冠心病分級(jí)診療指南

1、XX冠心病分級(jí)診療指南（2015年版）一、我國冠心病的現(xiàn)狀（xx心血管病報(bào)告2013）:（一）患病率：2008年xx衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究結(jié)果顯示：xx地區(qū)缺血 性心臟病患病率為15.9 %。，農(nóng)村地區(qū)為4.8 %。，城鄉(xiāng)合計(jì)為7.7 %。，較2003 年第三次調(diào)查結(jié)果大幅度升高。（二）冠心病死亡率：20022011年冠心病死亡率呈上升趨勢(shì)，xx高 于農(nóng)村，男性高于女性。（三）急性心肌梗死死亡率：20022011年急性心梗死亡率呈上升態(tài) 勢(shì)，2005年起，農(nóng)村急性心梗死亡率快速上升，至 2011年已連續(xù)3年超過 xx，無論xx、農(nóng)村，男性或女性，急性心梗死亡率隨年齡的增加而增加。（四）冠心病住院情況

2、及費(fèi)用：2012年xx缺血性心臟病患者出院數(shù)為 504.74萬人次，急性心肌梗死29.52萬人次，急性心肌梗死次均住院費(fèi)用 為16802.4元，自2004年以來，年均增長速度為 5.78%。（五）xx冠心病介入治療網(wǎng)上直報(bào)數(shù)據(jù)（xx冠心病介入治療質(zhì)控中心 數(shù)據(jù)）：根據(jù)原衛(wèi)生部規(guī)定，2009年起xx實(shí)行冠心病介入治療網(wǎng)上直報(bào)，2009 年 3827 例、2010 年 5372 例、2011 年 7022 例、2012 年 8668 例、2013年10137例、2014年11814例，數(shù)據(jù)顯示冠心病介入治療年手術(shù)例數(shù)逐年增加，由此推斷XX冠心病的發(fā)病率與XX心血管病報(bào)告是一致的，冠心病規(guī)范化防治的

3、重要性及迫切性毋庸置疑。1400012000100008000600040002000安徽省冠心病介入治療例數(shù)2009年2010年2011 年2012年2013年2014年冠心病的定義及分類:（一）冠心病定義:冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指供給心臟營養(yǎng)物質(zhì) 的血管一冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，以 及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病。（二）冠心病分類：按照1979年世界衛(wèi)生組織（WHO發(fā)表的“缺血性心臟病”的命名和 診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將本病歸類為以下五種：1隱匿性或無癥狀性冠心病；2.心 絞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近

4、年來，從提高診治效果 和降低死亡率出發(fā)，臨床上提出兩種綜合征的分類：慢性心肌缺血綜合 征：包括隱匿性或無癥狀性冠心病、穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心肌病等。 急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome ，ACS :包括非STxx抬高型 急性冠脈綜合征和STxx抬高型急性冠脈綜合征。非STxx抬高型急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UA、非 STxx 抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction , NSTEMI。STxx抬高型急性冠脈綜合征即 STxx抬高型心肌梗 死（ST-elevation myoca

5、rdial infarction， STEM）。三、冠心病患者的篩查、診斷與評(píng)估：（一）冠心病篩查：對(duì)于冠心病高危人群（男性年齡55歲、女性年齡65歲、吸煙、高 血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史）宜盡早開始 冠心病篩查，重點(diǎn)關(guān)注病史中有無胸痛以及胸痛的特點(diǎn)，注意心電圖的動(dòng) 態(tài)ST-T改變以及新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常。對(duì)于無冠心病高危因 素的人群，宜在年齡40歲時(shí)開始篩查。首次篩查正常者，宜至少每2年篩查1次，65歲以上老年人每年1次。（二）冠心病診斷：1. 冠心病的診斷：慢性心肌缺血綜合征： 隱匿型冠心病診斷：主要根據(jù)靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，放射性核素心肌缺

6、血改變，而無其他原因解釋，又伴有動(dòng)脈粥樣硬化的危 險(xiǎn)因素，可行選擇性冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriongraphy，CAG，必要時(shí)借助血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）或光學(xué)相干斷層成像（optical cohere nee tomography，OCT、冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve ， FFR 可確立診斷。 缺血性心肌病診斷：主要依靠動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)和摒除可引起心 臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常的其他器質(zhì)性心臟病。有下列表現(xiàn)者應(yīng)考慮缺血性心臟病。A.有心臟明顯擴(kuò)大，以xx擴(kuò)大為主；B.超聲心動(dòng)圖有心功 能不

