新版院感考核標(biāo)準(zhǔn)

1、新版院感考核標(biāo)準(zhǔn)2014年修訂醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時(shí)注明日期.時(shí)間?，F(xiàn)場(chǎng)査看34分一處2、使用中消毒液濃度合格.按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)?？促Y料不符合3、配制的消毒液注明名稱.濃度和時(shí)間.現(xiàn)用現(xiàn)配。扣2分4.一般診療用品（體富表.引流瓶.止血帶.服藥杯.濕化瓶等）每次用后及時(shí)清潔消禱處理。5、用后的儀器（監(jiān)護(hù)儀、心電圖、吸痰器等）及時(shí)淸潔消禱處理.有記錄，6、運(yùn)送工具（擔(dān)架、輪椅等）保持清潔,每日消舔120每次接送病人后及消褥時(shí)對(duì)車內(nèi)用品進(jìn)行清潔消祈處理.污染時(shí)隨時(shí)消毒。隔離7、溶酹24

2、h內(nèi)使用.注明開啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配，超過2h后無菌不得使用。抽出的藥液.開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過技術(shù)2h不得使用。8、棉球.棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過2429、靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注射時(shí)碘伏、酒精擦軾消再2遍，安爾碩消毒一如 直徑5cmo 60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml消禱液開啟后有效期7天。于消禱液開啟后有效期30天。10 X使用中紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2o空氣消靑記錄完整。11.空氣凈化消壽機(jī)有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄：12、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)淸楚，消

3、訝后懸掛晾干。13、床収位終末消馬及時(shí).徹底，有記錄:14、醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室.換藥室等保持清潔.定期環(huán)境檢測(cè)，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。15、進(jìn)治療室、換藥室衣帽整潔.戴口罩。16、禁止在病房.走廊淸點(diǎn)污染的被服。17、感染病人與非感染病人分開安宜.MDRO病人無法單獨(dú)安宜時(shí)，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預(yù)防控制措施落實(shí)到位，有自査記錄：1、學(xué)握洗手與于消毒相關(guān)知識(shí)于衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%,洗于正確率現(xiàn)場(chǎng)査看14分一處100%,依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。提問不符合手衛(wèi)生2、會(huì)衛(wèi)生手采樣?？?分3、規(guī)范配宜與使用速效于消毒液.出庫(kù)單順序歸

4、檔.按實(shí)際占用床單位核算每日使用量。4、5>6、7、干手用品、洗于液配備符合要求，水龍頭、洗于池等設(shè)施淸潔無污垢。 科室每月有手衛(wèi)生自査記錄及分析整改措施，并有持續(xù)改進(jìn)。正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。工作時(shí)間手部無飾品.不留長(zhǎng)指甲.無羌甲。一次性1>無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑.一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開使現(xiàn)場(chǎng)査看14分處不符醫(yī)療用品用前先檢査有無破損.漏氣.有效期等?？促Y料合醫(yī)療廢物2、一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)欽?？?分3、醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染.不得混入生活垃圾。4、在適半的位宜和商度放置利器盒并規(guī)范使用.無蓋底分離現(xiàn)彖。銳器直接放入（防滲漏.

5、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時(shí)間，外加黃袋。5、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口.裝載量等符合要求。醫(yī)療廢物桶定期淸潔消毒，如有污漬隨時(shí)清潔。6、感染性廢物日產(chǎn)日淸，損傷性廢物不超過48小時(shí)。廢棄的胎盤應(yīng)有數(shù)量記錄。7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。醫(yī)院lx散發(fā)病例24h內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡.出現(xiàn)流行趨勢(shì).暴發(fā)時(shí)立即報(bào)現(xiàn)場(chǎng)査看16分一處感染告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感架和定植病人及時(shí)與院感科聯(lián)系.報(bào)告?？促Y料不符合監(jiān)測(cè)2、學(xué)握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無錯(cuò)報(bào).漏報(bào)和遲報(bào)?？?分3、醫(yī)院感染報(bào)告卡、調(diào)査表填寫無漏項(xiàng)，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記4、清潔手術(shù)切口感染率5、臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急傾案及演練 有

6、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié).危險(xiǎn)因素評(píng)估.對(duì)侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄6x枳極開展院感病例篩査和目標(biāo)性監(jiān)測(cè).有細(xì)菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整.應(yīng)用質(zhì)雖管理丄具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)址改進(jìn)。7、每JJ 5 B前報(bào)上個(gè)丿J的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)、于術(shù)、新生兒等）»8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，方法正確，資料完整。組織1>有科室醫(yī)院感染管理小組.并定期開展活動(dòng).專題討論有記錄.感染控制現(xiàn)場(chǎng)査看4分一處管理手冊(cè)記錄完整。提問不符合2、管理小組及各類人員分匸淸楚.職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)?？?分在職lx科室每丿J組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次.

