保留十二指腸的胰頭切除術(shù)

1、精選ppt普瘤二科魏齊棟精選ppt歷史 w 1972年Berger首先實施保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR) 精選ppt解剖基礎(chǔ) w以往認(rèn)為胰、十二指腸、胰內(nèi)膽總管密不可分，故采用胰十二指腸聯(lián)合切除w DPPHR難點在于如何預(yù)防十二指腸、胰內(nèi)段膽總管的損傷和缺血壞死 精選ppt十二指腸降部和水平部的動脈 w A 胰十二指腸前動脈弓 w B 胰十二指腸后動脈弓 w C 膽總管下端血液供應(yīng) w D Vater壺腹血液供應(yīng) 精選ppt胰頭十二指腸區(qū)域的靜脈 w A 胰十二指腸前面的靜脈 w B 胰十二指腸

2、后面的靜脈 精選ppt總結(jié)w 保留前后動脈弓，十二指腸降部和水平部的血運就能得到保證。w 胰十二指腸前后動脈弓的血流是雙向的，如術(shù)中只保留該動脈弓的一側(cè)，并不會引起十二指腸的缺血壞死。精選ppt總結(jié)w 僅保留動脈弓后側(cè)支，亦不會引起十二指腸的缺血性壞死。w 保障十二指腸框內(nèi)筋膜的完整性，可避免胰十二指腸上后動脈免受誤傷。w 胰十二指腸的主要靜脈多與同名動脈伴行。若保留了動脈，同名靜脈也同時予以保留，不會引起十二指腸淤血。精選ppt手術(shù)的適應(yīng)證 w 胰頭部局限性炎性腫塊；w 胰頭部良性腫瘤及囊性病變；w 未浸潤至十二指腸的胰頭部低度惡性 腫塊；w 慢性胰腺炎所引起的頑固性疼痛；w 腫大的胰頭對鄰

3、近器官壓迫所致的并 發(fā)癥。精選ppt手術(shù)方法 w 右側(cè)經(jīng)腹直肌切口w 探查證實胰頭部病變可切除w 沿腸系膜上血管軸線略偏左切斷胰腺頸部，解剖出主胰管并注意保護w 胰頭向右側(cè)游離，注意保持胰后筋膜的完整性，至十二指腸內(nèi)側(cè)弧形切除胰頭，酌情保留0.5cm0.7的胰腺以避免胰十二指腸血管弓的損傷。精選ppt手術(shù)方法w 間斷縫合十二指腸緣殘留胰腺組織，胰腸吻合采用胰管空腸吻合胰殘端套入法，主胰管內(nèi)放置支架管，以可吸收線固定于空腸黏膜。w 胰內(nèi)段膽總管保留，若難以保留也可以切斷膽總管行膽腸吻合。 精選ppt手術(shù)優(yōu)點 w 生存質(zhì)量提高w 手術(shù)切除范圍小 創(chuàng)傷輕w 保留了胃十二指腸及膽道的連續(xù)性 對生理影響

4、程度較小w 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少精選ppt保留十二指腸的優(yōu)點w 切除胰腺組織少，保留了較多的細(xì)胞；w 對抗胰島素的激素基礎(chǔ)分泌量，特別是胰高血糖素和生長抑素；w 保留了正常的食物通道，又不破壞與食物消化、代謝相關(guān)的神經(jīng)和激素調(diào)節(jié)機制。精選ppt并發(fā)癥 w 急性胰腺炎w 胰斷面出血w 胰瘺w 缺血性十二指腸瘺w 膽道穿孔w 腹腔出血w 胃排空延緩 精選ppt注意問題 w 術(shù)前應(yīng)結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)等手段對腫瘤的良惡性作出判斷，排除胰頭部惡性浸潤性占位。w 切斷胰腺應(yīng)緊貼腸系膜上血管軸線，利于腸系膜上血管的保護及腫瘤的分離精選ppt注意問題w 胰內(nèi)段膽總管和胰腺組織常有明顯的界限，仔細(xì)分離可避免損傷

5、胰內(nèi)膽管血供。w 腫瘤組織與膽總管緊密粘連無法分離時，可切斷膽管，行膽總管十二指腸吻合或膽管、膽囊空腸的吻合w 保護十二指腸血供最重要是保護胰后筋膜的完整性精選ppt進展 w 解剖學(xué)方面w 生理方面：胰腺內(nèi)、外分泌改變w 手術(shù)方式改良w 惡性病人的應(yīng)用、淋巴結(jié)清掃方式精選ppt精選ppt歷史 w 1899年Halsted首先進行十二指腸乳頭癌局部切除，并重建膽管和胰管。w 1935年Whipple詳細(xì)介紹了胰十二指腸切除(pancreatoduodenectomy，PD)治療Vater壺腹癌。w 保留胰頭的十二指腸切除(pancreas sparing duodenectomy,PSD)逐漸受