7、全征象；C.冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)多支冠狀動(dòng)脈狹窄病變。但是必須除外 由冠心病和心肌梗死后引起的乳頭肌功能不全、室間隔穿孔以及由孤立的 室壁瘤等原因?qū)е滦呐K血流動(dòng)力學(xué)紊亂引起的心力衰竭和心臟擴(kuò)大，它們 并不是心肌長期缺氧缺血和心肌纖維化的直接結(jié)果。急性冠脈綜合征：對(duì)年齡30歲的男性和40歲的女性（糖尿病患 者更年輕）主訴符合心絞痛時(shí)應(yīng)考慮急性冠脈綜合征，但須與其他原因引 起的疼痛相鑒別。隨即進(jìn)行一系列的心電圖和心肌壞死標(biāo)記物的檢測，以 判斷為不穩(wěn)定型心絞痛、非STxx抬高型心肌梗死抑或是STxx抬高型心肌 梗死。心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩 解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)

8、因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般 即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以 Rxx為主的導(dǎo)聯(lián)中，STxx壓低, Txx平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變的患者可考慮 做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā) 作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)， 或做24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘 致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。 但心絞痛并不全由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，需除外其他原因引起 的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病及非冠狀動(dòng)脈心臟病后，冠狀動(dòng)脈粥 樣硬化性心臟病、心

9、絞痛診斷才能成立。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”，存在下列任何一項(xiàng)時(shí)可以診斷心肌 梗死：A. 心肌壞死標(biāo)記物（最好是肌鈣蛋白）增高正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：a. 心肌缺血臨床癥狀。b. 心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的 STxx改變或左束支阻滯（又 分為急性STxx抬高型心肌梗死和非STxx抬高型心肌梗死）。c. 心電圖出現(xiàn)病理性Qxx。d. 影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。B. 突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，冠狀動(dòng)脈造影或尸體解剖顯示xx血栓的證據(jù)。C.

10、基線肌鈣蛋白正常，接受介入治療（percuta neous coro naryintervention , PCI）的患者肌鈣蛋白超過正常上限的 3倍，定為PCI相關(guān) 的心肌梗死。D. 基線肌鈣蛋白值正常，行冠狀動(dòng)脈 xx移植術(shù)（coronary artery bypass grafting ，CABG患者，肌鈣蛋白超過正常上限 5倍并發(fā)新的病理 性Q波或左束支阻滯，或有冠脈造影或其他心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定義為與CABG目關(guān)的心肌梗死。E. 有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。2. 穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層：可根據(jù)臨床評(píng)估、負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)、xx功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。臨床評(píng)估：典型心絞痛

11、是主要的預(yù)后因子，與冠狀動(dòng)脈病變程度相 關(guān)；有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險(xiǎn)性； 心電圖有xx心肌梗死、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚、二-三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也高。負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)陽性（STxx壓低1mrj）預(yù)示高危，運(yùn)動(dòng)試 驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行預(yù)示低危；超聲負(fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性預(yù)測價(jià)值，而靜息時(shí) 室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常提示高危；核素檢查運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌 注正常預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率與正常人群相似，相反， 運(yùn)動(dòng)灌注異常預(yù)示高危，應(yīng)該進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療。左室功能：是長期生存率的預(yù)測因子，LV

12、E邑35%的患者死亡率3%/ 年。冠狀動(dòng)脈造影：是重要預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，最簡單、最廣泛應(yīng)用的分 類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變，CASS注冊(cè)登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率91%單支病變74%雙支病變59%三支病變 50%左主干病變預(yù)后不良。3. 不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)性分層：低危組：新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)STxx下移< 1mm持續(xù)時(shí)間v 20分鐘。中危組：就診前1個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜 息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí) STxx下移1mm持續(xù)時(shí)間v 20分鐘。高危組：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛 STxx下移1mm 持續(xù)時(shí)間20

13、分鐘。（三）冠心病的評(píng)估：1. 病史采集：病史：最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí) 間、誘發(fā)因素及緩解方式。同時(shí)還應(yīng)了解冠心病危險(xiǎn)因素，如吸煙、糖尿 病、高血壓、血脂異常、肥胖、早發(fā)冠心病家族史。個(gè)人XX :生活方式（飲食、酒、煙），體力活動(dòng)，育齡女性的避孕 藥使用情況。既往XX :了解有無高血壓、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖 尿病、痛風(fēng)、血脂異常、睡眠呼吸暫停綜合征、腎病等病XX。家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家 族史。社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理 因素。2. 體格檢查：測量血壓、身高、體重、腰圍，注意心率、心律