7、記錄規(guī)范，有考試.有評(píng)價(jià)，現(xiàn)場(chǎng)査看8分一處教育有照片無代簽名現(xiàn)彖?？促Y料不符合2、每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)，成績(jī)合格。提問扣2分3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識(shí)知曉率100%,現(xiàn)場(chǎng)考核提問相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整。職業(yè)防護(hù)lx堂握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、卑握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程.發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填 表并采取相應(yīng)的措施，有職業(yè)暴露i寅練。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度.適時(shí)防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確 使用，有登記，5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合耍求.有標(biāo)識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)査看提問10分一處不符合扣2分臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（

8、100分）科室、消毒隔離 無菌技術(shù)34分手衛(wèi)生14分次性醫(yī)療用品 醫(yī)療廢物12分醫(yī)院感染檢測(cè)16分組織管理4分在職教育8分職業(yè)防護(hù)10分注：每項(xiàng)不合格扣2分醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（B超室、放射科、心腦電圖室）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo) 準(zhǔn)1、無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時(shí)注明日期、時(shí)間?，F(xiàn)場(chǎng)42一處2、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄完?yáng)丝捶植环险??？?分3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、一般診療用品（濕化瓶、引流瓶、止血帶等）每次用后消毒及時(shí)清潔消毒處理，濕化瓶、引流瓶等用500mg/L有效隔離氯消毒液浸泡30分鐘后用無菌水沖凈晾

9、干，有效期7無菌天。技術(shù)5、用后的儀器及時(shí)清潔、消毒處理，有記錄。6、溶酶24h內(nèi)使用、注明開啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用 現(xiàn)配、超過2h后不得使用。7、棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用 時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24ho8、冃爭(zhēng)脈并剌人巾洎母，執(zhí)仃人B 火菌（包括針灸針）。注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安 爾碘消毒一遍，直徑5cmo 60ml小瓶消毒液開啟后有 效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消 毒液開啟后有效期30天。9、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于 70uW/cm2o循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機(jī)器有 消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。10、拖布、布巾分開使

10、用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。llx無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。12、衣帽整潔，無菌操作時(shí)戴口罩。13、室內(nèi)濕式清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死 角,地面、工作臺(tái)面每天清潔，定期用500mg / L有效氯 消毒液擦拭，有污染時(shí)隨時(shí)消毒。14、檢查床每日清潔與擦拭消毒。檢查床單保持清潔，每天更換，有污染時(shí)隨時(shí)更換。1、無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性無菌醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)14_處一次性用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期查看分不符合醫(yī)療用等?？促Y扣2分品、2、一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。料醫(yī)療廢3、醫(yī)療廢物分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃提

11、問物圾，不得外流。4、感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時(shí)。5、銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開 啟時(shí)間，外加黃袋。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱校?并規(guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符 合要求，密閉回收至醫(yī)療廢物暫存處。7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。手衛(wèi) 生1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率 100%,洗手正確率100%,依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、接觸不同病人或進(jìn)行各種操作前后應(yīng)洗手或手消毒。3、會(huì)衛(wèi)生手采樣。4、干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無污垢。5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使

12、用。6、工作時(shí)間手部無飾品，不留長(zhǎng)指甲，無美甲?，F(xiàn)場(chǎng) 査看 提問18分一處 不符合 扣3分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動(dòng)，專題討論 有記錄，感染控制手冊(cè)記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟 知崗位職責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng) 査看 提問4分一處 不符合 扣2分在職 教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有 考試，有評(píng)價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。3、每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識(shí)知曉率100%,現(xiàn)場(chǎng)考核提問相關(guān)知識(shí)，回答正 確、完整。現(xiàn)場(chǎng) 査看 看資 料 提問12分一處 不符合 扣2分職業(yè)防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)

