多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制

1、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制感染管理科2010.11多重耐藥菌的定義多重耐藥菌的定義多重耐藥菌多重耐藥菌(multi-drug resistant organism, MDRO)對(duì)三種以上不同類(lèi)別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌。對(duì)三種以上不同類(lèi)別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌。例：針對(duì)非發(fā)酵菌：例：針對(duì)非發(fā)酵菌：抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他定、頭孢吡肟）抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他定、頭孢吡肟）抗假單胞碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、美羅培南）抗假單胞碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi) 耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止

2、NDM-1！l甲氧西林耐藥金葡菌（甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）l萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）和金葡菌（）和金葡菌（VRSA）l產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌l高產(chǎn)頭孢菌素酶（高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）的陰溝腸桿菌酶）的陰溝腸桿菌l碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌桿菌l碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌（碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌（KPC IMP NDM-1) 巴西發(fā)現(xiàn)新超級(jí)細(xì)菌巴西發(fā)現(xiàn)新超級(jí)細(xì)菌已導(dǎo)致已導(dǎo)致15人死，人死，135人感染人感染o 巴西官方巴西官方10

3、月月20日宣布，在全國(guó)日宣布，在全國(guó)16所公私立醫(yī)所公私立醫(yī)院所發(fā)現(xiàn)另一種院所發(fā)現(xiàn)另一種“超級(jí)細(xì)菌超級(jí)細(xì)菌”抗藥性細(xì)菌抗藥性細(xì)菌“KPC”o KPC也就是也就是“產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥。對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥。o 手術(shù)后或免疫力低的病人是感染這種細(xì)菌的高危人手術(shù)后或免疫力低的病人是感染這種細(xì)菌的高危人群，而且死亡率達(dá)到群，而且死亡率達(dá)到30%至至60%。日本日本46人感染超級(jí)細(xì)菌：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌人感染超級(jí)細(xì)菌：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌o 2010年年09月月06日日本媒體披露，有日日本媒體披露，有46名患者在名患者在日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附

4、屬醫(yī)院住院期間感染了幾乎日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級(jí)細(xì)菌可以抵抗所有抗生素的超級(jí)細(xì)菌多重耐藥鮑曼多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，其中不動(dòng)桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所名患者的死亡因感染此種病菌所致。感染者中超過(guò)致。感染者中超過(guò)70%的人是的人是60歲以上老人。歲以上老人。o 該醫(yī)院曾刻意隱瞞感染事件，導(dǎo)致日本首次出現(xiàn)大該醫(yī)院曾刻意隱瞞感染事件，導(dǎo)致日本首次出現(xiàn)大規(guī)模不動(dòng)桿菌感染，日本警方遂決定傳喚該院醫(yī)生，規(guī)模不動(dòng)桿菌感染，日本警方遂決定傳喚該院醫(yī)生，展開(kāi)調(diào)查。展開(kāi)調(diào)查。o 日本國(guó)立傳染病研究所的專(zhuān)家荒川宜親警告說(shuō)，此日本國(guó)立傳染病研究所的專(zhuān)家荒川宜親警

5、告說(shuō)，此次日本出現(xiàn)不動(dòng)桿菌大規(guī)模感染，有可能是次日本出現(xiàn)不動(dòng)桿菌大規(guī)模感染，有可能是“超級(jí)超級(jí)細(xì)菌細(xì)菌”在日本大流行的前奏。在日本大流行的前奏。我國(guó)細(xì)菌耐藥形勢(shì)異常嚴(yán)峻我國(guó)細(xì)菌耐藥形勢(shì)異常嚴(yán)峻o 多重耐藥菌的種類(lèi)和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌的種類(lèi)和數(shù)量仍在迅速增加o 多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病，而一般感染病死率為死率為5.4%；o 醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用則高

