肺結(jié)核病的護理李惠宏

1、肺結(jié)核病的護理李惠宏2015-5一、肺結(jié)核病肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis PTB）是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。結(jié)核分枝桿菌的傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者，通過呼吸道傳播。健康人感染結(jié)核菌并不一定發(fā)病，只有在機體免疫力下降時才發(fā)病。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計表明，全世界每年發(fā)生結(jié)核病8001000萬，每年約有300萬人死于結(jié)核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。二、臨床表現(xiàn) （1）全身癥狀：肺結(jié)核患者常有一些結(jié)核中毒癥狀，其中發(fā)熱最常見，一般為午后37.438的低熱，可持續(xù)數(shù)周，熱型不規(guī)則，部分患者伴有臉頰、手心、腳心潮熱感。急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎、空

2、洞形成或伴有肺部感染時等可表現(xiàn)為高熱。夜間盜汗亦是結(jié)核患者常見的中毒癥狀，表現(xiàn)為熟睡時出汗，幾乎濕透衣服，覺醒后汗止，常發(fā)生于體虛病人。其他全身癥狀還有疲乏無力、胃納減退、消瘦、失眠、月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)等。臨床表現(xiàn) （2）咳嗽：常是肺結(jié)核患者的首診主訴，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度懷疑肺結(jié)核可能。肺結(jié)核患者以干咳為主，如伴有支氣管結(jié)核，常有較劇烈的刺激性干咳；如伴縱隔、肺門淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管，可出現(xiàn)痙攣性咳嗽。 （3）咳痰：肺結(jié)核病人咳痰較少，一般多為白色黏痰，合并感染、支氣管擴張常咳黃膿痰；干酪樣液化壞死時也有黃色膿痰，甚至可見壞死物排出。 臨床表現(xiàn) （4）咯血：當結(jié)核壞死灶累及肺毛細

3、血管壁時，可出現(xiàn)痰中帶血，如累及大血管，可出現(xiàn)量不等的咯血。若空洞內(nèi)形成的動脈瘤或者支氣管動脈破裂時可出現(xiàn)致死性的大咯血。肺組織愈合、纖維化時形成的結(jié)核性支氣管擴張可在肺結(jié)核痊愈后反復、慢性地咯血或痰血。 臨床表現(xiàn) （5）胸痛：胸痛并不是肺結(jié)核的特異性表現(xiàn)，靠近胸膜的病灶與胸膜粘連?？梢疴g痛或刺痛，與呼吸關(guān)系不明顯。肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性胸膜炎會引起較劇烈的胸痛，與呼吸相關(guān)。胸痛不一定就是結(jié)核活動或進展的標志。 臨床表現(xiàn) （6）呼吸困難：一般初發(fā)肺結(jié)核病人很少出現(xiàn)呼吸困難，只有伴有大量胸腔積液、氣胸時會有較明顯的呼吸困難。支氣管結(jié)核引起氣管或較大支氣管狹窄、縱隔、肺門、氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣

4、管也可引起呼吸困難。晚期肺結(jié)核，兩肺病灶廣泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全時常出現(xiàn)較嚴重的呼吸困難。臨床表現(xiàn) （7）結(jié)核性變態(tài)反應：可引起全身性過敏反應，臨床表現(xiàn)類似于風濕熱，主要有皮膚的結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛、類白塞病和濾泡性結(jié)膜角膜炎等，以青年女性多見。非甾體類抗炎藥物無效，經(jīng)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)。三、各型肺結(jié)核的特點 肺結(jié)核的不同類型有不同的臨床表現(xiàn)及特點。原發(fā)性肺結(jié)核 本病初期，多無明顯癥狀?；蚱鸩r略有發(fā)熱、輕咳或食欲減退；或發(fā)熱時間可達23周，伴有精神不振、盜汗、疲乏無力、飲食減退、體重減輕等現(xiàn)象；可出現(xiàn)早期菌血癥，90%以上不治自愈。若機體不能建立足夠免疫力或變態(tài)反應，則發(fā)展成臨