13、知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露 后立即上報(bào)、填表，并釆取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要 的防護(hù)用品并正確使用。5、存放的消毒劑及化學(xué)劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。現(xiàn)場(chǎng) 査看 提問10分一處 不符合 扣2分醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）消毒隔離 無菌技術(shù)42分-次性醫(yī)療用品 醫(yī)療廢物14分手衛(wèi)生18分組織管理4分在職教育8分職業(yè)防護(hù)10分注：消毒隔離無菌技術(shù)、手衛(wèi)生每項(xiàng)不合格扣3分，其余每項(xiàng)不合格扣2分。檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核 方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)微生病原微生物藥敬

14、試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)每季度分看資料7分一處不符物 監(jiān)測(cè)析總結(jié)一次，并向全院反饋。合扣分2、科室檢出多重耐藥目標(biāo)菌及時(shí)告知病人所在科室。1、無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時(shí)注明日期、時(shí)間?，F(xiàn)場(chǎng)查26一處不符2、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，密閉?？捶趾峡?分存，有記錄。提問3、配制的消毒液注明濃度、時(shí)間。4、靜脈穿刺執(zhí)行一人一巾一帶，止血帶等用后及時(shí)消毒、晾消毒干、備用。隔5、采血時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑離5cmo無6、60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開菌啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。技7、棉球、棉棒等一經(jīng)打開，應(yīng)注

15、明開啟時(shí)間，使用時(shí)間最長(zhǎng)術(shù)不得超過24小時(shí)。8、無菌物品櫥內(nèi)無菌物品擺放符合要求，先期先用。9、循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機(jī)器有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。操作時(shí)衣帽整潔，戴口罩。12、地面、工作臺(tái)面每天用500mg / L有效氯消毒液擦拭2次， 有污染時(shí)隨時(shí)消毒。13、實(shí)驗(yàn)室清潔整齊，嚴(yán)禁擺放于實(shí)驗(yàn)無關(guān)的物品。1、無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除現(xiàn)場(chǎng)查16一處外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨看分不符合次開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等?？促Y料扣2分性2、一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)

16、使用現(xiàn)象。提問醫(yī)療3、醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入用品生活垃圾，不得外流。醫(yī)療4、銳器放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時(shí)間，廢物6、外加黃袋。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用， 無蓋底分離現(xiàn)象。醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求,密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時(shí)。7、廢棄病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液就地用高圧蒸汽滅菌處理后按照感染性廢物交醫(yī)療廢物暫存處。8、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。醫(yī)院 感染 監(jiān)測(cè)1、定期對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，方法正確，應(yīng)達(dá)標(biāo)，有記 錄。2、冰箱內(nèi)空氣、內(nèi)壁衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，有

17、記錄。3、高壓蒸汽滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)資料登記完整?，F(xiàn)場(chǎng)查 看看資料 提問15分_處 不達(dá)標(biāo) 扣5分手衛(wèi) 生1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%, 洗手正確率100%,依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、會(huì)衛(wèi)生手采樣。3、干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設(shè)施 清潔無污垢。4、接觸不同病人或進(jìn)行各種操作前后應(yīng)洗手或手消毒。5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用，脫手套后應(yīng)洗 手。6、工作時(shí)間手部無飾品，不留長(zhǎng)指甲，無美甲?，F(xiàn)場(chǎng)查 看 提問12分一處 不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動(dòng)，感染控制手冊(cè) 記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚

18、，職責(zé)明確?，F(xiàn)場(chǎng)查 看 提問4分_處 不符合 扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考 試，有評(píng)價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識(shí)知曉率100%,現(xiàn)場(chǎng)考核提問相關(guān)知識(shí)，回答正確、 完整。現(xiàn)場(chǎng)查 看看資料提問8分_處 不符合 扣2分職業(yè)防護(hù)1、掌握職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立 即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品 與防護(hù)設(shè)施，如洗眼器、防護(hù)面屏等，并正確使用，

19、有登 記。5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。6、不得在工作區(qū)進(jìn)食、飲水、吸煙等?，F(xiàn)場(chǎng)查 看 提問12分_處 不符合 扣2分檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）目科室微生物 檢測(cè)7分消毒隔離 無菌技術(shù)26分手衛(wèi)生12分-次性醫(yī)療用品 醫(yī)療廢物16分醫(yī)院感染 檢測(cè)15分組織 管理4分在職 教育8分注：微生物彳險(xiǎn)測(cè)侮項(xiàng)不合格扣分，醫(yī)院感染檢測(cè)每項(xiàng)不合格扣5分，其余每項(xiàng)不合格扣2分。血液透析室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo) 準(zhǔn)水處 理、 透析管 理1、水處理間保持干燥，水電分離，每半年對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行 技術(shù)參數(shù)校對(duì)1次。2、每天對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，記