14、、大動(dòng) 脈搏動(dòng)、血管雜音等。3. 基本實(shí)驗(yàn)室檢查：了解冠心病危險(xiǎn)因素：空腹血糖、血脂（至少包括TC HDL-G LDL-C TG ，必要時(shí)查糖化血紅蛋白及糖耐量試驗(yàn)。了解有無貧血：血紅蛋白。尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，必要時(shí)查甲狀腺功能胸痛明顯者需查血肌鈣蛋白（cTnT或cTnl）、肌酸激酶（CK及同 工酶（CK-MB，以明確有無急性冠脈綜合征。4. 心電圖檢查：所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。在胸痛發(fā)生時(shí)力爭即時(shí)心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查心電圖以觀察 有無動(dòng)態(tài)ST-T缺血性改變。必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，了解有無 與癥狀一致的ST-T變化。5. 胸部X線檢查：對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛無診斷意義

15、，主要有助于了解心 肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。6. 病情需要時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的二級(jí)以上醫(yī)院行超聲心動(dòng)圖、核素心肌掃描、負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈 CT血管成像（CT angiography，CTA檢查及 選擇性冠狀動(dòng)脈造影。7. 各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)冠心病患者的檢查權(quán)限：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的檢查項(xiàng)目： 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后2小時(shí)血糖、尿酸、血脂，有條件的社區(qū)可以開展CK CKMBTnl、D二聚體。 輔助檢查：心電圖、胸片?？h級(jí)醫(yī)院開展的檢查項(xiàng)目： 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹 及餐后2小時(shí)血糖、尿

16、酸、血脂，CK CKMBTnl、D二聚體。 輔助檢查：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，有條件醫(yī)院 可以開展冠狀動(dòng)脈CTA相應(yīng)資質(zhì)具備者可以開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG。xx二級(jí)醫(yī)院開展的檢查項(xiàng)目：參照縣級(jí)醫(yī)院。xx三級(jí)醫(yī)院開展的檢查項(xiàng)目： 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹 及餐后2小時(shí)血糖、尿酸、血脂，CK CKMB Tnl、D二聚體。 輔助檢查：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，冠狀動(dòng)脈CTA 負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌斷層掃描，相應(yīng)資質(zhì)具備者可以開展選擇性冠狀動(dòng)脈 造影（CAG。四、冠心病的治療：（一）疑似急性冠脈綜合征（ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死）

17、患者的處理流程：亠耶心為慘ttn 樽糊 心！可 » AtZ S.1I一- 底 AC-S fLj*7 s st me* IaiAr4 電 一1 _ _s和 /« t1一IB 測盅4 U卄 JCG JiECG 金汨竜A At ftNNM（二）慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療:主要目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作， 改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此 外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。1.藥物治療:改善預(yù)后的藥物： 阿司匹林：阿司匹林的最佳劑量范圍為 75150mg/d其主要不良反 應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ?xx。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯

18、吡 xx或替xx作為替代治療。 氯吡xx或替xx :主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。 該藥起效快，氯吡xx頓服300mgw 2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度，常用維 持劑量為75mg/d, I次口服。替xx頓服180mg后半小時(shí)即能達(dá)到有效血藥 濃度，常用維持劑量為180mg/d, 2次口服。 B受體阻滯劑：推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的 B受體阻滯劑。B受 體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩 解癥狀，心率不低于50次/min為xx。常用（3受體阻滯劑劑量見表1。表1常用3受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10 2Omg每日23次口服非選擇性美托

19、洛爾25 100mg每日2次口服3 1選擇性美托洛爾緩釋片50 2OOmg每日1次口服3 1選擇性阿替洛爾25 5Omg每日2次口服3 1選擇性比索洛爾5 lOmg每日1次口服3 1選擇性阿羅洛爾5 lOmg每日2次口服a、3選擇性 調(diào)脂治療：冠心病患者 LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)v 2.60mmol/L，對(duì)于極xx 患者（確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征），治療目標(biāo)為LDL-Cv 2.07mmol/L也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL-Cv2.60mmol/L的極xx患者。為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上， 可加用膽固醇吸收抑制劑xxxx（ezetimibe）IOmg

20、/d 。高甘油三脂血癥或低高 密度脂蛋白血癥的xx患者可考慮聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥 物（xx貝特）或煙酸。xx或xxxx者接受降LDL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度 應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低3040%在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意 監(jiān)測藥物的xx。臨床常用的他汀類藥物劑量參見表 2。表2臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25 40mg晚上1次口服辛伐他汀20 40mg晚上1次口服阿托伐他汀1020mg每日1次口服普伐他汀20 40mg晚上1次口服氟伐他汀40 80

21、mg晚上1次口服瑞舒伐他汀5 10mg晚上1次口服 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:在穩(wěn)定型心絞痛患者中，合并糖 尿病、心力衰竭或xx收縮功能不全的高危患者應(yīng)該使用 ACE。所有冠心病 患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。臨床常用的ACEI 劑量見表3。表3 臨床常用的ACEI藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.5 5Omg每日3次口服巰基伊那普利5lOmg每日2次口服羧基培哚普利48mg每日1次口服羧基雷米普利5 1Omg每日1次口服羧基貝那普利5 1Omg每日1次口服羧基西那普利2.5 5mg每日1次口服羧基賴諾普利52Omg每日1次口服羧基福辛普利l0 20m

