基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)

1、 首先控制基礎(chǔ)高血糖首先控制基礎(chǔ)高血糖,然后針對(duì)由進(jìn)餐引起的高然后針對(duì)由進(jìn)餐引起的高血糖血糖(餐前餐前/餐后餐后)1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLDmg/dL基基礎(chǔ)礎(chǔ)高血糖高血糖進(jìn)進(jìn)餐相關(guān)的高血糖餐相關(guān)的高血糖正常血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLD正常血糖正常血糖水水漲漲船高船高水落船低水落船低首先用來得首先用來得時(shí)時(shí)控制基控制基礎(chǔ)礎(chǔ)高血糖高血糖Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;

2、318:1231-1239. 首先控制空腹高血糖，首先控制空腹高血糖，餐后血糖也隨之下降，進(jìn)而促進(jìn)餐后血糖也隨之下降，進(jìn)而促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)Yki-Jrvinen H et al. Diabetologia 2006;49:44251.LANMET研究：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)開放、平行對(duì)照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時(shí)+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關(guān)系。 空腹血糖正?；?，促進(jìn)空腹血糖正常化，促進(jìn)HbA1c達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.20

3、06;49:442-51HbA1c (%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L) 一項(xiàng)多中心、隨機(jī)開放、平行對(duì)照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時(shí)+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關(guān)系。LANMET研究提示：FPG與A1C接近線性關(guān)系，單純降低空腹血糖，F(xiàn)PG 5.6 mmol/L促進(jìn)A1C 7% 基礎(chǔ)高血糖對(duì)基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)研究解讀的貢獻(xiàn)研究解讀反映總體血糖的反映總體血糖的HbA1cHbA1c達(dá)標(biāo)的意義已經(jīng)成為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但需分解為達(dá)標(biāo)的意義已經(jīng)

4、成為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但需分解為FBGFBG和和/ /或或PBGPBG的控制間接來達(dá)到的控制間接來達(dá)到T2DMT2DM患者患者HbA1cHbA1c的升高，理解的升高，理解FBGFBG和和PBGPBG對(duì)于總體高血糖的貢獻(xiàn)大小對(duì)治對(duì)于總體高血糖的貢獻(xiàn)大小對(duì)治療可能有指導(dǎo)意義療可能有指導(dǎo)意義針對(duì)針對(duì)“主要矛盾主要矛盾”進(jìn)行治療可能取得更高的降糖效率，而且避免低血糖發(fā)生進(jìn)行治療可能取得更高的降糖效率，而且避免低血糖發(fā)生 空腹血糖和餐后血糖升高對(duì)空腹血糖和餐后血糖升高對(duì)T2DM患者總體日間高血患者總體日間高血糖的作用糖的作用（Monnier-2003研究研究）：背景：背景T2DMT2DM患者中，空腹及餐后血

5、糖漂移對(duì)整體血糖的貢獻(xiàn)尚不清楚患者中，空腹及餐后血糖漂移對(duì)整體血糖的貢獻(xiàn)尚不清楚 Monnier 1997Monnier 1997研究研究1 1：非胰島素治療的患者，午餐后血糖與：非胰島素治療的患者，午餐后血糖與HbA1cHbA1c的相關(guān)的相關(guān)性大于空腹血糖性大于空腹血糖 Bonora EBonora E等等 2 2 ：在同類型患者中，餐前血糖與：在同類型患者中，餐前血糖與A1cA1c的相關(guān)性比餐后血糖更的相關(guān)性比餐后血糖更強(qiáng)強(qiáng) 另有研究另有研究3-43-4 ：餐后高血糖對(duì)于白天高血糖的貢獻(xiàn)度為餐后高血糖對(duì)于白天高血糖的貢獻(xiàn)度為30-4030-40這提示了這個(gè)問題的復(fù)雜性：比如可能受到餐后血糖