6、倍以上，住院總費(fèi)用則高3.75倍；倍；o 每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近近50萬(wàn)。萬(wàn)。全球腸桿菌科產(chǎn)全球腸桿菌科產(chǎn)ESBL率的變化趨勢(shì)率的變化趨勢(shì) （20032007）Prevalence of ESBL-Producing Strains Among 18,845 E. coli, K. pneumoniae, and K. oxytoca Isolates2004aPrevalence, %Asia/PacificLatin AmericaMiddle East/AfricaEuropeNorth America045402003

7、a2005200620073530252015105綠膿桿菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥性變遷綠膿桿菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥性變遷敏感率%王輝，陳民鈞等， 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2003年第83卷第3期P385-390王輝，陳民鈞， Diag Micro Infect Dis. 2005:51;201-208本院三季度細(xì)菌排名本院三季度細(xì)菌排名l 革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性球菌147株，株，占占10.7%，l 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌839株，株，占占61.1%，l 真菌真菌388株，占株，占28.2%。 2010年年7月月9月，全院住院病人的各種臨床標(biāo)本中共檢月，全院住院病人的各種臨床標(biāo)本中共檢測(cè)出致病菌測(cè)出致病

8、菌1374株。株。三季度前三季度前10位革蘭陰性桿菌分布（位革蘭陰性桿菌分布（839株）株） 病原菌病原菌 例數(shù)例數(shù) 比例（）比例（）1. 大腸埃希菌大腸埃希菌 199 23.7 2. 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 174 20.73. 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 150 17.9 4. 鮑曼鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌溶血不動(dòng)桿菌 118 14.15. 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 50 6.0 6. 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 40 4.8 7. 奇異變形菌奇異變形菌 21 2.5 8. 魯氏不動(dòng)桿菌魯氏不動(dòng)桿菌 13 1.5 9. 惡臭假單胞菌惡臭假單胞菌 9 1.110.產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌 9 1.1

9、前前5位革蘭氏陽(yáng)性球菌分布（位革蘭氏陽(yáng)性球菌分布（147株）株） 病原菌病原菌 例數(shù)例數(shù) 比例（）比例（） 1. 金葡金葡 MRSA 57 38.8 2. 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 26 17.7 3. 糞腸球菌糞腸球菌 25 17.0 4. 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌13 8.8 5. 屎腸球菌屎腸球菌 8 5.4 血液標(biāo)本（血液標(biāo)本（46） 1 大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌(13) 2 金黃色葡萄球菌（金黃色葡萄球菌（6） 3 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌(4) 4 肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌(4) 5 羅倫特隱球酵母羅倫特隱球酵母(4) 6 腦膜膿毒性黃桿菌（腦膜膿毒性黃桿菌（2） 7 模仿

10、葡萄球菌（模仿葡萄球菌（2） 尿標(biāo)本（尿標(biāo)本（196）1 大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌(73)2 白色念珠菌白色念珠菌(30) 3 肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌(23)4 糞腸球菌（糞腸球菌（17）5 銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（13）6 奇異變形桿菌（奇異變形桿菌（7） 7 屎腸球菌（屎腸球菌（7）呼吸道標(biāo)本（呼吸道標(biāo)本（875） 1. 白色念珠菌白色念珠菌 (263)2. 肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌(111) 3. 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌(110) 4. 鮑曼鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌溶血不動(dòng)桿菌(91) 5. 大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌( (53) 6. 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌(37)

11、7. 陰溝腸桿菌（陰溝腸桿菌（33） 多重耐藥菌分離率多重耐藥菌分離率 病原菌病原菌 ICU 呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 其它科室其它科室產(chǎn)產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌大腸埃希菌 100% 86.7% 60.8%產(chǎn)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 85.7% 60% 52.6%泰能耐藥不動(dòng)桿菌泰能耐藥不動(dòng)桿菌 50% 0% 31%泰能耐藥銅綠假單胞菌泰能耐藥銅綠假單胞菌 13.3% 6.7% 9.2%MRSA 62.5% 77.8% 66.7%ICU多重耐藥菌分離率多重耐藥菌分離率 呼吸內(nèi)科多重耐藥菌分離率呼吸內(nèi)科多重耐藥菌分離率 其它科室多重耐藥菌分離率其它科室多重耐藥菌分離率 大腸埃希菌（大腸埃希菌