22、g每日1次口服磷酸基改善預(yù)后的藥物治療建議:I類：無用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林 xx或有不耐受 阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）。所有冠心病穩(wěn)定型心絞 痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值v 2.60mmol/L（證據(jù)水平A）， 所有合并糖尿病、心力衰竭、xx收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左 室功能不全的患者，使用 ACEI（證據(jù)水平A）。心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛 或心力衰竭患者使用B受體阻滯劑（證據(jù)水平A）。Ha類：有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用 ACEI（證據(jù)水平B）。 對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡xx作為替代治療（證據(jù)水平B）。

23、有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎?> 2%接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值v 2.07mmol/L（證據(jù)水平 A）。Hb類：糖尿病或代謝綜合征合并低 HDL-C和高甘油三脂血癥的患者接 受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）。減輕癥狀、改善缺血的藥物： B受體阻滯劑：用藥后要求靜息心率降至5560次/min，嚴(yán)重心絞 痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至 50次/min。只要無禁忌證，B受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。 更傾向于使用選擇性（3 1受體阻滯劑，如xxxx、xxxx及比索xx。同時(shí)具有 a和B受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療中也有效。在有

24、嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、xx功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用3受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用3受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度 選擇性3 1受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變 異性心絞痛，不宜使用3受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的 3受體阻滯劑。3受體阻滯劑的使用劑 量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始。常用藥物劑量見表1。 硝酸酯類：常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如 B受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣 拮抗劑治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解

25、癥狀用藥，也可 在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減 低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長效硝酸酯類不適宜 用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注 意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間 服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低 血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第 1次含用硝酸甘油時(shí)， 應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生 命。對(duì)由嚴(yán)

26、重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用 硝酸酯制劑，因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增 加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前 負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。臨床常用硝酸酯類 藥物劑量見表4。表4常用硝酸酯類藥物劑量藥品名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服噴霧劑0.5 0.6mg0.4mg一般連用不超過3次，每次相隔5min皮膚貼片5mg10 30mg20 40mgl5min內(nèi)不超過1.2mg 每日1次，注意要定時(shí)揭去 每日34次口服二硝酸異山梨酯普通片 緩釋片或膠囊2Omg40 6Omg每日12次口服每日2次

27、口服單硝酸異山梨酯普通片 緩釋片或膠囊每日1次口服 鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解 心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑 是一線藥物。地爾硫XX和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng) 或心房撲動(dòng)的心絞痛患者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房 室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)XX綜合征的患者。長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯 地平或非洛地平。B受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑

28、聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外,兩藥聯(lián)用時(shí)，B受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心 動(dòng)過速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫xx或維拉帕米可作為對(duì)B 受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和(3受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。 老年人、已有心動(dòng)過緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免合用。臨床常用鈣拮 抗劑劑量見表5表5臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30 6Omg每日1次口服氨氯地平5 lOmg每日1次口服非洛地平5 lOmg每日1次口服尼卡地平4Omg每日2次口服貝尼地平2 8mg每日1次口服地爾硫

29、卓普通片30 90mg每日3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊90 18Omg每日1次口服維拉帕米普通片40 8Omg每日3次口服維拉帕米緩釋片120 240mg每日1次口服 其他治療藥物。A. 代謝性藥物：曲美他嗪（trimetazidine）通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心 絞痛?？膳cB受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。B. 尼可地爾：尼可地爾（nicorandil） 是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯 類制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛治療可能有效。常用劑量為 6mg/d,分3次口服。減輕癥狀、改善缺血的藥物

30、治療建議：I類：使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平B）。 使用（3受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù) 應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。當(dāng)不能耐受3受體阻滯劑或3受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑（證據(jù)水平A）、長效硝酸酯 類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物。當(dāng)B 受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣 拮抗劑或長效硝酸酯（證據(jù)水平B）。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效 鈣拮抗劑作為初始治療藥物（證據(jù)水平B）。Ha類：當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合B受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長效鈣拮抗劑

31、換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝 酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生（證據(jù)水平C）。Hb類：可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療（證據(jù)水平B）。2.非藥物治療：血管重建治療：慢性穩(wěn)定型心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈xx移植術(shù)（CABG等。對(duì)于慢性穩(wěn)定型心絞痛的患者，PCI 和CABG是常用的治療方法。在我國，血管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚，發(fā)展不平衡，尤其是CABGF術(shù)尚不xx，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。CABG對(duì)于低危患者（年死亡率V 1% , CAB併不比藥物治療給患 者更多的預(yù)后獲益。

