成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識ppt課件

1、 概概 述述 原發(fā)免疫性血小板減少癥primary immune thrombocytopenia ，ITP)既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性本身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3，臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴重者可有內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血，患者可有明顯的乏力病癥。實驗室檢查有骨髓巨核細胞發(fā)育、成熟妨礙，血小板生存時間縮短，出現(xiàn)抗血小板本身抗體。 概概 述述 成人發(fā)病率：510/10萬，育齡期女性發(fā)病率高于男性，60歲老年人是該病的高發(fā)群體。出血風險隨年齡增高而添加。 發(fā)病機制發(fā)病機制1.體液和細胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞；2.體液和細胞免疫介導(dǎo)的巨核細胞數(shù)量和質(zhì)量異常，導(dǎo)致血小

2、板生成缺乏。 病病 因因 病病 因因 病病 因因 病 因 病 因 臨床表現(xiàn)1、急性型：兒童多見，80%以上有發(fā)病前12周有上感特別是病毒感染史，如 :風疹、水痘、麻疹等。起病急驟，畏寒、發(fā)熱?？杀憩F(xiàn)皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血。顱內(nèi)出血是致死的主要緣由。2、慢性型：主要見于40歲以下女性。男女為13。起病隱襲，多表現(xiàn)皮膚粘膜出血，內(nèi)臟出血較少見。月經(jīng)過多甚常見。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 出血 1)主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜大小不等的瘀點、瘀班，常先出現(xiàn)于四肢，尤以四肢遠端多見。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 出血 2)粘膜出血程度不一，以鼻及齒齦為多見，口腔粘膜出血、血皰次之，血尿及胃腸道出血也可見到，女性患者常以月經(jīng)

3、過多為主要表現(xiàn)。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 出血3)當外周血小板計數(shù)20109/L，可并發(fā)嚴重的出血病癥。如：顱內(nèi)出血 實驗室檢查實驗室檢查1.血小板：急性型ITP PLT20X109/L，慢性型ITP PLT在50X109/L左右；易見大血小板；出血時間延伸，血塊收縮不良；血小板功能正常。2.骨髓象：巨核細胞添加，構(gòu)成血小板巨核細胞減少。 急性型ITP 幼稚巨 產(chǎn)板巨 慢性型ITP 顆粒巨 產(chǎn)板巨3.90%以上ITP患者血小板生存時間明顯縮短。 正常外周血片和骨髓片 實驗室檢查 4.血小板抗體的檢測 可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。主要運用于下述情況： 骨髓衰竭合并免疫

4、性血小板減少、一線及二線治療無效的ITP患者、藥物性血小板減少及稀有的復(fù)雜疾病如單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性本身抗體介導(dǎo)的血小板無力癥。 血小板抗體的檢測不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)性免疫性血小板減少癥。 實驗室檢查 5.血小板生成素(TPO)程度檢測： TPO不作為ITP的常規(guī)檢測，可以鑒別血小板生成減少TPO程度升高和血小板破壞添加TPO正常，有助于ITP與不典型AA或低增生性MDS的鑒別。 診診 斷斷1.1.至少至少2 2次實驗室檢查血小板計數(shù)減少，血細胞形狀無次實驗室檢查血小板計數(shù)減少，血細胞形狀無異常；異常；2.2.脾普通不增大；脾普通不增大；3.3.骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟妨礙；骨髓巨

5、核細胞增多或正常，有成熟妨礙；4.4.必需排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如再生妨礙性貧必需排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如再生妨礙性貧血、脾功能亢進、血、脾功能亢進、MDSMDS、SLESLE、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、過敏性紫癜、惡性血液病、妊娠血小板減少等。過敏性紫癜、惡性血液病、妊娠血小板減少等。5.5.診斷診斷ITPITP的特殊實驗室檢查：血小板抗體的檢測、的特殊實驗室檢查：血小板抗體的檢測、TPOTPO程度檢測程度檢測 ITP的分期v 新診斷的新診斷的ITP:診斷后診斷后3個月內(nèi)的個月內(nèi)的ITP患者；患者；v 繼續(xù)性繼續(xù)性ITP：確診后：確診后312個月血小板繼續(xù)減少的

