醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄

1、精心整理醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄精心整理精心整理月份1 月檢查時(shí)間檢查人員檢查科室上次問(wèn)題效果評(píng)價(jià)1、急診留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度落實(shí)情況，服務(wù)流程執(zhí)行情況。2.4.1.1督2、急診會(huì)診落實(shí)情況導(dǎo)3、為特殊患者（如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措檢施落實(shí)情況。 2.4.2.2查內(nèi)4、急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)落實(shí)容情況。 2.4.2.15、雙向轉(zhuǎn)診制度、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接制度及落實(shí)情況。2.4.3檢查結(jié)果及通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。問(wèn)隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師， 檢查對(duì)

2、知曉情況， 發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。題但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：缺陷原因精心整理精心整理提出的改針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)措施月份2 月檢查時(shí)間醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄精心整理精心整理檢查檢查科室人員上次問(wèn)題效果評(píng)價(jià)督1、患者合法權(quán)益相關(guān)制度及落實(shí)情況。2.6.1.1導(dǎo)2、向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施等知情同意工作落實(shí)情況。2.6.2.1檢3、保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度落實(shí)情況。2.6.4.1查內(nèi)4、對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范、緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程執(zhí)行落實(shí)情容況。 3.2.1.13.2.2.1檢查結(jié)果通過(guò)檢

3、查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。及隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。問(wèn)但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：題缺陷精心整理精心整理原因提出的改對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)措施月份3 月檢查時(shí)間醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄精心整理精心整理檢查檢查科室人員上次問(wèn)題效果評(píng)價(jià)督導(dǎo)1、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。3.3.1.1檢2、臨床危急值報(bào)告制度及流程執(zhí)行落實(shí)情況。3.2.3.1查3、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。3.3.2.1內(nèi)4、患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)。 3.10.1容檢查結(jié)果通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室

4、醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。及隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。問(wèn)但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：題缺陷精心整理精心整理原因提出的改對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)措施月份4 月檢查時(shí)間醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄精心整理精心整理檢查檢查科室人員上次問(wèn)題效果評(píng)價(jià)督1、患者安全目標(biāo)落實(shí)情況。 4.2.4.22、患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序。4.5.1.1導(dǎo)檢3、臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等執(zhí)行落實(shí)情況。4.5.2.1。查4、院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記

5、錄書寫要求執(zhí)行落實(shí)內(nèi)情況。 4.5.4.1容檢查結(jié)果及問(wèn)5、隨訪工作落實(shí)情況。4.5.5.1通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：題缺陷精心整理精心整理原因提出的改針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)措施月份5 月檢查時(shí)間醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄精心整理精心整理檢查檢查科室人員上次問(wèn)題效果評(píng)價(jià)督1、手術(shù)治療計(jì)劃或方案執(zhí)行落實(shí)情況。4.6.2.2導(dǎo)2、術(shù)前病情評(píng)估制度 .4.6.2.1。檢3、急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程、重大手術(shù)（包

6、括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程執(zhí)查行落實(shí)情況。 4.6.4.14.6.4.2內(nèi)容4、患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序制度落實(shí)情況。4.6.3.1。檢查結(jié)果通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室能較好的完成以上制度的落實(shí)。及隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。問(wèn)但是通過(guò)檢查，我們也發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：題缺陷精心整理精心整理原因提出的改針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)措施月份6 月檢查時(shí)間醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄精心整理精心整理檢查檢查科室人員上次問(wèn)題效果評(píng)價(jià)督導(dǎo)1、術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄執(zhí)行情況。4.6.6.1檢2、術(shù)后（腫

7、瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程落實(shí)情況。4.6.6.2查3、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程落實(shí)情況。4.6.7.1內(nèi)容4、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)情況。4.6.7.2檢查結(jié)果通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。及隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。問(wèn)但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：題缺陷精心整理精心整理原因提出的改針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)措施月份7 月檢查時(shí)間醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄精心整理精心整理檢查檢查科室人員上次問(wèn)題效果評(píng)價(jià)督1、麻醉前病情評(píng)估制度落實(shí)情況，流程執(zhí)行情況。4.