32、在比較CABG藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，CABG 可改善中危至高危患者的預(yù)后。對(duì)觀察性研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分 析表明，某些特定的冠狀動(dòng)脈病變解剖類型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療，這些 情況包括:A.左主干的明顯狹窄；B.3支主要冠狀動(dòng)脈近段的明顯狹窄；C.2 支主要冠狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支 （LAD）近段的高度狹窄。根據(jù)研究人群不同，CABG、的手術(shù)死亡率在14%之間，目前已建立 了很好的評(píng)估患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層工具。盡管左胸廓內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通 暢率很高，大隱靜脈橋發(fā)生阻塞的概率仍較高。血栓阻塞可在術(shù)后早期發(fā) 生，大約10%在術(shù)后1年發(fā)生，5年以后靜脈橋自身會(huì)發(fā)生粥樣硬化改變。

33、 靜脈橋10年通暢率為50%- 60%CABG勺標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為 LAD橋，而大隱靜脈作為其 他部位的旁xx。因?yàn)橹辽?0%勺患者在術(shù)后10年存活，所以靜脈橋病變導(dǎo) 致的癥狀復(fù)發(fā)仍是一個(gè)臨床問題。大規(guī)模觀察性研究顯示應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng) 脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈獲得了更好的遠(yuǎn)期生存率。而且應(yīng) 用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)越性隨著隨訪時(shí)間的延長而更為顯著。PCI:近30年來，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、 危險(xiǎn)性相對(duì)較低，易于被醫(yī)生和患者所接受。PCI的方法包括單純球囊擴(kuò)張、 冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等。隨著經(jīng)驗(yàn)的 積累、器械的進(jìn)步、特別是支架

34、極為普遍的應(yīng)用和輔助用藥的發(fā)展，這一 治療技術(shù)的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展。近年來冠心病的藥物治療也獲較 大發(fā)展，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛并且冠狀動(dòng)脈解剖適合行PCI患者的成功率提高，手術(shù)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為0.3%1.0%。對(duì)于低危的穩(wěn)定型心絞痛患者， 包括強(qiáng)化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI 一樣有效。對(duì)于相對(duì)高危險(xiǎn)患者及多支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，PCI緩解癥狀更為顯著，生存率獲益尚不明確。應(yīng)用藥物洗脫支架顯示了持續(xù)的優(yōu)于金屬 裸支架的治療效果，減少了再狹窄風(fēng)險(xiǎn)以及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主 要負(fù)性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。 特殊患者的考慮：A. 嚴(yán)重左室功能減退和（或）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者：

35、CABG對(duì)嚴(yán)重左室功能 減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于PCI，但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高而成為禁忌的患者 可從PCI血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能異常的心肌中有殘 余存活心肌時(shí)。B. 無保護(hù)的左主干病變：如遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈未從xx接受血流，左主干被 認(rèn)為是無保護(hù)的。CABG寸無保護(hù)左主干病變是肯定的治療手段。近年來幾 項(xiàng)觀察性研究顯示，PCI可用于有選擇的左主干病變的治療。 觀察性注冊(cè)研 究顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結(jié)果，PCI治療左主干病變的 價(jià)值尚有待進(jìn)一步研究。C. 多支血管病變合并糖尿病患者：目前尚無PCI與CABGS合并糖尿病患者中臨床試驗(yàn)的療效比較，但是隨機(jī)臨床試驗(yàn)的亞組分析

36、結(jié)果顯示，CABG 較PCI死亡率更低。如同對(duì)非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可減少糖尿 病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究證 實(shí)。D. 既往接受過CABG勺患者：如患者有癥狀且解剖適合可行再次 CABG 然而再次CABG目關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是初次手術(shù)的3倍，對(duì)于通暢的胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋， 手術(shù)還有可能導(dǎo)致?lián)p壞這支橋血管的額外風(fēng)險(xiǎn)。PCI可以作為再次手術(shù)緩解 癥狀的有效替代方法。在擴(kuò)張xx的大隱靜脈橋時(shí)應(yīng)用濾過保護(hù)裝置，可減 少碎片導(dǎo)致下游栓塞引起的圍手術(shù)期心肌損傷。E. 不完全血管重建:CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些情況下（如慢性完全閉塞病變等）會(huì)有不完全血管重建，不宜

