出口食品原料種植場(chǎng)備案

1、出口食品原料種植場(chǎng)備案申 請(qǐng) 表申 請(qǐng) 單 位： 申請(qǐng)單位地址： 產(chǎn) 品 類 別： 種植場(chǎng)名稱： 種植場(chǎng)地址： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 合肥海關(guān)印制填 寫 說(shuō) 明1. 種植場(chǎng)申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定逐項(xiàng)填寫本表，一式二份，文字簡(jiǎn)練、清楚，內(nèi)容真實(shí)。2. 本表由種植場(chǎng)申請(qǐng)人在申請(qǐng)種植場(chǎng)備案時(shí)與其他材料一并送交所在地海關(guān)。3本表部分欄目填寫說(shuō)明:種植場(chǎng)基本情況：描述種植場(chǎng)土地管理權(quán)限，土地連片情況，是否具有天然或者人工的隔離，種植場(chǎng)及其周邊環(huán)境狀況，有無(wú)污染源，如化工廠、造紙廠、專業(yè)飼養(yǎng)場(chǎng)、垃圾處理廠、醫(yī)院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介質(zhì)）和灌溉水源農(nóng)殘和重金屬含量檢測(cè)情況等。農(nóng)業(yè)投入品采購(gòu)、貯存、

2、使用與控制情況：描述農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的采購(gòu)、貯存、保管、發(fā)放、配制、施用、記錄等情況。 使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單 ：列出計(jì)劃施用的農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品名錄。疫情疫病監(jiān)測(cè)情況：描述種植場(chǎng)建立疫情疫病的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)、病蟲害發(fā)生與防治、植保員履職、疫情疫病信息收集與通報(bào)、以及應(yīng)急管理等情況。有毒有害物質(zhì)控制情況：描述種植中控制有毒有害物質(zhì)活動(dòng)，并針對(duì)有毒有害物質(zhì)實(shí)施的產(chǎn)品抽樣、檢測(cè)、頻次，檢出不合格產(chǎn)品處理等情況。生產(chǎn)、溯源記錄與檔案：描述種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測(cè)防治等記錄種類與管理，產(chǎn)品批次和追溯管理，出口食品原料供貨證明文件管理，記錄檔案，保存年限等情況。申請(qǐng)人名稱 申請(qǐng)人地址 種

3、植場(chǎng)備案主體類型出口食品生產(chǎn)加工企業(yè) 農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟(jì)組織種植場(chǎng) 行業(yè)協(xié)會(huì) 申請(qǐng)人工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)有效期限年 月 日至 年 月 日申請(qǐng)人/種植場(chǎng)負(fù)責(zé)人植保員E-mail地址聯(lián)系人及電話備案原料類別（面積/預(yù)產(chǎn)量）備案種植場(chǎng)類別出口食品企業(yè)自有種植場(chǎng) 農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟(jì)組織種植場(chǎng) 行業(yè)協(xié)會(huì)種植場(chǎng)其他：申請(qǐng)人承諾：1. 所提供的出口食品原料種植場(chǎng)備案申請(qǐng)材料真實(shí)有效。2. 嚴(yán)格遵守國(guó)家農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的管理規(guī)定。3. 不隱瞞或者謊報(bào)種植場(chǎng)重大疫情及質(zhì)量安全問(wèn)題，不虛報(bào)種植場(chǎng)生產(chǎn)數(shù)量，不提 供虛假供貨證明文件。4. 遵守法律、法規(guī)其他有關(guān)規(guī)定。申請(qǐng)人負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日種植場(chǎng)的基本情況農(nóng)業(yè)投

4、入品采購(gòu)、貯存、使用與控制情況使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單疫情疫病監(jiān)測(cè)情況有毒有害物質(zhì)控制情況生產(chǎn)、溯源記錄與檔案其它擬收購(gòu)原料的出口食品生產(chǎn)企業(yè)信息企業(yè)名稱 備案編號(hào) 聯(lián)系人 聯(lián)系方式提供的備案申請(qǐng)材料 出口食品原料種植場(chǎng)備案申請(qǐng)表（一式二份）申請(qǐng)人工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件種植場(chǎng)合法使用土地的有效證明文件種植場(chǎng)平面圖種植場(chǎng)土壤和灌溉用水的檢測(cè)報(bào)告種植場(chǎng)質(zhì)量安全管理制度，包括組織機(jī)構(gòu)、農(nóng)業(yè)投入品使用管理制 度、疫情疫病監(jiān)測(cè)制度、有毒有害物質(zhì)控制制度、生產(chǎn)和追溯記錄制度等種植場(chǎng)負(fù)責(zé)人或者經(jīng)營(yíng)者身份證復(fù)印件申請(qǐng)人的法人、植保員身份證復(fù)印件植保員有關(guān)資格證明或者相應(yīng)學(xué)歷證書復(fù)印件法律、法規(guī)規(guī)定的其他材料 提供的質(zhì)量安全管理制度組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)管理制度農(nóng)業(yè)投入品管理制度疫情疫病監(jiān)