6、的檢測方法及糖這提示了這個(gè)問題的復(fù)雜性：比如可能受到餐后血糖的檢測方法及糖尿病總體控制情況的影響尿病總體控制情況的影響研究目的：分析不同研究目的：分析不同A1CA1C水平的非胰島素治療患者的水平的非胰島素治療患者的日間血糖譜日間血糖譜1. Avignon A, et al. Diabetes Care 20:18221826, 1997; 2. Bonora E, et al. Diabetes Care 24:20232029, 2001; 3. Reaven GM, et al. Diabetes 37:10201024, 1988; 4. Riddle M. Diabetes Care

7、13:676686, 1990 290290例例T2DMT2DM患者（患者（139139例男性、例男性、151151例女性）例女性）治療（單純飲食或單藥治療（單純飲食或單藥/ /聯(lián)合治療，劑量穩(wěn)定至少聯(lián)合治療，劑量穩(wěn)定至少3 3個(gè)月）個(gè)月） 飲食飲食 二甲雙胍（二甲雙胍（1700 1700 mg/daymg/day） 格列本脲（格列本脲（5-15 5-15 mg/daymg/day） 不使用胰島素和阿卡波糖不使用胰島素和阿卡波糖早晨早晨8:00 8:00 和中午和中午12:0012:00進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)餐進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)餐檢測檢測4 4點(diǎn)血糖：空腹點(diǎn)血糖：空腹(8:00 am)(8:00 am)，早餐后，早餐后3

8、h3h、午餐前、午餐前1h(11:00 am)1h(11:00 am)，午餐后午餐后2h(2:00 pm)2h(2:00 pm)，午餐后，午餐后5h5h (5:00 pm) (5:00 pm) 在在2020名患者中使用動(dòng)態(tài)血糖檢測（名患者中使用動(dòng)態(tài)血糖檢測（ CGMSCGMS ）Monnier-2003：研究設(shè)計(jì)：研究設(shè)計(jì)Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815 a:四點(diǎn)血糖b: 動(dòng)態(tài)血糖：9小時(shí)血糖譜（8am-5pm）c:動(dòng)態(tài)血糖：24小時(shí)血糖譜空腹血糖水平以上的血糖曲線下面積 （AUC1）：反映餐后血糖血糖6.1mmol/L以上的血糖

9、曲線下面積 （AUC2）：反映空腹和餐后血糖的增加血糖曲線下面積 AUC2 AUC1：反映空腹血糖的增加(AUC2)(AUC1)Monnier-2003：空腹和餐后高血糖的計(jì)算方法：空腹和餐后高血糖的計(jì)算方法Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815 Monnier-2003：不同：不同A1cA1c水平的高血糖貢獻(xiàn)度水平的高血糖貢獻(xiàn)度白色白色:餐后血糖的貢獻(xiàn)率餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%)黑色黑色:空腹血糖的貢獻(xiàn)率空腹血糖的貢獻(xiàn)率(%)50% 線線Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815 Mo

10、nnier-2003研究的意義及局限性研究的意義及局限性結(jié)論：結(jié)論： 餐后血糖在輕中度高血糖患者中起主要作用餐后血糖在輕中度高血糖患者中起主要作用 空腹血糖在控制較差的患者中起主要作用空腹血糖在控制較差的患者中起主要作用 在糖尿病控制惡化的過程中餐后血糖升高的作用逐漸減弱在糖尿病控制惡化的過程中餐后血糖升高的作用逐漸減弱意義：首次闡明了不同血糖水平的空腹和餐后高血糖貢獻(xiàn)度的差異和趨勢(shì)，意義：首次闡明了不同血糖水平的空腹和餐后高血糖貢獻(xiàn)度的差異和趨勢(shì)，對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義局限性：局限性： 入選標(biāo)準(zhǔn)較寬入選標(biāo)準(zhǔn)較寬（飲食或（飲食或1-21-2種種OADsOADs，A