12、（199株）對(duì)各種抗菌藥物的株）對(duì)各種抗菌藥物的敏感率敏感率 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（107株）對(duì)各種抗菌藥株）對(duì)各種抗菌藥物的敏感率物的敏感率 銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（150株）對(duì)各種抗菌藥株）對(duì)各種抗菌藥物的敏感率物的敏感率 鮑曼鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌（溶血不動(dòng)桿菌（118株）對(duì)各種抗株）對(duì)各種抗菌藥物的敏感率菌藥物的敏感率 抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性 MRSA VRE 產(chǎn)ESBLs菌株 難辨梭狀芽孢桿菌 MDR銅綠假單胞菌 MDR不動(dòng)桿菌-內(nèi)酰胺酶青霉素1st 頭孢2ed菌素3rd 頭孢菌素4th 頭孢菌素碳青霉烯類(lèi)青霉素酶青霉素酶廣譜廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶

13、超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶：活性部金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包位需要有鋅離子結(jié)合，包括：括：NDM-1NDM-1、IMPIMP、VIMVIM、GIMGIM、SIMSIM、SPMSPM等型別等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，部位不需要金屬離子存在，包括包括OXA(D類(lèi)類(lèi))、KPC（C類(lèi)）代表酶。類(lèi)）代表酶。碳青霉烯酶碳青霉烯酶 393552細(xì)菌耐藥機(jī)制PBPPBPPBPgggplasmidABAB III通透性降低I 抗菌藥物鈍化IV主動(dòng)外排抗菌藥物鈍化酶II 抗菌靶位變異鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制鮑曼不動(dòng)

14、桿菌耐藥機(jī)制o 表達(dá)碳青霉烯酶和插入序列（包括表達(dá)碳青霉烯酶和插入序列（包括D類(lèi)類(lèi)OXA酶和酶和B類(lèi)金屬酶）類(lèi)金屬酶）o 外膜孔蛋白的表達(dá)降低或缺失外膜孔蛋白的表達(dá)降低或缺失o 主動(dòng)外排系統(tǒng)表達(dá)上調(diào)主動(dòng)外排系統(tǒng)表達(dá)上調(diào)o 與青霉素結(jié)合蛋白親和力下降與青霉素結(jié)合蛋白親和力下降痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設(shè)備呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染傷口的傷口的定植定植和和感染感染皮膚的皮膚的定植定植預(yù)防和控制多重耐預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們?cè)撊绾嗡幘?，我們?cè)撊绾巫?？做？一、建立健全多重耐藥菌感染和定植病例一、建立健全多重耐藥菌感染?/p>

15、定植病例的監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度的監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度o 逐步建立和完善多重耐藥菌的主動(dòng)篩查制度：逐步建立和完善多重耐藥菌的主動(dòng)篩查制度：對(duì)對(duì)于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素 -長(zhǎng)期入住長(zhǎng)期入住ICU患者；患者； -接受過(guò)廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染；接受過(guò)廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染； -留置各種插管如氣管插管或切開(kāi)；留置各種插管如氣管插管或切開(kāi)； -合并慢性基礎(chǔ)疾病患者。合并慢性基礎(chǔ)疾病患者。o 常規(guī)采集鼻常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標(biāo)咽拭子、直腸拭子和感染部位的標(biāo)本，本，確定是否存在多重耐藥菌的感染或定植。確定是否存在多重耐藥菌的

16、感染或定植。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室臨床微生物實(shí)驗(yàn)室當(dāng)檢測(cè)到異常的耐藥模式時(shí)能夠迅速通知感染控當(dāng)檢測(cè)到異常的耐藥模式時(shí)能夠迅速通知感染控制人員和臨床主任。制人員和臨床主任。l 產(chǎn)產(chǎn)NDM-1、KPC泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌l 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)l 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）l 產(chǎn)生超廣譜產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌的細(xì)菌l 多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌應(yīng)填寫(xiě)三聯(lián)單，分別報(bào)告感染管理科和臨床科室。應(yīng)填寫(xiě)三聯(lián)單，分別報(bào)告感染管理科和臨床科室。 o 微生物實(shí)驗(yàn)室每年至少向全院公布一次臨床微生物實(shí)驗(yàn)室