37、普遍提倡。對(duì)于供應(yīng)小范 圍心肌的血管、梗死無存活心肌的血管不能再通時(shí)，僅干預(yù)主要/罪犯血管的PCI不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床研究證據(jù)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。 血管重建指征及禁忌證：在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建應(yīng)考慮以下情況 ：A. 藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意；B. 無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)；C. 手術(shù)成功率高，而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi)；D. 與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治 療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在選擇不同的血管重建方法時(shí)應(yīng)考慮以下情況A. 圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)；B. 手術(shù)成功的概率，包括PCI或CABG哪種技術(shù)更適合這類病變；C

38、. 再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)；D. 完全血管重建。如選擇對(duì)多支血管病變行 PCI，要考慮PCI達(dá)到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達(dá)到與CABG?同的灌注范圍；E. 糖尿病情況；F. 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和PCI的經(jīng)驗(yàn)；G. 患者的選擇傾向。心肌血管重建的禁忌證包括以下情況：A. 1支或2支血管病變不包括LAD近段狹窄的患者，僅有輕微癥狀或無 癥狀，未接受充分的藥物治療或者無創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心肌；B. 非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄（50%70%）,無創(chuàng)檢查未顯示缺血；C. 不嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄；D. 操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高（死亡率10%15%）,除非操作 的風(fēng)險(xiǎn)可

39、被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)行操作患者的生活質(zhì) 量極差。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的治療建議：I類：A.嚴(yán)重左主干或等同病變（即LAD和回旋支開口 /近段嚴(yán)重狹窄） 行CABG證據(jù)水平A） ； B.3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行 CABG特別是左 室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、 或廣泛的可逆性缺血（證據(jù)水平A） ； C. 包括LAD近段高度狹窄的12支血管病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者 行CABG證據(jù)水平A）; D.左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重 冠心病患者行CABG證據(jù)水平B）。Ha類：A.無LAD近段嚴(yán)重狹窄的12支血管病變，從心臟性猝死或 持續(xù)性室性心動(dòng)過速

40、存活的患者行 CABG證據(jù)水平B）; B.糖尿病患者3支 血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG證據(jù)水平C）; C.功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日常活動(dòng)中頻繁發(fā)作缺血事件的患 者行PCI或CABG證據(jù)水平C）。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀的治療建議：I類：藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大于 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者：A.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行 CABG證據(jù)水平 A）; B.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI（證據(jù)水平A）; C.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀動(dòng)脈解剖情況的多支血管病變行 PCI（證據(jù)水平A）。Ha類：藥物治療不能滿意

41、控制癥狀的輕、xx心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者：A.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI（證據(jù)水 平A); B.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行 CABG證據(jù)水平A);C. 技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行 PCI(證據(jù)水平A)。藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行 CABG證據(jù)水平A)。Hb類：藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、xx心絞痛，獲益大于手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABG證據(jù)水平A)。(2)頑固性心絞痛的非藥物治療：對(duì)于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型

42、心絞痛可試用以下治療方法： 外科激光血運(yùn)重建術(shù)：目前已有 6個(gè)關(guān)于外科激光血運(yùn)重建術(shù)的研 究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機(jī)制尚有爭議。 增強(qiáng)型體外反搏：冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者可接受增強(qiáng)型體外 反搏治療，一般每天1小時(shí)，12小時(shí)為一個(gè)療程。多中心隨機(jī)對(duì)照的 MUST-EEC研究顯示，通過35小時(shí)的增強(qiáng)型體外反搏治療，能降低患者心 絞痛發(fā)作頻率，改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中的心肌缺血情況，患者對(duì)增強(qiáng)型體外 反搏耐受良好。另兩項(xiàng)增強(qiáng)型體外反搏的注冊(cè)研究也顯示，增強(qiáng)型體外反 搏治療后75%- 80憾者的癥狀獲得改善。 脊髓電刺激：自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定型心絞痛對(duì) 藥物、介入及

43、外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示 脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無明顯不良反應(yīng)。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議：Ha類：外科激光心肌血運(yùn)重建術(shù)（證據(jù)水平A）。lib類：A.增強(qiáng)型體外反搏（證據(jù)水平B）; B.脊髓電刺激（證據(jù)水平B）。（三）不穩(wěn)定型心絞痛和非 STxx抬高心肌梗死（UA/NSTEMDI的治療：UA/NSTE M的治療目的：即刻緩解缺血，預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果（即死 亡或心肌梗死或再梗死）。因其病情變化快，并發(fā)癥、死亡率高，針對(duì)該 類患者必須住院治療。1. 一般治療：UA急性期臥床休息13天，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于 低?；颊吡粼河^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無