11、1cA1c控制良好或不好），不能區(qū)分控制良好或不好），不能區(qū)分不同病程階段的貢獻(xiàn)度是否有差異不同病程階段的貢獻(xiàn)度是否有差異 觀察了高觀察了高FBGFBG或或PBGPBG對(duì)對(duì)日間血糖日間血糖的貢獻(xiàn)度，非的貢獻(xiàn)度，非24h24h血糖，低估了基礎(chǔ)高血糖，低估了基礎(chǔ)高血糖對(duì)全天高血糖的貢獻(xiàn)血糖對(duì)全天高血糖的貢獻(xiàn) 應(yīng)用應(yīng)用4 4點(diǎn)血糖譜點(diǎn)血糖譜計(jì)算，可能不夠準(zhǔn)確計(jì)算，可能不夠準(zhǔn)確 只進(jìn)食早中餐只進(jìn)食早中餐，與臨床實(shí)際有區(qū)別，與臨床實(shí)際有區(qū)別 Monnier 2011： A1C 8.0%時(shí)基礎(chǔ)高血糖貢獻(xiàn)超過58%Monnier L, et al. Diab Tech Ther. 2011;13:S2513

12、0名僅經(jīng)飲食控制或OAD治療，但未使用胰島素和阿卡波糖治療的T2DM 患者，使用CGMS記錄血糖，探討FPG、PPG對(duì)A1C的貢獻(xiàn)。（餐后高血糖面積以餐前血糖為基準(zhǔn)，持續(xù)4h）HbA1c餐后高血糖基礎(chǔ)（空腹）高血糖正?；A(chǔ)血糖基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)隨A1C升高而升高A1C8.0%時(shí)基礎(chǔ)高血糖的貢獻(xiàn)已超過58%，高于2003年研究數(shù)據(jù)認(rèn)為用“基礎(chǔ)血糖”較“空腹血糖”表述更恰當(dāng)血糖（mmol/l)5.5時(shí)間（小時(shí)）平均A1C(%)基礎(chǔ)高血糖貢獻(xiàn)率 T2DM患者在強(qiáng)化治療前后，基礎(chǔ)及餐后高血糖在不同患者在強(qiáng)化治療前后，基礎(chǔ)及餐后高血糖在不同A1C水平的貢獻(xiàn)度水平的貢獻(xiàn)度(Riddle-2011研究

13、研究)：目的和方法：目的和方法研究目的：研究目的：明確明確T2DMT2DM患者在口服降糖藥基礎(chǔ)上（患者在口服降糖藥基礎(chǔ)上（HbA1c 7.0%HbA1c 7.0%）進(jìn)）進(jìn)行強(qiáng)化治療前后，基礎(chǔ)高血糖（行強(qiáng)化治療前后，基礎(chǔ)高血糖（BHGBHG）與餐后高血糖（）與餐后高血糖（PPHGPPHG） 對(duì)整對(duì)整體高血糖的相對(duì)貢獻(xiàn)體高血糖的相對(duì)貢獻(xiàn)研究的入選標(biāo)準(zhǔn)：研究的入選標(biāo)準(zhǔn)： 數(shù)據(jù)來自數(shù)據(jù)來自6 6個(gè)設(shè)計(jì)相似的研究，治療至少個(gè)設(shè)計(jì)相似的研究，治療至少2424周周 前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、甘精胰島素前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、甘精胰島素 vs vs 對(duì)照組（對(duì)照組（NPHNPH、餐時(shí)、預(yù)混、餐時(shí)、預(yù)混、OADOAD強(qiáng)化治療

14、）強(qiáng)化治療） 人群：人群：OADOAD治療血糖控制仍不理想，治療血糖控制仍不理想，N= 1, 699 N= 1, 699 研究終點(diǎn)：研究終點(diǎn)：FBG 6.5mmol/LFBG 6.5mmol/L，HbA1c 7.0%HbA1c 7.0%Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)OADA1C 7%(平均 8.7%)Insulin GlargineHuman NPH insulinInsulin LisproPremixed InsulinOAD intensification至少治療至少治