6、個月血小板繼續(xù)減少的ITP患者，包患者，包括沒有自發(fā)緩解和停頓治療后不能維持完全緩解的患者。括沒有自發(fā)緩解和停頓治療后不能維持完全緩解的患者。v 慢性慢性ITP: 血小板減少繼續(xù)超越血小板減少繼續(xù)超越12個月的個月的ITP患者；患者；v 難治性難治性ITP：滿足以下一切：滿足以下一切3個條件的患者：個條件的患者：1.脾切除后無效或脾切除后無效或復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)；2.仍需求包括小劑量腎上腺皮質(zhì)激素及其他治療治療仍需求包括小劑量腎上腺皮質(zhì)激素及其他治療治療以降低出血危險；以降低出血危險；3.除外其他緣由引起的血小板減少癥，確診為除外其他緣由引起的血小板減少癥，確診為ITP。v 重癥重癥ITP：plt10

7、*109/L，且就診時存在需求治療的出血，且就診時存在需求治療的出血病癥或常規(guī)治療中，發(fā)生了新的出血而需求加用其他升高血小板病癥或常規(guī)治療中，發(fā)生了新的出血而需求加用其他升高血小板藥物治療或添加現(xiàn)有治療藥物劑量。藥物治療或添加現(xiàn)有治療藥物劑量。 治 療 原 那么v plt30*109/L、無出血表現(xiàn)且不從事添加出血危險的任務(wù)或活動的成人ITP患者發(fā)生出血的危險性比較小，可予察看和隨訪。v 以下要素添加出血風險：1.隨著患者年齡添加和患病時間延伸，出血風險加大；2.血小板功能缺陷；3.凝血因子缺陷；4.未被控制的高血壓；5.外科手術(shù)或外傷；6.感染；7.必需服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等

8、抗凝藥。v 假設(shè)患者有出血病癥，無論此時血小板減少程度如何都應(yīng)積極治療。在以下診療過程中，血小板計數(shù)的參考值分別為： 口腔科檢查：plt20*109/L；拔牙或補牙：plt30*109/L； v 小手術(shù)：plt50*109/L；大手術(shù)：plt 80*109/L； 自然分娩：plt 50*109/L；剖腹產(chǎn)：plt 80*109/L。 緊 急 治 療v 順應(yīng)癥：重癥ITP患者 plt10*109/L伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動性出血或需求急診手術(shù)時，應(yīng)迅速提高PLT至50*109/L以上。v 措施：v 1.對于病情非常危重，需立刻提升血小板的患者，因給予隨機供者的血小板輸注

9、；v 2.靜脈丙種球蛋白：1g/kg/d*23d，和或甲潑尼龍 1g/d*3d； v 3.停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、部分加壓止血，口服避孕藥控制月經(jīng)過多，運用纖溶抑制劑如止血環(huán)酸、6-氨基己酸等； v 4.如上述治療仍不能控制出血，可以思索重組人活化因子。 新診斷ITP的一線治療一一. .腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素：1.1.潑尼松潑尼松12mg/kgd12mg/kgd，晨頓服或分次口服，病情嚴重者用等效價的地塞，晨頓服或分次口服，病情嚴重者用等效價的地塞米松、甲潑尼龍等費胃腸道給藥方式，待病情好轉(zhuǎn)時改為口服。當出米松、甲潑尼龍等費胃腸道給藥方式，待病情好轉(zhuǎn)時改為口服。當出血停頓

10、、血小板數(shù)上升至正?；蚪咏：笾饾u減量，用小劑量血停頓、血小板數(shù)上升至正?；蚪咏：笾饾u減量，用小劑量(510mg/d)(510mg/d)維持維持3636個月。如不能維持應(yīng)思索二線治療。潑尼松治療個月。如不能維持應(yīng)思索二線治療。潑尼松治療4 4周仍無反響，闡明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用。周仍無反響，闡明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用。2.2.大劑量地塞米松大劑量地塞米松HD-DXMHD-DXM：40mg/d40mg/d* *4d4d，口服用藥，無效者可在半個，口服用藥，無效者可在半個月后反復(fù)一次。運用時留意監(jiān)測血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，維護月后反復(fù)一次。運用時留意監(jiān)測血壓、血糖的