6、到重視。 精選ppt解剖基礎(chǔ) w 在近端的十二指腸粘膜外的腸壁中層有一恒定和無血的解剖平面w 膽管和胰管在十二指腸外有一定的長度，切斷后能直接再植入腸道精選ppt手術(shù)的適應(yīng)證 w 沒有侵犯胰腺的良性十二指腸疾病或癌前病變w 很少轉(zhuǎn)移的低度惡性的十二指腸腫瘤w 晚期十二指腸癌的姑息性切除w 無法修補的嚴(yán)重的十二指腸損傷 精選ppt分類保留十二指腸乳頭乳頭上方切除十二指腸乳頭下方切除十二指腸重建膽胰腸管通路腸壁切斷，完整保留乳頭腸壁外切斷，連乳頭一并切除精選ppt分類精選ppt保留十二指腸乳頭的近端十二指腸切除 w 作十二指腸外側(cè)Kocher切口，游離十二指外側(cè)和后緣w 距幽門靜脈1cm1.5cm

7、切斷十二指腸w 沿十二指腸內(nèi)側(cè)切斷結(jié)扎所有胰腺與十二指腸之間的血管分支，要注意必須緊靠十二指腸w 十二指腸乳頭上緣切斷十二指腸后壁，保留乳頭及以下十二指腸的前后壁w 斷端向上與十二指腸球部吻合精選ppt保留十二指腸乳頭的遠(yuǎn)端十二指腸切除 w 從膽囊管插入導(dǎo)管，直至十二指腸乳頭，以便手術(shù)中辨明膽管的走向和十二指腸乳頭的位置w Kocher切口游離十二指腸及胰頭，直至十二指腸下曲，暴露腸系膜上靜脈。w 切斷Treitz韌帶，切斷近端空腸。切斷空腸的位置以切斷之空腸遠(yuǎn)端拖過右側(cè)無張力為合適精選ppt保留十二指腸乳頭的遠(yuǎn)端十二指腸切除w 近側(cè)空腸從腸系膜上靜脈后方拖至右上腹w 在腸系膜上靜脈右側(cè)繼續(xù)切

8、斷結(jié)扎空腸系膜血管和十二指腸升部、水平部、降部遠(yuǎn)端與胰頭和十二指腸間血管，直至乳頭下方切斷十二指腸。w 將斷端遠(yuǎn)側(cè)空腸經(jīng)腸系膜上靜脈后方送至右側(cè)腹腔，與十二指腸降部作對端吻合精選ppt保留胰膽管壁內(nèi)段和十二指腸乳頭 w 切開十二指腸壁，暴露腸腔內(nèi)的十二指腸乳頭。在乳頭周圍切開粘膜，保留整個乳頭，其余腸壁連同已分離好的十二指腸一并切除。w 先重建膽胰管通路，再作十二指腸球部-空腸吻合。w 在擬與乳頭作吻合處切開空腸，在相對位置的空腸前壁相當(dāng)于乳頭對側(cè)的位置切開，在腸腔內(nèi)將乳頭周圍粘膜與空腸粘膜間斷縫合，植入乳頭。精選ppt保留胰膽管壁內(nèi)段和十二指腸乳頭精選ppt腸壁外切斷十二指腸壁的膽管胰管 w

9、 當(dāng)分離接近十二指腸乳頭時，切斷膽管胰管匯合部，并分別插入膽管、胰管的引流管，作為十二指腸乳頭重建的標(biāo)記，直至十二指腸全部切除。作膽管胰管與空腸的端側(cè)吻合，吻合方法與胰十二指腸切除的胰管-空腸吻合相同，相對于胰膽管開口處切開空腸，用不吸收無損傷縫線全層吻合胰膽管與空腸腸壁，外加空腸漿膜與胰腺包膜的縫合，將膽管、胰管引流導(dǎo)管經(jīng)吻合口置入腸腔內(nèi) 。精選ppt腸壁外切斷十二指腸壁的膽管胰管精選ppt注意點w 在分離胰頭與十二指腸的過程中，關(guān)鍵是尋找出無血的分離平面。此平面應(yīng)盡量靠近十二指腸并將其與胰頭稍加張力便于分離。精選ppt注意點w 十二指腸球部-空腸吻合時應(yīng)避免吻合口張力w 切斷結(jié)扎十二指腸第三、四部系膜時，由于系膜