5、床原發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)嚴重者可引起干酪性肺炎、肺不張。肺部檢查多無明顯的陽性體征，只有在病灶周圍有大片浸潤或由于支氣管受壓造成部分或全肺不張時可叩出濁音，聽到呼吸音減低或局限性干濕羅音。 血行播散性肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核多起病急，多數(shù)患者有明顯的菌血癥癥狀，有時可見皮下出血點，紫癜及貧血等，肺部常見癥狀有咳嗽咳痰、氣短、呼吸困難、發(fā)紺等；肺部結(jié)節(jié)性病灶有融合趨向時可出現(xiàn)呼吸困難；部分病人有胃腸道癥狀，如胃納不佳、腹脹、腹瀉、便秘等；少數(shù)病人并存結(jié)核性腦膜炎，急性粟粒性肺結(jié)核并存腦膜炎者可占67.7%，常有頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、羞明等癥狀。 亞急性血行播散性患者的癥狀不如急性顯著而急驟；不少病

6、人有反復的、階段性的發(fā)熱畏寒，或者有慢性結(jié)核中毒癥狀，如微汗、失眠、食欲減退、消瘦等；有些病人有咳嗽、胸痛及血痰，但均不嚴重。慢性血行播散性肺結(jié)核由于病程經(jīng)過緩慢，機體抵抗力較強，代償功能良好，癥狀不如亞急性明顯。 繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病初期一般可無明顯癥狀。病變逐漸進展時，可出現(xiàn)疲乏、倦怠、工作精力減退、食欲不振、消瘦、失眠、微熱、盜汗、心悸等結(jié)核中毒癥狀。但大多數(shù)病人因這些癥狀不顯著而往往察覺不到。如病變不斷惡化，活動性增大，才會出現(xiàn)常見的全身和局部癥狀，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。 大葉性干酪性肺炎發(fā)病很急，類似大葉性肺炎。患者有高熱、惡寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困難、痰中帶血等現(xiàn)象，可

7、呈3940的稽留熱，一般情況迅速惡化，并可出現(xiàn)紫紺。胸部陽性體征可有胸肌緊張、濁音、呼吸音粗糙或減弱，或呈支氣管肺泡音，背部尤其肩胛間部有大小不等的濕羅音等。 慢性纖維空洞型肺結(jié)核多數(shù)表現(xiàn)為慢性病容，營養(yǎng)低下；一般有反復出現(xiàn)的結(jié)核中毒癥狀及咳嗽、氣短或紫紺等；慢性纖維空洞型肺結(jié)核經(jīng)過好轉(zhuǎn)與靜止的交替出現(xiàn)，隨著病情的不斷演變，病變惡化，代償機能逐步喪失。體征可見胸廓不對稱，氣管因廣泛纖維性變而移向患側(cè)?；紓?cè)胸廓凹陷，肋間隙狹窄，呼吸運動受限，胸肌萎縮，病變部位叩濁，而其它部位則有肺氣腫所致的“匣子音”。局部呼吸音降低，可聽到支氣管呼吸音或空洞性呼吸音，并有干濕羅音，肺下界可降低，心濁音界縮小。肺

8、動脈第二音可因肺循環(huán)壓力增高而亢進。有的病人可出現(xiàn)杵狀指。 4、結(jié)核性胸膜炎 分為干性包膜炎和滲出性胸膜炎。前者很少或完全沒有癥狀，而且可自愈，主要癥狀為局限性針刺樣胸痛；后者起病多較急，有發(fā)熱、乏力、盜汗等癥狀，初期有胸痛，隨著胸腔積液的出現(xiàn)和增多，胸痛反而減輕或消失，但可出現(xiàn)不同程度的氣短呼吸困難。5、肺外結(jié)核 結(jié)核菌由肺部病變通過血液或淋巴系統(tǒng)散播到人體各個臟器，發(fā)生在肺部以外各部位結(jié)核病。常見淋巴結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、腎結(jié)核、附睪結(jié)核、女性生殖結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等。四、肺結(jié)核的治療 肺結(jié)核的治療以化學治療為主，其原則為：早期、規(guī)律、全程，適量、聯(lián)合。（一）早期：肺結(jié)核