17、每年至少向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離菌株的藥敏情況，包括多重耐藥菌常見(jiàn)分離菌株的藥敏情況，包括多重耐藥菌的檢出率或發(fā)病趨勢(shì)。的檢出率或發(fā)病趨勢(shì)。o 臨床醫(yī)生基本知曉常見(jiàn)多重耐藥菌如臨床醫(yī)生基本知曉常見(jiàn)多重耐藥菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致檢出率和耐藥率的大致檢出率和耐藥率二、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重二、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生o 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案；o 根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合

18、理選擇抗菌藥物。使用限制性或特殊類(lèi)抗菌藥物的患者，使用限制性或特殊類(lèi)抗菌藥物的患者，微生物標(biāo)本微生物標(biāo)本送檢率應(yīng)達(dá)到送檢率應(yīng)達(dá)到80以上以上。o 嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。的相關(guān)規(guī)定。特殊使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物 衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38(2009)38號(hào)號(hào) n 第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；等；n 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞胺培南碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞胺培南/ /西司他丁、美羅培西司他丁、美羅培南、帕尼培南南、帕尼培南/ /倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比

19、阿培南等；n 多肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、多肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；替考拉寧、利奈唑胺等；n 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑，伏抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑，伏立康唑，兩性霉素立康唑，兩性霉素B B含脂制劑等。含脂制劑等。加強(qiáng)碳青霉烯和糖肽類(lèi)抗菌素管理，加強(qiáng)碳青霉烯和糖肽類(lèi)抗菌素管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用 推薦使用碳青霉烯的情況：推薦使用碳青霉烯的情況：. 危及生命的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)性治療；危及生命的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)性治療；. 多重耐藥革蘭陰性菌的治療；多重耐藥革蘭陰性菌的治療；. 需氧、厭氧

20、混合的嚴(yán)重感染；需氧、厭氧混合的嚴(yán)重感染； 不能使用碳青霉烯的情況：不能使用碳青霉烯的情況：.MRSA 、MRScoN 和和VRE 感染；感染；. 非難治菌感染；非難治菌感染；. 非危及生命的嚴(yán)重感染的一線(xiàn)治療。非危及生命的嚴(yán)重感染的一線(xiàn)治療。謹(jǐn)慎使用萬(wàn)古霉素謹(jǐn)慎使用萬(wàn)古霉素 推薦使用萬(wàn)古霉素的情況：推薦使用萬(wàn)古霉素的情況：. 甲氧西林耐藥的陽(yáng)性球菌感染甲氧西林耐藥的陽(yáng)性球菌感染. 致死性感染，且對(duì)致死性感染，且對(duì)內(nèi)酰胺過(guò)敏內(nèi)酰胺過(guò)敏. 抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無(wú)效抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無(wú)效. 院內(nèi)高度耐藥陽(yáng)性球菌分離率高，手術(shù)預(yù)防：院內(nèi)高度耐藥陽(yáng)性球菌分離率高，手術(shù)預(yù)防：心臟瓣膜和全髖

21、置換心臟瓣膜和全髖置換下列情況不推薦使用萬(wàn)古霉素下列情況不推薦使用萬(wàn)古霉素. 常規(guī)手術(shù)預(yù)防常規(guī)手術(shù)預(yù)防. 中性粒細(xì)胞伴發(fā)熱，經(jīng)驗(yàn)性治療中性粒細(xì)胞伴發(fā)熱，經(jīng)驗(yàn)性治療. MRScoN 單次血培養(yǎng)陽(yáng)性單次血培養(yǎng)陽(yáng)性. 無(wú)無(wú)MRSA或或MRSCoN的病原學(xué)證據(jù)的病原學(xué)證據(jù). 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染. 消化道滅菌治療消化道滅菌治療. 清除清除MRSA的定植的定植. 抗生素相關(guān)腹瀉的一線(xiàn)治療抗生素相關(guān)腹瀉的一線(xiàn)治療. 低體重兒的預(yù)防治療低體重兒的預(yù)防治療. 腹透或血透的預(yù)防治療腹透或血透的預(yù)防治療. 敏感陽(yáng)性球菌的治療敏感陽(yáng)性球菌的治療三、三、積極推行積極推行接觸隔離措施接觸隔離措施o 所有

