中智公司員工醫(yī)療報銷申請單

1、中智公司員工醫(yī)療報銷申請單中智公司員工醫(yī)療報銷申請單報銷所需材料（請按類別分別準(zhǔn)備） 科目 提供材料 要求普通 門診或異地安 置外地 就診 北京市醫(yī)療保險手冊 ？提交手冊首頁復(fù)印 件。?長期駐外員工每年需辦理一次異地醫(yī)院審批手續(xù)。就診須知 ？就診需前往手冊選定的四家定點(diǎn)醫(yī)院、A類醫(yī)院、醫(yī)保定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院，并主動由示手冊和 條碼進(jìn)行掃碼上傳 收據(jù)（機(jī)打）？加蓋收費(fèi)章（手寫無效， 姓名有錯字修改需蓋醫(yī)院章）處方及明細(xì)清單（機(jī)打）？醫(yī)保專用處方，處方左側(cè)需有醫(yī)生開據(jù)的疾病診斷？藥品明細(xì)清單（機(jī)打）應(yīng)注明藥量、單價、藥品類別等？門診7天藥量 手術(shù)費(fèi)用明細(xì) ？收據(jù)上有手術(shù)費(fèi)用的，應(yīng)提供手術(shù) 名稱

2、以及手術(shù)費(fèi)用明細(xì)清單檢查、治療費(fèi)明細(xì) ？所有檢查、治療費(fèi)需提供機(jī)打明細(xì)單？ 口腔科所有治療費(fèi)均需提供明細(xì)單 其他材料 ？必需時提供病歷和檢查結(jié)果急診或外地急診就診須知 ？可任意選擇一家基本醫(yī)療定點(diǎn) 醫(yī)院就診 收據(jù)（機(jī)打）？加蓋收費(fèi)章、急診章（姓名有錯 字修改需蓋醫(yī)院章）處方及明細(xì)清單等（機(jī)打）？急診專用處方，并加蓋急診章；（藥品清單、治療、檢查費(fèi)明細(xì)等 要求同門診要求） ？急診3天藥量 急診診斷證明（蓋醫(yī)院章）？需急診病癥，且診斷與就醫(yī)時病情一致由差證明？在外地發(fā)生急診時，需所在單位為其開據(jù)由差證明外傷證明？發(fā)生外傷時提供，本人寫清外傷經(jīng)過， 單位蓋公章 住 院 北京市醫(yī)療保險手冊 ？手冊原件

3、（生院時個人全額繳納 醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險未結(jié)算分割）？手冊復(fù)印件（生院時醫(yī)療保險已經(jīng)結(jié)算分割）由院診斷證明 ？注明本次住院期間的所有診斷（加蓋醫(yī)院章） 住院收據(jù)？加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)收費(fèi)章，住院期間不報銷門診費(fèi)用住院費(fèi)用結(jié)算清單 ？加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章住院費(fèi)用明細(xì)單 ？機(jī)打件生育門診費(fèi)用收據(jù) ？圍產(chǎn)期費(fèi)用，加蓋收費(fèi)章（一律機(jī)打，手 寫無效）？藥費(fèi)要有處方，所有費(fèi)用要有明細(xì)單住院費(fèi)用 收據(jù)？加蓋收費(fèi)章 結(jié)算清單、住院費(fèi)用明細(xì)單 ？加蓋收 費(fèi)章，明細(xì)單為機(jī)打件由院診斷證明（蓋章）？注明住院期間所有診斷并寫明孕周和分娩方式。原件和復(fù)印件2份參加生育保險的需要（點(diǎn)擊查看生育保險報銷和津貼領(lǐng)取流程）？醫(yī)

4、保手冊首頁復(fù)印件；結(jié)婚證、生育服務(wù)證、由生證、工作居住證（外阜員工）和生 育服務(wù)聯(lián)系單原件和復(fù)印件 2份；二代身份證原件和正反面 復(fù)印件2份（無二代身份證提供戶口本原件和首頁及本人頁 復(fù)印件）；生育保險申領(lǐng)待遇職工登記表（生表一）（兩份，雙方單位蓋章）。不參加生育保險的需要 ？醫(yī)療保險手冊首頁、結(jié)婚證、生育服務(wù)證和由生醫(yī)學(xué)證明的復(fù)印件計劃生育收據(jù)？需加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章（一律機(jī)打，手寫無效）處方及明細(xì)清單？醫(yī)保專用處方，機(jī)打明細(xì)清單 手術(shù)、治療費(fèi) 用明細(xì)？標(biāo)明計劃生育手術(shù)費(fèi)用 計劃生育手術(shù)證明 ？寫 明計劃生育手術(shù)名稱及孕周（加蓋醫(yī)院章）參加生育保險的需要？醫(yī)保手冊首頁復(fù)印件；結(jié)婚證原件；身