8、7.2.1導(dǎo)2、麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃落實(shí)情況.4.7.2.2檢3、麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程落實(shí)情況，麻醉意外和并發(fā)癥專題討論執(zhí)行情況。4.7.4.2查內(nèi)4、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理落實(shí)情況。4.7.5.2容5、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范執(zhí)行情況。4.7.6.1檢查結(jié)果通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。及隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。問(wèn)但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：題缺陷精心整理精心整理原因提出的改針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)措施月份8 月檢查時(shí)間醫(yī)療質(zhì)量

9、與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄精心整理精心整理檢查檢查科室人員上次問(wèn)題效果評(píng)價(jià)督導(dǎo)1、重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程落實(shí)情況。4.8.2.1檢2、對(duì)沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度及落實(shí)情況查內(nèi)3、重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度的措施和多學(xué)科協(xié)作與支持落實(shí)情況。4.8.3.2容檢查結(jié)果通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。及隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。問(wèn)但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：題缺陷精心整理精心整理原因提出的改針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)措施月份9 月檢查時(shí)

10、間醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄精心整理精心整理檢查檢查科室人員上次問(wèn)題效果評(píng)價(jià)1、中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范執(zhí)行情況。4.10.2.12、康復(fù)工作制度及落實(shí)情況 .4.11.1.1督3、住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定落實(shí)情況。4.11.1.24、實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定執(zhí)行落實(shí)情況。4.11.2.1導(dǎo)5、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況。4.11.2.2檢查6、康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程落實(shí)情況。4.11.2.3內(nèi)容7、向患者及其家屬、授權(quán)委托人說(shuō)明康復(fù)治療計(jì)劃 /方案落實(shí)情況。4.11.3.18、定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程

11、序落實(shí)情況。4.11.4.1檢查結(jié)果通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：及問(wèn)精心整理精心整理題缺陷原因提出的改針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)措施月份10 月檢查時(shí)間醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄精心整理精心整理檢查檢查科室人員上次問(wèn)題效果評(píng)價(jià)督導(dǎo)1、檢驗(yàn)新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程執(zhí)行情況。4.15.1.4檢2、檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，書寫制度落實(shí)情況.4.15.4.4查3、病理相關(guān)制度、腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量落實(shí)情況。4.1

12、6.4.1內(nèi)4、影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程落實(shí)情況。4.17.3.1容檢查結(jié)果通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。及隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。問(wèn)但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：題缺陷精心整理精心整理原因提出的改針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)措施月份11 月檢查時(shí)間醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄精心整理精心整理檢查檢查科室人員上次問(wèn)題效果評(píng)價(jià)1、臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則及相關(guān)制度、流程執(zhí)行情況。4.18.1.12、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流

13、程落實(shí)情況 .4.18.1.23、臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)督 范落實(shí)情況。 4.18.3.1導(dǎo)4、用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度和流程落實(shí)情況。檢查4.18.4.1內(nèi)5、輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，按照制度和流程落實(shí)情況。4.18.4.2容6、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度和流程落實(shí)情況。4.18.5.17、血庫(kù)領(lǐng)出血液的制度和流程落實(shí)情況。4.18.5.28、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案和流程落實(shí)情況。4.18.5.5精心整理精心整理檢查結(jié)果及通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。問(wèn)隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。題但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：缺陷原因提出的改針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)措施月份12 月檢查時(shí)間醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄精心整理精心整理檢查檢查科室人員上次問(wèn)題效果評(píng)價(jià)1、病案工作制度和人員崗位職責(zé)、流程執(zhí)行情況。4.23.1.2督2、病案保存與使用情況。 4.23.2.3導(dǎo)3、病案首頁(yè)項(xiàng)目及診斷填寫完整，主要診斷存在問(wèn)題的整改措施落實(shí)情況。4.23.2.4檢4、患者