22、病人均應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。當(dāng)執(zhí)行有飛濺物產(chǎn)所有病人均應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。當(dāng)執(zhí)行有飛濺物產(chǎn)生的操作時(shí)如傷口沖洗、口腔吸痰、插管，護(hù)理氣管生的操作時(shí)如傷口沖洗、口腔吸痰、插管，護(hù)理氣管切開(kāi)病人和有分泌物噴濺的病人時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用口切開(kāi)病人和有分泌物噴濺的病人時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用口罩。防止多重耐藥菌從病人傳播到醫(yī)療保健人員。罩。防止多重耐藥菌從病人傳播到醫(yī)療保健人員。o 對(duì)多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)對(duì)多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，執(zhí)行上，執(zhí)行“接觸隔離接觸隔離”的措施。的措施。目標(biāo)多重耐藥菌至少目標(biāo)多重耐藥菌至少包括包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。“接觸隔離

23、接觸隔離”的措施的措施1. 盡量選擇單間隔離，也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染或盡量選擇單間隔離，也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染或者定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染者定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。2. 相關(guān)醫(yī)療器械或物品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、輸相關(guān)醫(yī)療器械或物品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等專(zhuān)用。不能專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療器械、器具及物品液架等專(zhuān)用。不能專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)在每次使用后擦拭消毒。

24、應(yīng)當(dāng)在每次使用后擦拭消毒。 3. 實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先對(duì)其他患者實(shí)施診療護(hù)理操作，實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先對(duì)其他患者實(shí)施診療護(hù)理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。在最后進(jìn)行。 。四、實(shí)施科學(xué)有效的預(yù)防醫(yī)院感染措施四、實(shí)施科學(xué)有效的預(yù)防醫(yī)院感染措施l 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和和標(biāo)準(zhǔn)操標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程作規(guī)程 。特別是在進(jìn)行各種侵襲性操作如實(shí)施中心。特別是在進(jìn)行各種侵襲性操作如實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作

25、時(shí)；引流管等操作時(shí)；l 有效預(yù)防泌尿道感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相有效預(yù)防泌尿道感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、手術(shù)部位感染等常見(jiàn)醫(yī)院感染。關(guān)的血流感染、手術(shù)部位感染等常見(jiàn)醫(yī)院感染。預(yù)防預(yù)防CR-BSI： bundleo 留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用最大無(wú)菌屏障留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用最大無(wú)菌屏障o 洗必泰皮膚消毒洗必泰皮膚消毒o 盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺o 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范o 每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管o 抗菌導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated cathe

26、tero 插管后的護(hù)理插管后的護(hù)理Post-insertion care2010年美國(guó)年美國(guó)CDC指南指南CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle Insertion bundleso 導(dǎo)管插入核查表導(dǎo)管插入核查表o 手衛(wèi)生手衛(wèi)生o 穿刺點(diǎn)，避免股靜脈穿刺點(diǎn)，避免股靜脈o 最大屏障保護(hù)最大屏障保護(hù)o 洗必泰消毒皮膚洗必泰消毒皮膚Maintenance bundleo 擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒酒精或酒精）精或酒精）o 使用抗菌導(dǎo)管使用抗菌導(dǎo)管o 含洗必泰的貼膜含洗必泰的貼膜o 抗菌劑封管抗菌劑封管o 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）48美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)

