取血4%枸櫞酸鈉輸注速

14、度調(diào)枸櫞酸鈉輸注速度調(diào)整整 0. 50 mmol/L+10 ml/hr根據(jù)濾器后血離子鈣濃度調(diào)整4%枸櫞酸鈉的泵入速度，使濾器離子鈣濃度維持在0.25-0.45 mmol/L動脈標本游離鈣動脈標本游離鈣從外周靜脈或動從外周靜脈或動脈取血脈取血10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整輸注速度調(diào)整5%氯化鈣輸注速氯化鈣輸注速度調(diào)整度調(diào)整 1.4 mmol/L-6 ml/hr-4 ml/hr1.2-1.4 mmol/L-3 ml/hr-2 ml/hr1.0-1.2 mmol/L維持不變維持不變維持不變維持不變0.9-1.0 mmol/L+3 ml/hr+2 ml/hr 0.90 mmol/L0.3ml

15、/kg推注后推注后+6 ml/hr0.2ml/kg推注后推注后+4 ml/hr根據(jù)體內(nèi)外周靜脈或動脈血游離鈣濃度調(diào)整鈣劑的泵入速度，維持在1.00 1.20 mmol/L4 44 4枸櫞酸濃度？枸櫞酸濃度？除了每4-6h監(jiān)測患者體內(nèi) iCa 水平外，還應(yīng)隨訪血 PH、HCO3-、陰離子間隙、總鈣水平、乳酸等指標綜合判斷患者是否存在枸櫞酸蓄積還需要監(jiān)測什么？T/I CaT/I Ca2+2+比率增加比率增加4646NaNa3 3citratecitratecitrate acidcitrate acidCaCa+絡(luò)絡(luò)合物合物CaCa+CaCa+citrate acidcitrate acidcit

16、rate acidcitrate acid3Na3Na+ +體外循環(huán)濾器前體外循環(huán)濾器前肝臟、腎臟、肌肉肝臟、腎臟、肌肉絡(luò)絡(luò)合合鈣鈣增加增加非離子非離子鈣鈣增加增加總鈣總鈣增加增加CaCa+減少減少酸中毒陰離子間隙增加 4747Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.4949若患者血HCO3-增加10mmol/L需要確認 枸櫞酸輸注部位正確，未直接進入患者體內(nèi)降低枸櫞酸泵速25% 2-4小時后測定HCO3-若測定結(jié)果仍不正常 再次降低枸櫞酸泵速25%枸櫞酸局部抗凝的枸櫞酸局部抗凝的調(diào)整調(diào)整5050若患者血Na+上升10mmol/L或155mm

17、ol/L需要確認 枸櫞酸輸注部位正確，未直接進入患者體內(nèi)降低枸櫞酸泵速25% 2-4小時后測定血Na+若測定結(jié)果仍不正常 輸注5%GS枸櫞酸局部抗凝的枸櫞酸局部抗凝的調(diào)整調(diào)整5151每次更換配套、管路或輸液部位后1-2小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉枸櫞酸泵（防止枸櫞酸進入患者體內(nèi)），必須關(guān)閉鈣泵（防止過量鈣進入患者體內(nèi)）若因病情需要停止血濾（如診斷、更換導管、手術(shù)、凝血或更換管路），應(yīng)在重新開始血濾時按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸及鈣泵枸櫞酸局部抗凝的枸櫞酸局部抗凝的注意事項注意事項5252枸櫞酸抗凝對PT/APTT并無影響，可使ACT明顯延長；1分子枸櫞酸三鈉可轉(zhuǎn)化為3分子的碳酸

18、氫根和3分子鈉離子，配置置換液時應(yīng)注意枸櫞酸三鈉的影響。枸櫞酸局部抗凝的枸櫞酸局部抗凝的注意事項注意事項5353若濾器后游離鈣濃度始終不能控制在0.25-0.45mmol/L，可通過降低血流量（-10ml/min為單位）或增加枸櫞酸用量（+10ml/min）進行調(diào)整，但不能一味調(diào)整枸櫞酸含量（最好240ml/h），可以減少血流量以達到抗凝效果 （100ml-150ml/min），但會影響CRRT 療效。枸櫞酸局部抗凝的枸櫞酸局部抗凝的注意事項注意事項5454n低鎂血癥（低鎂血癥（hypomagnesemia）以上情況都可通過調(diào)整枸櫞酸、以上情況都可通過調(diào)整枸櫞酸、鈣劑泵速及置換液配方予以糾正鈣劑泵速及置換液配方予以糾正。56561.CRRT1.CRRT推薦體外局部枸櫞酸抗凝，尤其是高推薦體外局部枸櫞酸抗凝，尤其是高出血風險患者；出血風險患者；2.2. 濾器后血游離鈣反應(yīng)抗凝有效性，外周濾器后血游離鈣反應(yīng)抗凝有效性，外周血游離鈣反應(yīng)安全性；血游離鈣反應(yīng)安全性；3 3. .行局部枸櫞酸期間，應(yīng)維持濾器后離子鈣行局部枸櫞酸期間，應(yīng)維持濾器后離子鈣濃度