5、份證原件 和正反面復(fù)印件（沒有須提供戶口本原件和首頁及本人頁復(fù) 印件）；生表一（兩份，單位蓋章）。不參加生育保險的需要 ？醫(yī)療保險手冊首頁復(fù)印件、 結(jié)婚證復(fù)印件 子女報銷 由中智先行報銷 ？首次報銷提 交戶口本子女頁的復(fù)??；收據(jù)、處方、藥費(fèi)明細(xì)、手術(shù)、檢 查化驗(yàn)等費(fèi)用明細(xì)原件；個人留好全部復(fù)印件，以備配偶報 銷時使用 配偶先行報銷的 ？分割單（原件）、戶口本子女 頁的復(fù)印件 ？收據(jù)、處方、藥費(fèi)明細(xì)、手術(shù)檢查等費(fèi)用明 細(xì)復(fù)印件 注在北京參加基本醫(yī)療保險但非中智公司代辦或 在其他城市參加基本醫(yī)療保險的客戶公司員工，請先到當(dāng)?shù)?的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報銷，之后持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的 分割單”原件和原始

6、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)復(fù)印件進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療報銷。所需復(fù)印件請參照上述表格所列材料提供。中智公司員工醫(yī)療報銷申請單中智服務(wù)責(zé)任人 索賠申請指引1、請清楚、完整、正確的填寫員工資料（子女請 填寫由生日期）。參加北京市醫(yī)保的員工，請?zhí)峁┍本┦谢踞t(yī)療保險手冊首頁復(fù)印件2、每次門診（同一天、在同一家醫(yī)院就診歸為一次門 診）需分欄填寫，員工與子女同時索賠時請分別填寫本申請 書。如有補(bǔ)交前次報銷缺少的材料，請單獨(dú)明確標(biāo)注，以免 遺失。3、索賠時請?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)、處方、明細(xì)清單等材料原 件，具體請依據(jù)報銷須知中的要求準(zhǔn)備。病歷、相應(yīng)檢查報告等資料一般情況只需提供復(fù)印件。4、子女報銷如需索取分割單去配偶方報銷的，請?zhí)崆?保留

7、好醫(yī)療單據(jù)的復(fù)印件。提交分割單的，請連同醫(yī)療單據(jù)的復(fù)印件一同交來，并 核對分割單金額與單據(jù)復(fù)印件金額是否一致。5、理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次訂附在 本申請書后，勿粘貼，申報的材料恕不退還。6、請務(wù)必填寫索賠收據(jù)數(shù)量、索賠金額的合計數(shù)，并 仔細(xì)核對金額合計。員工姓名 員工身份證號 商社名稱 聯(lián)系電話 中智聯(lián) 名卡號 電子信箱 未辦理聯(lián)名卡的員工推薦使用工商銀行 的帳戶（轉(zhuǎn)帳快）。其它可以支付的銀行中行，建行，農(nóng)行，民生、招商、 交行、中信等銀行。帳戶種類活期存折、借記卡，郵政儲蓄和醫(yī)保存折及雙 幣種信用卡暫不能支付。本人銀行帳號 開戶銀行全稱 如您的報銷單據(jù)中因缺 少材料無法報銷，請

8、選擇 匚退回缺少材料的單據(jù) 匚退回全部 單據(jù)退單及子女分割單請選擇 匚本人到中智公司領(lǐng)取 口中 智通過桂號信形式郵寄郵寄的地址及郵編 以上各項(xiàng)信息為必填內(nèi)容，請務(wù)必認(rèn)真完整填寫，以免影響您的報銷進(jìn) 度。申請報銷醫(yī)藥費(fèi)清單（請在相應(yīng)的費(fèi)用類別上劃/ 費(fèi)用類別口急診費(fèi)用 C&育費(fèi)用匚體檢費(fèi)用 口主院費(fèi)用 口 意外醫(yī)療費(fèi)用 匚瞑他 員工工作地 3匕京 匚止海 丁州 已采 圳匚慶津 匚成都 匚武漢 口大連 匚瞑他 費(fèi)用人姓名 與員工 關(guān)系及生生年月 是否需要分割單（限子女報銷）就診時間就診醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)金額 收據(jù)張數(shù)處方張數(shù)明細(xì)清單張數(shù) 備注 其他材料 ¥¥¥¥¥其中診療費(fèi)共 張（桂號費(fèi)不報） ¥注請將所有診療費(fèi)放