放射診療許可申請表示范

1、.放射診療許可申請表申請項目醫(yī)療機構(gòu) (蓋章 )申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制'.填寫說明一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。二、醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。三、表中“負責(zé)人”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X 射線機的電流（ mA ）和電壓（ kV ）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”應(yīng)

2、當按照有關(guān)標準計算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。'.醫(yī)療機構(gòu)名稱負責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)放射治療申請許立體定向（ X刀）治療 鈷 -60 機治療 可項目立體定向（刀）治療 后裝治療 醫(yī)用加速器治療 深部 X射線機治療 質(zhì)子治療 敷貼治療 中子治療重離子治療其他放射治療項目 核醫(yī)學(xué)PET影像診斷 骨密度測量 CT-PET影像診斷 籽粒插植治療 SPECT影像診斷 放射性藥物治療 相機影像診斷 其他核醫(yī)學(xué)診療項目 介入放射學(xué)DSA介入放射診療 其他影像設(shè)備介入放射診療 X 射線影像診斷X 射線 CT 影像診斷 乳腺 X

3、 射線影像診斷 CR影像診斷 普通 X 射線機影像診斷 DR影像診斷 牙科 X 射線影像診斷 其它 X 射線影像診斷 '.申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責(zé)任，承擔由此造成的一切后果。申請單位蓋章法定代表人簽字：年月日年月日'.射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所'.非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量 (Bq)最大等效年操作操作場所量(Bq)工作場所級別(個數(shù))甲級()乙級()丙級()'.密封型放射性同位素核素名稱活度 (B

4、q)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所'.含密封源裝置放射源編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家活度 (Bq)活度測量日所在場所核素名稱期'.放射診療許可申請表（示范文本）申請項目放射治療；核醫(yī)學(xué)；介入放射學(xué)； X 射線影像診斷醫(yī)療機構(gòu) (蓋章 )南寧市南湖醫(yī)院申請日期2007年 4月 10日中華人民共和國衛(wèi)生部制'.填寫說明一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。二、醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。三、表中“負責(zé)人”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、射線裝置的“主要參

5、數(shù)”是指X 射線機的電流（ mA ）和電壓（ kV ）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當按照有關(guān)標準計算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同伴素一欄中填寫年最大使用量。'.醫(yī)療機負責(zé)人構(gòu)名稱南寧市南湖醫(yī)院劉湖地 址南寧市桃源路 80 號郵編530021聯(lián)系人張南電話5315597傳真5311404機構(gòu)總?cè)藬?shù)980 人放射工作人員數(shù)120 人放射治療申請許立體定向（ X 刀）治療 鈷-60 機治療 可項目立體定向（ 刀）治療 后裝治

6、療醫(yī)用加速器治療深部 X 射線機治療 質(zhì)子治療 敷貼治療中子治療重離子治療其他放射治療項目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷 骨密度測量 CT-PET影像診斷 籽粒插植治療SPECT影像診斷放射性藥物治療 相機影像診斷 其他核醫(yī)學(xué)診療項目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療 X 射線影像診斷X 射線 CT 影像診斷乳腺 X 射線影像診斷 CR影像診斷普通 X 射線機影像診斷DR影像診斷牙科 X 射線影像診斷 其它 X 射線影像診斷 '.申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責(zé)任，承擔由此造

7、成的一切后果。申請單位 (蓋章 )法定代表人簽字： (法人親筆簽名 )2007 年4月10日2007 年4月10日'.射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所放射治療模擬定位機中國核動力研究設(shè)計05830KW、300mA、125KV放療科HMD-I院醫(yī)用電子直線加速器北京高能大恒加速器C0048MX,6、9、12、 16、放療科KB1800技術(shù)有限公司18MeV口腔 X 射線機IRIX 70法國愛德公司1343570KV 8mA口腔科數(shù)字減影血管造影 XIntegris CV12荷蘭飛利浦公司90221400125KV 800mA放射科線機（18493019）X 線電子計算

8、機斷層掃描裝置 ( 單層螺旋SOMATON EMOTION德國西門子公司01647s04130KV240mA放射科CT）POLYMOBIL-20891015（IP移動式 X 射線機德國西門子公司4564100 XO381,110KV30mA放射科(SR100/20)S 4080 S16L)遙控 X 射線透視機上海天仁醫(yī)療設(shè)備有200-174110KV 200mA放射科DHXS02限公司數(shù)字化 X線 DR成像攝DIGITAL DIAGNOST0602069荷蘭飛利浦公司(ON:300113704,125KV 800mA放射科影系統(tǒng)DR/VSSN:007312)'.非密封型放射性同位素核素

9、名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量 (Bq)最大等效年操作操作場所量 (Bq)131 I治療液態(tài)1.48 ×10102.368 ×1011核醫(yī)學(xué)科125 I診斷液態(tài)1.48 ×1067.4 ×108核醫(yī)學(xué)科放免室89Sr治療液態(tài)1.11 ×1088.88 ×109核醫(yī)學(xué)科工作場所級別(個數(shù))甲級 (0)乙級 (2)丙級 (0)'.密封型放射性同位素核素名稱活度 (Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所90Sr- 90Y1.486 ×10101993.6.7中國原子能科學(xué)研究院核醫(yī)學(xué)科137Cs2.82 ×1062002.6.9中國原子能科學(xué)研究院核醫(yī)學(xué)科'.含密封源裝置放射源編號裝置名稱型號生產(chǎn)