20、錄完整。3、感染病人住隔離透析間專機(jī)透析，執(zhí)行接觸隔離，標(biāo)識(shí)清 楚，治療車和各種物品應(yīng)固定專用。有急診病人專機(jī)透 析。4、禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管 者進(jìn)行肝素封管。5、透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則應(yīng)重新預(yù)沖。每 次透析結(jié)束后應(yīng)更換床上用品，有污染時(shí)隨時(shí)更換，禁止 在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。6、每次透析結(jié)束后應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒，對(duì)機(jī)器外部 物體表面進(jìn)行擦拭消毒，每季度進(jìn)行全水路消毒一次。7、A液、B液桶蓋與管路連接處吻合緊密。8、配制B液的容器等每日清潔，定期消毒，配制時(shí)應(yīng)無菌操 作。9、對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感 染源。10、有

21、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估清單，并有針 對(duì)性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查 看看資料20分_處 不符合 扣2分消毒隔離 無菌 技術(shù)1、無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時(shí)注明日期、時(shí)間。2、消毒劑有效期內(nèi)使用，使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行 監(jiān)測(cè)，有記錄。3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、一般診療用品（體溫表、引流瓶、濕化瓶、止血帶等）每次用后及時(shí)清潔消毒處理并晾干備用。5、用后的儀器、設(shè)備及時(shí)清潔消毒處理，有記錄。6、溶酶24小時(shí)內(nèi)使用、注明開啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用 現(xiàn)配、超過2小時(shí)后不得使用。棉球、棉棒、紗布等注明開啟 時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超

22、過24小時(shí)。7、靜脈穿刺執(zhí)行一人一帶一消毒，注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒 2遍，安爾碘消毒一遍，直徑5cmo 60ml小瓶消毒液開啟后 有效期3天，500ml大瓶毒液開啟后有效期7天。手消毒液開現(xiàn)場(chǎng)查 看26分_處 不符合 扣2分啟后有效期30天。8、使用中的紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2,空氣消 毒記錄完整。9、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸 掛晾干。10、醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，保持清潔，無可見灰塵， 無衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。11、病人用物如輪椅等應(yīng)保持清潔，每日消毒，污染時(shí)隨時(shí)消 毒。12、病人床單、枕套、被套等用品做到一人一用一

23、更換。13、嚴(yán)格陪護(hù)人員的管理，除病情突變、病危情況外不得陪 護(hù)。醫(yī)院感 染 監(jiān)測(cè)1、定期進(jìn)行手、空氣、物體表面等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，方法 正確，結(jié)果達(dá)標(biāo)，有記錄。2、透析用水電導(dǎo)率V10us/cm,純水的ph值5-73、A液、B液、透析用水、透析液細(xì)菌總數(shù)監(jiān)測(cè)每月1 次，無致病菌檢出，有記錄。4、透析液、透析用水每季度內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)1次，細(xì)菌培養(yǎng)每 月一次，有記錄。透析機(jī)每年至少內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)1次，小于 2EU/ml,有記錄?；瘜W(xué)污染物每年檢測(cè)1次，軟水硬度及游 離氯每周監(jiān)測(cè)1次，有記錄。5、化學(xué)污染物每年測(cè)定1次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)每周 進(jìn)行1次，有記錄。看資料提問10分處 不符合 扣2分一次性 醫(yī)

24、療用 品、醫(yī) 療廢物1、無過期的一次性醫(yī)療用品。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨 開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。3、醫(yī)療廢物分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃 圾，不得外流。用后的透析器有重量和數(shù)量交接記錄。4、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底 分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注 明開啟時(shí)間，外加黃袋。5、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要 求，感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時(shí)。密閉運(yùn) 送至醫(yī)療廢物暫存處。6、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。現(xiàn)場(chǎng)查 看看資料 提問12分_處 不符合

