急性心梗診療規(guī)范

1、精品文檔急性心肌梗死急性心肌梗死為冠心病嚴重類型。冠狀動脈粥樣硬化由于斑塊的 突然破裂、血栓的急劇形成造成管腔的急性閉塞，血流被阻斷，而側 支循環(huán)未充分建立，在此基礎上，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1 小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。主要原因是冠狀動脈粥樣斑塊破潰， 管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠 狀動脈完全閉塞，心肌缺血時間過長發(fā)生壞死。在一些誘因的作用下 更易發(fā)生，如休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，致心排 血量降低，冠狀動脈灌流量銳減；重體力活動，情緒過分激動或血壓 劇升，使得左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血 量猛增，冠狀動脈供血明顯不

2、足。病理改變?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化病變 伴血栓形成，血管腔完全閉塞；心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、 水腫，伴多量炎癥細胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌 溶灶，隨后漸有肉芽組織形成?！九R床表現(xiàn)】1. 先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣 急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加 重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應警惕心梗 的可能。2. 癥狀(1) 疼痛。最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相 同。但程度重，持續(xù)時間長，超過20分鐘至數(shù)小時，休息或硝酸甘油 無效，可伴瀕死感，少數(shù)人早期就迅速出現(xiàn)心源性休克或急性肺水腫。

3、(2) 全身癥狀。發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。發(fā)熱 多在疼痛發(fā)生后2448小時后出現(xiàn)，體溫多在38°C左右。(3) 胃腸道癥狀。惡心，嘔吐和上腹脹痛，重者有呃逆。(4) 心律失常。多發(fā)生在起病12周內(nèi)，以24小時內(nèi)最常見。室 性心律失常最多，尤其是室性期前收縮；在廣泛前壁心肌梗死時，易 發(fā)生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常發(fā)生房室傳導阻滯。(5) 低血壓和休克。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，多為心 源性。(6) 心力衰竭。主要是急性左心衰竭。3.體征(1) 心臟體征。心界擴大、心尖部第一心音減弱、可出現(xiàn)第四心音 奔馬律，多在23天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期

4、雜音 或收縮中晚期喀喇音，可有各種心律失常。(2) 血壓降低。主要是容量不足和左心功能不全?！驹\斷要點】1. 心電圖，特征性改變有Q波心梗的心電圖特點：(1) 壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)。(2) 損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū) 導聯(lián)出現(xiàn)。(3) 缺血區(qū)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)。(4) 背向心梗區(qū)R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。以上改變在相鄰的二個導聯(lián)出現(xiàn)可以診斷心肌梗死其定位方法 是：II、III、aVF為下壁導聯(lián)；I、aVL為高側壁；VV3為前間壁； V1-V5為廣泛前壁；V7-V9為正后壁；V3R-V5R為右心室。2.

5、 心肌酶譜，cTnl 或 cTnT、CK、CK-MB、GOT, LDH 升高。cTnl 或cTnT起病34小時后升高，2448小時內(nèi)恢復正常；CK-MB在4 小時內(nèi)增高，34d恢復正常。增高時間最長者為LDH,持續(xù)12周。 其中cTnl或cTnT的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。3. 血象，白細胞增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消 失，血沉加快。4. 超聲心動圖，可在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)階段性室壁運動障 礙，有助于心肌梗死早期診斷，對疑診主動脈夾層、心包炎及肺動脈 栓塞的鑒別診斷具有特殊價值。【治療與預防】1. 監(jiān)護和一般治療(1) 休息臥床休息1周，床邊輕度活動，保持環(huán)境安靜。流質(zhì)飲食

6、。 (2)吸氧(2L/minX6小時)鼻管面罩吸氧。(3)觀察生命體征，持續(xù) 心電監(jiān)測，對心電圖，血壓，心率，心律和呼吸監(jiān)測至少5-7天，必 要時監(jiān)測毛細血管壓和靜脈壓。(4)維持靜脈通道。2. 解除疼痛常用藥物：(1)哌替啜肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。(2)輕者 可用可待因或罌粟堿。(3)硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含服或靜 脈滴注，注意心率加快和低血壓。3. 心肌血流重建一旦確診為心肌梗死，只要發(fā)病在15分鐘12小時內(nèi)，均應首 選并盡快開始實施再灌注治療包括溶栓或急診冠脈介入手術(PCI) O 給予口服阿司匹林300mg/頓服，氯匹格雷300mg/頓服，并給予低分子 肝素6000