44、缺血改變，無左心衰 竭的臨床證據(jù)，留院觀察1224小時(shí)期間未發(fā)現(xiàn)CK-MB升咼，肌鈣蛋白正 常，可留院觀察2448小時(shí)后出院；對(duì)于中?；蚋呶；颊?，特別是 cTnT 或cTnl升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。2.UA/NSTEMI的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療：包括抗缺血治療、抗血小板 xx治療，他 汀類藥物盡早使用，保守治療無效時(shí)早期介入治療?？谷毖委煟核幬镏委煼桨竿苑€(wěn)定型心絞痛。治療建議：I類：靜息性心絞痛正在發(fā)作的患者， 床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)缺 血和心律失常（證據(jù)水平C）;舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅 速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)水平 C）;有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧，血

45、氧飽和度應(yīng)90%缺氧時(shí)需要持續(xù)吸氧（證據(jù)水平 C）;硝酸甘油不能緩 解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡（證據(jù)水平C）;若有進(jìn)行性胸痛并沒有禁忌證，口服B受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射（證據(jù)水平B）; 頻發(fā)性心肌缺血并且B受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心衰或其他禁 忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米或地爾硫xx治療（證據(jù)水平B）; ACEI用于xx收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并 糖尿病的ACS患者（證據(jù)水平B）。IIa類：無禁忌證，并且B受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā) 性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑（證據(jù)水平 C）;所有ACS患者使用ACEI （證據(jù)水平B）;藥

46、物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者， 或冠狀動(dòng)脈造影前 或后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療嚴(yán)重缺血 （證據(jù)水平C）。IIb類：非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩蝕劑替代 B受體阻滯劑（證據(jù)水平 B）；二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與 （3受體阻滯劑合用（證據(jù)水平 B）。III類（不推薦應(yīng)用）：使用西地那非 24小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或其他 硝酸酯類藥物（證據(jù)水平 C）；沒有B受體阻滯劑時(shí)應(yīng)用短效二氫吡啶類 鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外（證據(jù)水平 A）?？寡“迮c抗凝治療： 抗血小板治療藥物（阿司匹林、氯吡 XX、替xx）同穩(wěn)定型心絞痛。 抗凝治療藥物見表6。表6抗凝藥物及用法藥品名稱常用劑量普

47、通肝素6070IU/kg，靜脈團(tuán)注，最大劑量5000IU，然后靜脈滴注1215IU/kg/h ,最大劑量1000IU/h，將激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT控制在對(duì)照值的1.52.5倍達(dá)肝素(fragmin )120IU/kg，皮下注射，每 12小時(shí)1次，最大劑量 10000IU，每12小時(shí)1次依諾肝素(lovenox )1mg/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可以1次靜脈滴注30mg那屈肝素(flaxipari ne)0.1ml/10kg，皮下注射，每 12小時(shí)1次，首劑可1次靜脈滴注0.40.6ml替羅非班0.4ug/kg/min 靜脈滴注 30min，繼以0.1ug/kg/min 靜

48、脈滴注 4896小時(shí)治療建議:I類：應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛癥狀， 立即給藥病繼續(xù)用藥（證據(jù)水平 A）;阿司匹林xx或胃腸道疾病不能耐受 阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡 xx （證據(jù)水平A）;在不準(zhǔn)備行早期PCI 的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡xx912個(gè)月（證據(jù)水平B）;準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林 外應(yīng)該使用氯吡xx12個(gè)月（證據(jù)水平C）;準(zhǔn)備行擇期CABG并且正在使用氯吡XX者，若病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥57天（證據(jù)水平B）;除了使用阿 司匹林或氯吡xx進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)使用普通肝素或皮下注射低分 子肝素（LMWH抗

49、凝（證據(jù)水平B）;準(zhǔn)備行PCI的患者，除了使用阿司匹 林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白（GP IIb/IIIa受體拮抗劑，也可以在開始PCI前使用GPIIb/IIIa 受體拮抗劑（證據(jù)水平 A）。IIa類：持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或者不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但 有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和LMW或普通肝素外，并使用GP IIb/IIIa 受體拮抗劑依替巴肽或替xx （證據(jù)水平A）;不準(zhǔn)備在24小 時(shí)內(nèi)行CABG勺患者，使用低分子肝素作為 UA/NSTEM患者的抗凝藥物；已 經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡 xx，并且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑。也

50、可以只是在 PCI前使用GP IIb/IIIa 受體拮抗劑（證據(jù)水平B）。IIb類：對(duì)于沒有持續(xù)性缺血、并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準(zhǔn) 備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外， 使用依替巴肽或替xx （證據(jù)水平A）。III類（不推薦應(yīng)用）：沒有急性 STxx抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā) 左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療（證據(jù)水平A）;不準(zhǔn)備行PCI的患者使用xx單抗。有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議:I類：UA/NSTEM患者和具有下列高危因素者，行早期有創(chuàng)治療（證據(jù) 水平A）:盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā) 性心絞痛/心肌缺血；cT