25、 扣2分手衛(wèi)1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%,洗手正確率100%,依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值，會(huì)衛(wèi)生手釆 樣.現(xiàn)場(chǎng)查 看 提問10分_處 不符合 扣2分生2、規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔。按實(shí) 際占用床單位核算每日使用量。3、干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設(shè) 施清潔無污垢。4、接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)更換手套，換手套前 要洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使 用。5、工作時(shí)間手部無飾品，不留長(zhǎng)指甲，無美甲。組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動(dòng)，專題討論有記 錄，感染控制手冊(cè)記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職

26、責(zé)明確，兼職人員熟知崗 位職責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)查 看 提問4分一處不符合 扣2分在職 教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考 試，有評(píng)價(jià)，有照片，無代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100%,現(xiàn)場(chǎng)考核提問相關(guān)知識(shí)，回答 正確、完整?，F(xiàn)場(chǎng)查 看看資料 提問8分處 不符合 扣2分職業(yè) 防護(hù)1、掌握職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，工作人員定期 體檢，資料歸檔，完整。2、熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露 后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要 的防護(hù)用

27、品，并正確使用，有登記。4、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。5、不得在工作區(qū)進(jìn)食、飲水、吸煙等。現(xiàn)場(chǎng)查 看 提問10分一處 不符合 扣2分血液透析室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）目科室、X水處理 透析管理20分消毒隔離 無菌技術(shù)26分于衛(wèi)生10分-次性醫(yī)療用品 醫(yī)療廢物12分醫(yī)院感染 檢測(cè)10分組織 管理4分在職 教育8分注：每項(xiàng)不合格扣2分。手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng) 目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方 法分值扣分標(biāo) 準(zhǔn)凈化管 理1、手術(shù)人員由專用通道更換手術(shù)室衣褲、鞋子、帽子后進(jìn)入手術(shù)室，不允許有自己衣服外露，參觀人員必須經(jīng)批準(zhǔn)，并 應(yīng)控制人數(shù)，以控制“塵源”。2、空氣處

28、理機(jī)組、新風(fēng)機(jī)組應(yīng)定期檢查，保持清潔。新風(fēng)機(jī) 組粗效濾網(wǎng)宜每2d清潔一次；粗效過濾器宜12月更換一 次；中效過濾器宜每周檢查，3個(gè)月更換一次；亞高效過濾器 宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時(shí)更換。末端高效過濾器宜 每年檢查一次，當(dāng)阻力超過設(shè)計(jì)初阻力160Pa或已經(jīng)使用3 年以上時(shí)宜更換。排風(fēng)機(jī)組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā) 現(xiàn)污染和堵塞及時(shí)更換。3、定期檢查回風(fēng)口過濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一 次。如遇特殊污染，及時(shí)更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)表 面。4、手術(shù)間溫度、濕度.壓差等各種參數(shù)符合GB-50333的要求，有記錄。5、鎖氣室的兩側(cè)的門不可同時(shí)開放，手術(shù)時(shí)手術(shù)間的門保持 關(guān)閉狀態(tài)。6、感

29、染手術(shù)與無菌手術(shù)嚴(yán)格分開。7、醫(yī)務(wù)人員外出時(shí)應(yīng)更換外出衣、外出鞋，杜絕穿鞋套出手術(shù)室。8、連臺(tái)手術(shù)應(yīng)保證足夠的自凈時(shí)間，有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查 看看資料16分一處 不符合扣2分消毒滅菌 管理1、無菌物品擺放次序正確，有效期內(nèi)使用，先期先用。容器 開啟時(shí)注明日期、時(shí)間。2、紙塑包裝的低溫滅菌物品注明滅菌日期和失效日期，按照 要求放置化學(xué)指示卡。3、（重復(fù)使用的手術(shù)器械、器具置于密閉箱內(nèi)由供應(yīng)室統(tǒng)一 回收處理。）科室自行處理的碩鏡，按照酶洗必要時(shí)除銹潤(rùn) 滑干燥消毒滅菌的程序進(jìn)行，并遵循內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操 作規(guī)范的要求。4、被航毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因的傳染病病原體，以 及感染性疾病、多重耐藥菌感染病人

30、污染的器械、器具用雙 層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨(dú)回收處 理，有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查 看看資料 提問26分一處 不符合扣2分5、進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、 破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸 完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。接觸 病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉機(jī)管道等一人一用一消毒或滅 菌。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí) 間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)。6、外來醫(yī)療器械（植入物）使用管理規(guī)范，六項(xiàng)指示卡黏貼 于病歷上。7、注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑 5cmo手術(shù)部位碘伏消毒2遍，應(yīng)在手術(shù)野及其外擴(kuò)展