7、單位皮下注射；以做好心肌血流重建再灌注治療的準備工 作。(1)溶解血栓療法常用尿激酶150萬U 30分鐘內(nèi)滴完，還可用鏈 激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。溶栓治療的指征有：AMI患者來院距發(fā)病W6小時，最佳W2小 時）；不能進行冠狀動脈介入手術；溶栓再通指征：心電圖太高的ST段于2小時內(nèi)回降50%； 胸痛2小時內(nèi)基本消失；2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清 CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)），間接判斷血栓溶解，或根據(jù)冠 狀動脈造影直接判斷。（2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PCI）對于基層醫(yī)院應盡快 將病人送往大的有條件的中心醫(yī)院進行急診PCI,其血管開通和血運 重建、療效遠高于藥物溶栓

8、。急診PCI治療的指征有：高危TEMI患者，如心源性休克或合并心 力衰竭（ki I I iplll級）；溶栓禁忌者（有出血或顱內(nèi)出血風險）；來院 較晚者（發(fā)病3小時）；疑診為非ST段抬高的心肌梗死者。4. 常規(guī)藥物治療：包括：硝酸酯類藥物持續(xù)靜脈滴注，適用于AMI并發(fā)心衰、高血 壓和持續(xù)缺血者；阿司匹林、0受體阻滯劑無禁忌時常規(guī)使用；ACEI 適合于前壁AMI伴肺淤血、LVEFC40%的患者；ARB則適于不能耐受 ACEK 并發(fā)有心力衰竭和LVEF0. 4者；劇烈胸痛者可用嗎啡24mg 靜脈推人，515分鐘可重復（但不應3次）；抗焦慮劑和通便劑應為 AMI患者的常規(guī)用藥。5 消除心律失常(1)

9、 室性期前收縮或室性心動過速用利多卡因50mg-1 OOmg靜脈注 射，而后1 -3mg/min靜脈滴注，也可以使用胺碘酮靜脈滴注和口服。(2) 心室顫動時，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動過 速不滿意時，及早用同步直流電復律。(3) 緩慢的竇性心律可用阿托品靜注。(4) II、III度房室傳導阻滯宜用臨時人工心臟起搏器。(5) 室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時，用同 步直流電復律或用抗快速心律失常的起搏治療。(6) 控制休克1) 補充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量 的禁忌；2) 應用升壓藥以多巴胺為主3-5ug/ (kg - min);3) 應用血管擴

10、張劑如硝普鈉、硝酸甘油等，僅在合并左心功能不 全時使用，不能造成血壓進一步降低。4) 其他對癥治療，糾正酸中毒保護腎功能，應用糖皮質(zhì)激素。6. 治療心力衰竭急性肺水腫治療措施有：吸氧、嗎啡、速尿、 硝酸酯、多巴胺(DP)、多巴酚丁胺(DOB)和ACEI等。梗死發(fā)生后24 小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑和血管擴張 劑。7. 其他治療(1) 應盡早使用0受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對前 壁心梗伴交感神經(jīng)亢進，可防止梗阻范圍擴大和心室重構。(2) 極化液療法 氯化鉀，胰島素，葡萄糖配制而成，促進心肌 攝取和代謝葡萄糖。(3) 抗凝療法。8. 恢復期處理恢復后，進行康復治療，逐步作適當?shù)捏w育鍛煉。9. 并發(fā)癥的處理(1) 機械并發(fā)癥包括室間隔穿孔、乳頭肌斷裂和心臟游離壁破裂 等在積極保證血流動力學穩(wěn)定時，應盡快行外科手術治療。(2) 體循環(huán)栓塞抗凝和抗血小板治療。(3) 心室壁瘤穩(wěn)定一月后手術切除或同時作主動脈冠狀動脈旁 路移植手術。10. 右心室心肌梗死的處理(1) 低血壓無左心衰時宜擴張血容量，無效時用正性肌力藥。(2) 不宜用利尿劑急性心肌梗死有較高的死亡率在良好的治療條件下在15%,如在90分鐘內(nèi)有效的血流重建治療(PCI)后死亡率可降至4%；心肌梗死 后所引起的心衰和心律失常是造成病人長期預后不良的重要原因，所 以盡可