11、變化，預(yù)防感染，維護胃黏膜。胃黏膜。3.3.副作用：感染、高血壓、高血糖、精神異常副作用：感染、高血壓、高血糖、精神異常 、骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死、急性胃黏膜病變。另外急性胃黏膜病變。另外HBV DNAHBV DNA復(fù)制程度較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素，復(fù)制程度較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)參照應(yīng)參照“中國慢性乙型肝炎防治指南。中國慢性乙型肝炎防治指南。 新診斷ITP的一線治療二.靜脈丙種球蛋白： 順應(yīng)癥：1.ITP的緊急治療；2.不能耐受腎上腺皮質(zhì)激素或者擬行脾切除前預(yù)備；3.合并妊娠或分娩；4.部分慢作用藥物發(fā)揚療效之前。 用法：0.4g/kg/d*5d 或1g/kg/d*1

12、d嚴重者連用兩天， 必要時可反復(fù)。IgA缺乏、糖尿病、腎功能不全的患者慎用缺乏、糖尿病、腎功能不全的患者慎用 成人ITP的二線治療脾切除：有效率約脾切除：有效率約707090%90%，但在脾切除前，必需對，但在脾切除前，必需對ITPITP的診斷作出重的診斷作出重新評價。新評價。脾切除指征：脾切除指征：1.1.正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延6 6個月以上者；個月以上者；2.2.糖皮質(zhì)激素有效，但維持量大于糖皮質(zhì)激素有效，但維持量大于30mg/d30mg/d；3.3.有運用糖皮質(zhì)激素的忌諱癥。有運用糖皮質(zhì)激素的忌諱癥。脾切除忌諱證脾切除忌諱證年齡年齡1616歲以下

13、患者；歲以下患者；妊娠早期和晚期；妊娠早期和晚期； 因其他疾病不能手術(shù)。因其他疾病不能手術(shù)。對切脾治療無效或或最初有效隨后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進一步檢查能否存在副脾對切脾治療無效或或最初有效隨后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進一步檢查能否存在副脾 成人ITP的二線治療 1.硫唑嘌呤：常用劑量100150mg/d，分23次口服，根據(jù)患者白細胞計數(shù)調(diào)整劑量，不良反響為骨髓抑制和肝、腎毒性。 2.環(huán)孢霉素ACsA：5mg/kgd，分2次口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。用3個月，顯效后逐漸減量，維持治療3個月，有效率52.9%。 不良反響包括肝腎功能損壞，牙齦增生、毛發(fā)增多，高血壓，癲癇。 3.達那唑：常用劑量為 400800mg

14、/d，分23次口服，該藥起效慢，需繼續(xù)運用36個月。與腎上腺糖皮質(zhì)激素合用，可減少腎上腺糖皮質(zhì)激素用量，血小板正常后逐漸減量至50mg/d，維持1年。有效率占61%。主要不良反響為 肝功能損害、月經(jīng)減少，偶有毛發(fā)增多，停藥后可恢復(fù)。對月經(jīng)過多者尤為適用。 成人ITP的二線治療 4.CD20單克隆抗體利妥昔單抗：引薦劑量375mg/，靜脈滴注，每周一次，共4次。普通初次運用48次內(nèi)起效。 5.重組TPO：劑量 1.0ug/kg/d*14d，PLT100*109/L時停藥。用于治療難治性ITP患者，不良反響 細微。 6.血小板生成素擬肽羅米司亭、艾曲波帕：初次運用從1ug/kg，IH，QW，假設(shè)P

15、LT50*109/L，那么每周添加1ug/kg，最大劑量10ug/kg。假設(shè)繼續(xù)2周PLT200*109/L，開場每周減量1ug/kg，PLT大于等于400*109/L時停藥。假設(shè)最大劑量運用4周，血小板計數(shù)不升，視為無效，那么停藥。普通用于糖皮質(zhì)激素治療無效或難治性ITP患者。 7.長春堿類：長春新堿VCR：1.4mg/，每周一次，靜滴維持46小時，共36次；長春地辛VDS：4mg， 每周一次，靜滴維持46小時，共36次。主要不良反響為周圍神經(jīng)炎、脫發(fā)、便秘和白細胞減少。 一、二線治療無效的ITP患者的治療 一、二線治療無效包括不適宜或不接受脾切除的患者、仍需治療以維持平安血小板程度的患者，