27、中心美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年年10月月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類(lèi)情日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類(lèi)情況，況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，1.手術(shù)留下異物手術(shù)留下異物2.空氣栓塞空氣栓塞3.配血不合配血不合4.插管相關(guān)尿路感染插管相關(guān)尿路感染5.褥瘡褥瘡6.血管插管相關(guān)感染血管插管相關(guān)感染7.手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎8.醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，

28、擠壓傷，燒傷，醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響其他外源性的影響o 計(jì)劃將停止支付的項(xiàng)目：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，軍團(tuán)菌病，呼吸計(jì)劃將停止支付的項(xiàng)目：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，軍團(tuán)菌病，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，金葡菌敗血癥，艱難梭菌病。機(jī)相關(guān)肺炎，金葡菌敗血癥，艱難梭菌病。 五、五、加強(qiáng)環(huán)境的清潔消毒工作加強(qiáng)環(huán)境的清潔消毒工作o 要加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境要加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作的清潔、消毒工作。o 對(duì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和病人手頻繁接觸的物體表面醫(yī)務(wù)人員和病人手頻繁接觸的物體表面，每天必，每天必須仔細(xì)擦拭、消毒；須仔細(xì)擦拭、消毒；o 出現(xiàn)或

29、者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔、消毒頻次。清潔、消毒頻次。o 被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒。被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒。微生物環(huán)境在感染傳播過(guò)程中起到重要作用微生物環(huán)境在感染傳播過(guò)程中起到重要作用o 調(diào)查顯示：與感染調(diào)查顯示：與感染VRE的病人接觸，或接的病人接觸，或接觸病人的環(huán)境，觸病人的環(huán)境， 70%的醫(yī)療工作者手或手的醫(yī)療工作者手或手套都帶有套都帶有VRE病菌。病菌。o 在美國(guó)，接近在美國(guó)，接近3/4的病人房間都帶有的病人房間都帶有MRSA和和VRE，這些細(xì)菌分布在柜子、柜，這些細(xì)菌分布在柜子、柜臺(tái)面、床欄、桌子及其它

30、的物體表面。臺(tái)面、床欄、桌子及其它的物體表面。手頻繁接觸的物體表面，手頻繁接觸的物體表面，是高度危險(xiǎn)的！是高度危險(xiǎn)的！ICU中，容易被污染的物表中，容易被污染的物表l 溫度計(jì)溫度計(jì)l 輸液泵和支架輸液泵和支架l 氧氣流量表氧氣流量表l 呼吸機(jī)控制面板呼吸機(jī)控制面板/旋鈕旋鈕l 生命監(jiān)測(cè)儀面板生命監(jiān)測(cè)儀面板/旋鈕旋鈕l 血壓計(jì)袖帶血壓計(jì)袖帶l 聽(tīng)診器聽(tīng)診器l 電腦鍵盤(pán)、鼠標(biāo)電腦鍵盤(pán)、鼠標(biāo)l 電話(huà)電話(huà)l 呼叫按鈕呼叫按鈕l 床頭桌床頭桌l 床上托盤(pán)床上托盤(pán)l 電視遙控器電視遙控器l 床上用臺(tái)燈床上用臺(tái)燈l 床邊便桶床邊便桶l(fā) 床架和控制器床架和控制器環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)的重要工具環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)的重要工具

31、o 選擇性顯色培養(yǎng)基選擇性顯色培養(yǎng)基o 主要監(jiān)測(cè)病原主要監(jiān)測(cè)病原n MRSAn MDR-鮑曼鮑曼n MDR-銅綠銅綠六、嚴(yán)格執(zhí)行六、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)范（WS/T3132009）：）：o 洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效地方法。經(jīng)濟(jì)、最有效地方法。o 醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進(jìn)行侵入性操作醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進(jìn)行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類(lèi)速干手消毒排泄物后，必須洗手或用含醇類(lèi)速干手消毒劑（擦手。劑（擦手。消耗量應(yīng)達(dá)到每床日消耗量應(yīng)達(dá)到每床日20ml以上以上。55第