51、nT或cTnl明顯升高；新出現(xiàn)的STxx下移； 復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬xx、肺水腫、肺部xx增加或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。Ila類：治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但是沒有進(jìn)行性缺血或高危特征 的患者，進(jìn)行早期有創(chuàng)治療（證據(jù)水平 C）。Ill類（不推薦應(yīng)用）：多臟器病變（即肝功能不全、呼吸功能不全、 肝癌、肺癌等）的患者，血管重建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者進(jìn)行冠狀 動(dòng)脈造影（證據(jù)水平C）;無論表現(xiàn)如何，不愿行血管重建治療的患者進(jìn)行 冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)水平C）。UA/NSTEM患者行PCI和CABG勺適應(yīng)證和治療選擇：I類：嚴(yán)重左主干病變，特別是

52、左主干分叉病變，首選CAB（證據(jù)水平A）;三支血管病變合并左心功能不全或糖尿病患者應(yīng)首選CABG單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括左前降支近端病變）可首選PCI（證據(jù)水平A）。IIa類：左前降支近端嚴(yán)重狹窄的單支血管病變， 可行PCI或CABG證 據(jù)水平B）;對(duì)外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括 LVEM 35%年齡 >80歲），其PCI策略是主要解決缺血相關(guān)病變。III類（不推薦應(yīng)用）：臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴 有左前降支近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者行PCI或CAB（證 據(jù)水平C）;非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄直徑V 50%者，行PCI或CABG證 據(jù)水平C）。（四

53、）急性STxx抬高心肌梗死（STEM）的再灌注治療：急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管， 即再灌注。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診 PCI、CAB（三種方法，因外科 手術(shù)不可能達(dá)到適時(shí)再灌注，現(xiàn)代臨床實(shí)踐中占主導(dǎo)地位的主要為前兩種。靜脈溶栓藥物：僅用于急性STxx抬高型心肌梗死在一定時(shí)間窗內(nèi)，包 括尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA ）等，見表 7。表7急性STxx抬高型心肌梗死靜脈溶栓藥物藥品名稱常用劑量尿激酶（UK150200萬單位30min內(nèi)靜脈滴注鏈激酶（SK 或重組鏈激酶（rSK）150萬單位靜脈滴注，60min內(nèi)滴完，用鏈激酶時(shí)應(yīng)注

54、意寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過敏反應(yīng)重組組織型 纖維蛋白溶 酶原激活劑（rt-PA ）100mg在90min內(nèi)靜脈給藥，先靜脈注入15mg,繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注 50mg,其后60min再滴注35m（國內(nèi)有報(bào)告上述劑量一半也能奏效）。使用前先用肝素5000u靜脈注射，用藥后繼續(xù)以肝素 7001000u/h持續(xù)靜脈滴注共48小時(shí)，以后改皮下 注射7500U每12小時(shí)1次，連用35天（也可用低分子肝素）相對(duì)于藥物溶栓，急診PCI具有以下優(yōu)勢(shì)：梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率高達(dá)95% 以上；再閉塞率低，復(fù)發(fā)缺血事件少；病死率低，30天病死率3注右；出血發(fā)生率低；適應(yīng)證xx，適用于90%以上的STEAM患者，而藥物溶栓只有1

55、/3 的STEAM患者適合。正是由于上述優(yōu)勢(shì)，當(dāng)代指南均推薦首選直接 PCI為再 灌注治療手段，溶栓治療為2小時(shí)內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)PCI、無禁忌證患者的替代選 擇。因此，對(duì)于所有疑診STEMI的患者，所有基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員應(yīng)盡早 將其轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)開展急診PCI的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施再灌注治療。（五）冠心病的并發(fā)癥及其治療：1. 急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁 胺和ACEI等。2. 低容量低血壓：補(bǔ)液、輸血、對(duì)因和升壓藥等。3. 心源性休克：升壓+增加組織灌注。4. 心xx失常：抗心xx失常藥物、電復(fù)xx或起搏對(duì)癥處理。5. 機(jī)械并發(fā)癥：盡快行外科手術(shù)治療。（六）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可處方的藥物：1. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可處方的藥物：抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡xx。硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異 xx酯片、單硝酸異xx酯片。B受體阻滯劑：xxxx、xxxx緩釋片、比索xx。ACEI/ARB類：卡托普利、xxxx、貝xx、xxxx、坎地xx。他汀類：辛伐他汀、阿托伐他汀。鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、地爾硫XX普通片、地爾硫XX緩釋片。2. 縣級(jí)醫(yī)院可處方的藥物：抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡 XX、替XX、替XX?？鼓幬铮浩胀ǜ嗡?、低分子肝素、比伐蘆定。硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異 XX酯片、單硝酸異XX酯片。B受體阻滯劑：X