16、其治療宜個體化?？梢赃x用環(huán)磷酰胺、結(jié)合化療如COP方案及造血干細胞移植等，也可選用中藥臨床實驗。 護 理1 1、急性發(fā)作期，應(yīng)臥床休憩。加強必要的防護，防止創(chuàng)傷而引起出、急性發(fā)作期，應(yīng)臥床休憩。加強必要的防護，防止創(chuàng)傷而引起出血。衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。防止猛烈運動及外血。衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。防止猛烈運動及外傷，平?；顒右乐龟P(guān)節(jié)受傷，一旦受傷應(yīng)固定并部分冷敷。傷，平?；顒右乐龟P(guān)節(jié)受傷，一旦受傷應(yīng)固定并部分冷敷。 2 2防止損傷防止損傷 床頭床欄用軟塑料制品包扎，忌玩銳利玩具，限制猛烈活動、以免床頭床欄用軟塑料制品包扎，忌玩銳利玩具，限制猛烈活動、以免碰傷、刺傷、

17、摔傷引起出血。碰傷、刺傷、摔傷引起出血。盡量減少肌內(nèi)注射，以免引起深部血腫。盡量減少肌內(nèi)注射，以免引起深部血腫。禁食鞏固和多刺的食物。禁食鞏固和多刺的食物。堅持大便通暢，以免排便致腹壓增高誘發(fā)顱內(nèi)出血。堅持大便通暢，以免排便致腹壓增高誘發(fā)顱內(nèi)出血。 護 理3 3、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，防止進食粗硬食、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，防止進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易構(gòu)成口腔血泡乃至誘發(fā)消化物及油炸或有刺激的食物，以免易構(gòu)成口腔血泡乃至誘發(fā)消化道出血。多食含維生素道出血。多食含維生素C C、P P的食物。有消化道出血時，更應(yīng)留的食物。有消化道出血時，更應(yīng)留意飲

18、食調(diào)理，要根據(jù)情況給予禁食，或進流食或冷流食，出血意飲食調(diào)理，要根據(jù)情況給予禁食，或進流食或冷流食，出血情況好轉(zhuǎn)，方可逐漸改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁情況好轉(zhuǎn)，方可逐漸改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁酒。酒。 4 4、預(yù)防感染、預(yù)防感染. .如有口腔粘膜與齒齦出血，應(yīng)加強口腔護理，預(yù)防口如有口腔粘膜與齒齦出血，應(yīng)加強口腔護理，預(yù)防口腔感染，定時以復(fù)方硼酸溶液漱口。如齒齦及舌體出現(xiàn)血泡，腔感染，定時以復(fù)方硼酸溶液漱口。如齒齦及舌體出現(xiàn)血泡，小血泡普通無須處置，大的影響進食的血泡，可用無菌空針抽小血泡普通無須處置，大的影響進食的血泡，可用無菌空針抽吸積血，部分以紗布卷加壓至出血停頓。吸積血，部分以紗布卷加壓至出血停頓。 護 理5 5親密察看病情，察看皮膚瘀點斑變化。察看血親密察看病情，察看皮膚瘀點斑變化。察看血小板數(shù)量變化，當小于小板數(shù)量變化，當小于2020109/L109/L時常有自發(fā)性出血，時常有自發(fā)性出血，出血時，需定時測血壓、脈搏、呼吸，察看面色，記出血時，需定時測血壓、脈搏、呼吸，察看面色，記錄失血量。察看失血性休克、顱內(nèi)出血和合并腦疝的錄失血量。察看失血性休克、顱內(nèi)出血和合并腦疝的征象。征象。 6 6消除恐懼心思。消除恐懼心思。7 7安康教育安康教育 指點壓迫止血方法。指點自我維護、指點壓迫止血方法。指點自我維護、預(yù)防外傷方法。指點識別出