31、仝 15 cm,由內(nèi)向外擦拭。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3 天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后 有效期30天。溶酶24小時(shí)內(nèi)使用、注明開啟日期、時(shí)間， 靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時(shí)后不得使用。9、用后的儀器、設(shè)備及時(shí)清潔、消毒處理，定期維護(hù)保養(yǎng)，有 記錄。10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸 掛晾干。11室內(nèi)濕式清潔，每次術(shù)后及時(shí)對(duì)環(huán)境和物品進(jìn)行清潔和消 毒，每周對(duì)環(huán)境徹底清潔、消毒一次。12、接送病人的平車保持清潔，鋪單一人一換。13、使用中消毒液濃度監(jiān)測(cè)有記錄，現(xiàn)用現(xiàn)配。手衛(wèi) 生1、2、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%, 洗

32、手正確率100%,依從性395%,會(huì)衛(wèi)生手采樣。 規(guī)范配置與使用手消毒液、干手用品，出庫(kù)單順序歸檔?，F(xiàn)場(chǎng)查 看 提問14分一處 不符合扣2分3、水龍頭、刷手池等設(shè)施清潔無污垢，洗手液應(yīng)符合特種洗手液的標(biāo)準(zhǔn)。4、現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生依從性執(zhí)行悄況。5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、工作時(shí)間手部無飾品，不留長(zhǎng)指甲，無美甲。7、連臺(tái)手術(shù)或手術(shù)過程中手套破損應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。1、一次性醫(yī)療用品存放符合要求，無過期。一次性醫(yī)療用品現(xiàn)場(chǎng)查14分一處移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用看不符合一次性隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等?？促Y料扣2分醫(yī)療用2、一次性醫(yī)療用品（如

33、針管、麻醉呼吸管路等）無重復(fù)使用提問品現(xiàn)象。醫(yī)療廢3、醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃物4、圾。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱校⒁?guī)范使用，無蓋底分 離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明 開啟時(shí)間，外加黃袋。5、取出的鋼板等植入物有記錄，胎盤等病理性廢物有重量和數(shù)量記錄。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合 要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時(shí)。7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1、有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評(píng)佔(zhàn)，有針對(duì)性防控醫(yī)院 感染的具體措施并落實(shí)。2、定期進(jìn)行空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，有記錄。 定期

34、對(duì)低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān) 測(cè)，資料完整。壓力蒸汽滅菌器不得作為常規(guī)滅菌方法。3、應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì) 量改進(jìn)。現(xiàn)場(chǎng)查 看看資料提問6分一處 不符合 扣2分組織 管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動(dòng)，感染控制手冊(cè) 記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗 位職責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)查 看 提問4分一處 不符合 扣2分在職 教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考 試，有評(píng)價(jià)，有照片，無代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100%,

35、現(xiàn)場(chǎng)考核提問相關(guān)知識(shí)，回答正 確、完整?，F(xiàn)場(chǎng)查 看看資料 提問8分一處 不符合 扣2分職業(yè) 防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。科室體檢資料歸檔， 完整。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后 立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、配備必要的防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施，有登記。掌握職業(yè)防護(hù) 分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)。4、正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護(hù)面屏等防護(hù)用品，可能 有血液、體液噴濺時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)面屏或眼罩。5、參加手術(shù)的人員必須佩戴外科口罩。6、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。查場(chǎng)問現(xiàn)看提12分一處 不符合 扣2分手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室、化

36、理分 浄管16消毒滅菌 管理 26分手衛(wèi)生14分-次性醫(yī)療用品 醫(yī)療廢物14分醫(yī)院感染 檢測(cè)6分組織 管理4分在職教育8分職業(yè)防護(hù)12分注：每項(xiàng)不合格扣2分。導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方 法分值扣分標(biāo) 準(zhǔn)凈化管 理1、手術(shù)人員由專用通道更換導(dǎo)管手術(shù)室專用衣褲、鞋子、帽 子、口罩后進(jìn)入手術(shù)室，不允許有自己衣服外露，參觀人員 必須經(jīng)批準(zhǔn)，并應(yīng)控制人數(shù)，以控制“塵源” O2、手術(shù)間溫度、濕度、壓差等各種參數(shù)符合GB-50333的要 求，有記錄。3、空氣消毒記錄完整，使用中的紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低 于70uW/cm2o循環(huán)風(fēng)紫外線及空氣凈化設(shè)備清洗維護(hù)記錄 完整。4、