15、療 2424周周特定的胰島素調(diào)整方法 (FBG目標(biāo) 7%)(A1C7%)入選標(biāo)準(zhǔn)較寬泛：單純飲食控制或入選標(biāo)準(zhǔn)較寬泛：單純飲食控制或OADOAD控制的控制的T2DMT2DM患者患者, , 包括控制良好包括控制良好和控制不佳的患者（和控制不佳的患者（A1C7% & 7%A1C7% & 7%）飲食飲食3 3餐餐早中早中2 2次標(biāo)準(zhǔn)餐次標(biāo)準(zhǔn)餐樣本量樣本量大（大（16991699例）例）?。ㄐ。?90290例）例）監(jiān)測的血糖點(diǎn)監(jiān)測的血糖點(diǎn)7 7點(diǎn)血糖點(diǎn)血糖三餐前三餐后睡前三餐前三餐后睡前4 4點(diǎn)血糖點(diǎn)血糖早餐前午餐前午餐后晚餐前（早餐前午餐前午餐后晚餐前（8:00 Am, 11:00A

16、m, 2:00 Pm, 5:00 8:00 Am, 11:00Am, 2:00 Pm, 5:00 PmPm）計(jì)算方法（分母）計(jì)算方法（分母）24h24h血糖面積血糖面積日間日間9h9h血糖血糖分組方法分組方法A1cA1c水平水平根據(jù)不同根據(jù)不同A1cA1c水平人數(shù)的水平人數(shù)的5 5分位數(shù)分位數(shù)空腹高血糖切點(diǎn)空腹高血糖切點(diǎn)5.6 mm/L5.6 mm/L6.1 mm/L6.1 mm/L 2型糖尿病患者型糖尿病患者FBG和和PG2h增量與總體日間高血糖增量與總體日間高血糖的關(guān)系：隨的關(guān)系：隨HbA1c水平而變化（日本研究）水平而變化（日本研究） 研究背景：研究背景：MonnierMonnier等在

17、西方人群的研究提示，等在西方人群的研究提示，F(xiàn)BGFBG和和PBGPBG對(duì)對(duì)T2DMT2DM患者總體高血糖的貢獻(xiàn)患者總體高血糖的貢獻(xiàn)隨著隨著HbA1cHbA1c從低到高而變化從低到高而變化缺乏日本人群的資料缺乏日本人群的資料研究目的：評(píng)價(jià)空腹及餐后高血糖與整體高血糖（研究目的：評(píng)價(jià)空腹及餐后高血糖與整體高血糖（HbA1cHbA1c）的相關(guān)性）的相關(guān)性研究設(shè)計(jì)：研究設(shè)計(jì)：單中心、回顧性、觀察性研究單中心、回顧性、觀察性研究T2DM 66T2DM 66例（男例（男2929，女，女3737）入組標(biāo)準(zhǔn)為：入組標(biāo)準(zhǔn)為： 飲食控制或飲食控制或OADOAD或基礎(chǔ)胰島素治療或基礎(chǔ)胰島素治療。年齡年齡30-81

18、30-81歲，歲，BMI 19.7-43.3BMI 19.7-43.3，F(xiàn)BG FBG 5.2-18.3mmol/l5.2-18.3mmol/l，HBA1C 5.7-12.5%HBA1C 5.7-12.5% 二甲雙胍、吡格列酮、磺脲類藥物，藥物劑量在研究前二甲雙胍、吡格列酮、磺脲類藥物，藥物劑量在研究前3 3個(gè)月沒有改變個(gè)月沒有改變 排除應(yīng)用排除應(yīng)用-糖苷酶抑制劑及餐時(shí)或預(yù)混胰島素注射的患者糖苷酶抑制劑及餐時(shí)或預(yù)混胰島素注射的患者研究背景、目的和方法研究背景、目的和方法 HbA1c8%后，后，F(xiàn)BG曲線下面積與曲線下面積與HbA1c顯著相關(guān)顯著相關(guān) 結(jié)論結(jié)論對(duì)于日本對(duì)于日本T2DMT2DM患者：患者： HbA1c 8%HbA1c 8%時(shí)，空腹高血糖作用更大時(shí)，空腹高血糖作用更大 HbA1c 8%HbA1c 8%時(shí)，餐后高血糖作用更大時(shí)，餐后高血糖作用更大血糖從輕中度到重度的逐漸變化，空腹及餐后高血糖對(duì)血糖從輕中度到重度的逐漸變化，空腹及餐后高血糖對(duì)整體血糖狀態(tài)的貢獻(xiàn)存在一個(gè)逐漸轉(zhuǎn)變的過