37、感染手術(shù)與無菌手術(shù)嚴(yán)格分開。5、醫(yī)務(wù)人員外出時(shí)應(yīng)更換外出衣、外出鞋，杜絕穿鞋套出手 術(shù)室。6、連臺(tái)手術(shù)應(yīng)保證足夠的自凈時(shí)間，有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查 看看資料12分一處 不符合扣2分消毒 滅菌 管理1、無菌物品擺放次序正確，有效期內(nèi)使用，先期先用。容器 開啟時(shí)注明日期、時(shí)間。2、紙塑包裝的低溫滅菌物品注明滅菌日期和失效日期，按照 要求放置化學(xué)指示卡。3、重復(fù)使用的手術(shù)器械、器具置于密閉箱內(nèi)山供應(yīng)室統(tǒng)一回收 處理4、被骯毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因的傳染病病原體，以現(xiàn)場(chǎng)查 看看資料提問28分一處 不符合扣2分及感染性疾病、多重耐藥菌感染病人污染的器械、器具用雙 層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨(dú)

38、回收處 理，有記錄。5、進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、 破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸 完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。接觸 病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉機(jī)管道等一人一用一消毒或滅 菌。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí) 間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)。6、外來醫(yī)療器械（植入物）使用管理規(guī)范，六項(xiàng)指示卡黏貼 于病歷上。7、60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開 啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。溶酶24小 時(shí)內(nèi)使用、注明開啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時(shí)后不得使用。9、用后的儀器、設(shè)備及時(shí)清潔

39、、消毒處理，定期維護(hù)保養(yǎng)，有 記錄。10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸 掛晾干。11、室內(nèi)濕式清潔，每次術(shù)后及時(shí)對(duì)環(huán)境和物品進(jìn)行清潔和消 毒，每周對(duì)環(huán)境徹底清潔、消毒一次。12、接送病人的平車保持清潔，鋪單一人一換。13、使用中消毒液濃度監(jiān)測(cè)有記錄，現(xiàn)用現(xiàn)配。14、導(dǎo)管使用時(shí)應(yīng)檢查其有效期并記錄編號(hào)、進(jìn)貨日期、使用情 況等。一次性導(dǎo)管不得重復(fù)使用。1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%,現(xiàn)場(chǎng)查14分一處-7人手衛(wèi)洗手正確率100%,依從性$100%,會(huì)衛(wèi)生手采樣?？?提問個(gè)付/扣2分生2、規(guī)范配置與使用手消毒液、干手用品，出庫(kù)單順序歸檔。3、水龍頭、刷手

40、池等設(shè)施清潔無污垢，洗手液應(yīng)符合特種洗 手液的標(biāo)準(zhǔn)。4、現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生依從性執(zhí)行情況。5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、工作時(shí)間手部無飾品，不留長(zhǎng)指甲，無美甲。7、連臺(tái)手術(shù)或手術(shù)過程中手套破損應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。1、一次性醫(yī)療用品存放符合要求，無過期。一次性醫(yī)療用品現(xiàn)場(chǎng)查14分一處移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用看不符合一次性隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。看資料扣2分醫(yī)療用2、一次性醫(yī)療用品（如針管、麻醉呼吸管路等）無重復(fù)使用提問品現(xiàn)象。醫(yī)療廢3、醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃物4、圾。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用

41、，無蓋底分 離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明 開啟時(shí)間，外加黃袋。5、取出的鋼板等植入物有記錄，胎盤等病理性廢物有重量和 數(shù)量記錄。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合 要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時(shí)。7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1、有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，有針對(duì)性防控醫(yī) 院感染的具體措施并落實(shí)。2、定期進(jìn)行空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，有記 錄。定期對(duì)低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌效果進(jìn)行 監(jiān)測(cè)，資料完整。壓力蒸汽滅菌器不得作為常規(guī)滅菌方法。3、應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)

42、 質(zhì)量改進(jìn)?，F(xiàn)場(chǎng)查 看看資料 提問6分一處 不符合 扣2分組織 管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動(dòng)，感染控制手冊(cè) 記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗 位職責(zé)。現(xiàn)場(chǎng)查 看 提問4分一處 不符合 扣2分在職 教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考 試，有評(píng)價(jià)，有照片，無代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100%,現(xiàn)場(chǎng)考核提問相關(guān)知識(shí)，回答正 確、完整?，F(xiàn)場(chǎng)查 看看資料 提問8分一處 不符合 扣2分職業(yè) 防護(hù)7、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?？剖殷w檢資料歸檔，

43、 完整。8、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后 立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。9、配備必要的防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施，有登記。掌握職業(yè)防護(hù) 分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)。10、正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護(hù)面屏等防護(hù)用品，可能 有血液、體液噴濺時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)面屏或眼罩。11> 參加手術(shù)的人員必須佩戴外科口罩。12、 存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查 看 提問12分一處 不符合 扣2分導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室B消毒滅菌 管理26分手衛(wèi)生14分-次性醫(yī)療用品 醫(yī)療廢物14分醫(yī)院感染 檢測(cè)6分組織 管理4分在職教育8分職業(yè)防護(hù)12分注：每項(xiàng)不合格扣2分

44、。門診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、門診手術(shù)室、門診換藥室、疼痛科、流產(chǎn)室）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方 法分值扣分 標(biāo)準(zhǔn)1、無菌物品有效期內(nèi)使用。紙塑包裝的滅菌物品注明滅菌日期 和失效日期。2、容器開啟時(shí)注明日期.時(shí)間。3、無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。現(xiàn)場(chǎng)查看36分_處 不符扣2消毒隔離無菌技術(shù)4、重復(fù)使用的器械、器具密閉包裝曲供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理，科 室自行處理的器械必須按程序酶洗必要時(shí)除銹潤(rùn)滑干燥消毒 滅菌。被月元毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污 染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱山供 應(yīng)室單獨(dú)處理，有記錄。5、凡接觸病人破

45、損的皮膚、黏膜.傷口和血液的器械應(yīng)一人一 用一滅菌；檢查器械、填充器等一人一用一消毒。6、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，有記錄。7、配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。8、一般診療用品用后及時(shí)清潔消毒或滅菌處理，濕化瓶、注水 瓶每日消毒更換，使用前加無菌水，用后的儀器、設(shè)備及時(shí)清 潔消毒處理，有維護(hù)保養(yǎng)記錄。9、洛酶24小時(shí)內(nèi)使用、注明開啟日期、時(shí)間、靜脈用藥現(xiàn)用 現(xiàn)配、超過2小時(shí)后不得使用。棉球、棉棒、紗布等一經(jīng)打 開，注明開啟時(shí)間，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)。10、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于 70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線及空氣凈化設(shè)備清洗維護(hù)記錄完

46、整。 Ils注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑 M5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒 液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。12、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后 懸掛晾干。13、室內(nèi)濕式清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角，每 周對(duì)環(huán)境徹底清潔、消毒一次。14、衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩，必要時(shí)戴防護(hù)鏡。15、地面、工作臺(tái)面保持清潔，每天用500mg / L有效氯消毒 液擦拭2次。有污染時(shí)隨時(shí)消毒。16、外來醫(yī)療器械.植入物使用管理規(guī)范。17、手術(shù)科室備皮方法及時(shí)機(jī)符合要求。18、檢查床每日清潔與擦拭消毒。檢查床單保持清潔

47、，每天更 換，有污染時(shí)隨時(shí)更換。分手衛(wèi) 生1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%,洗手正確率100%,依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、會(huì)衛(wèi)生手采樣。3、規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔。4、水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無污垢，干手用品、洗手液配 備符合要求。5、接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)洗手或手消毒。6、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。7、工作時(shí)間手部無飾品，不留長(zhǎng)指甲，無美甲。8、連臺(tái)手術(shù)或手術(shù)過程中手套破損重新進(jìn)行外科手消毒?，F(xiàn)場(chǎng)查看 提問16分F桶合JU2分院染測(cè) 醫(yī)感監(jiān)1、有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)侵襲性操作 所致感染有監(jiān)控記錄。2、定期對(duì)空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效 果監(jiān)測(cè)，有記錄，應(yīng)達(dá)標(biāo)，資料完整。3、應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持現(xiàn)場(chǎng)查看 看資料 提問9分-it桶合砧分續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。一次性 醫(yī)療用 品醫(yī)療廢 物1、無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移 除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性