9、病早期，肺內(nèi)病灶血液供應好，有利于藥物的滲透和分布，同時巨噬細胞活躍，可吞噬大量結(jié)核菌，有利于促進組織的修復和有效地殺滅結(jié)核菌，所以應盡可能早地發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核。 （二）規(guī)律：按照化療方案，規(guī)律投藥可保持相對穩(wěn)定的血藥濃度，以達到持續(xù)的殺菌作用。反之，血藥濃度不穩(wěn)定，在低濃度時達不到最低抑菌濃度，反而會誘導細菌的耐藥性。 （三）全程：肺結(jié)核患者服用抗結(jié)核藥物后，短期內(nèi)癥狀會顯著改善，2個月左右大部分敏感菌被消滅，但部分非敏感菌和細胞內(nèi)的結(jié)核菌仍然存活，只有堅持用藥才能最終殺滅這部分細菌，達到減少復發(fā)的目的。 （四）適量：過量使用抗結(jié)核藥物，會增加藥物的不良反應，用量不足則可誘導耐藥產(chǎn)生，因此在

10、化療過程中必須根據(jù)患者的年齡、體重，給予適當?shù)乃幬飫┝俊?（五）聯(lián)合：聯(lián)合不同機制的抗結(jié)核藥物，可以利用多種藥物的交叉殺菌作用，不僅能提高殺菌滅菌效果，還能防止產(chǎn)生耐藥性。常用的抗結(jié)核藥物：一線抗結(jié)核藥物 異煙肼（isoniazid INH）：INH是最強的抗結(jié)核藥物之一，是治療結(jié)核病的基本藥物，其作用機制可能是通過細菌內(nèi)觸酶過氧化酶的活化作用，抑制敏感細菌分枝菌酸（mycolic acid）的合成而使細胞壁破裂。抑制細菌葉酸的合成。此藥能殺死細胞內(nèi)外生長代謝旺盛和幾乎靜止的結(jié)核菌，是一個全效殺菌劑。 利福平(甲哌利福霉素，rifampin RFP)：RFP為半合成廣譜殺菌劑，與依賴于DNA的

11、RNA多聚酶的亞單位牢固結(jié)合，抑制細菌RNA的合成，防止該酶與DNA連接，從而阻斷RNA轉(zhuǎn)錄過程。與異煙肼一樣，本品屬于全效殺菌劑，能殺死細胞內(nèi)外生長代謝旺盛和幾乎靜止的結(jié)核菌。 鏈霉素(streptomycin SM)：SM屬于氨基糖苷類抗生素，其抗菌機制為抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，對結(jié)核菌有較強的抗菌作用。SM主要通過干擾氨?；?tRNA和核蛋白體30S亞單位結(jié)合，抑制70S復合物形成，從而抑制肽鏈的延長，影響合成蛋白質(zhì)，最終導致細菌死亡。但本品只能殺滅細胞外的結(jié)核菌，在pH中性時起作用，不易通過血腦屏障及透入細胞內(nèi)，屬于半效殺菌劑。 吡嗪酰胺(pyrazinamide PZA)：本品為煙酰胺

12、的衍生物，具有抑菌或殺菌作用，取決于藥物濃度和細菌敏感度。本品僅在pH偏酸時（pH5.6）有抗菌活性，為半效殺菌劑。 乙胺丁醇(ethambutol EMB)：本品為合成抑菌抗結(jié)核藥。其作用機制尚未完全闡明，可能為抑制RNA合成。有研究認為可以增加細胞壁的通透性，滲入菌體內(nèi)干擾RNA的合成，從而抑制細菌的繁殖。本品只對生長繁殖期的結(jié)核菌有效。 氨硫脲（結(jié)核胺， thiosemicarbazone，TB1）；本品為抑菌劑，作用機制尚不十分清楚。有研究認為，TB1易與銅生成一種絡(luò)合物，使結(jié)核菌缺少銅離子，也可能有礙核酸的合成，并使菌體形態(tài)發(fā)生變化，如失去正常大小、顆粒樣變性、產(chǎn)生線狀或球菌狀變形、

13、抗酸染色反應減失等。二線抗結(jié)核藥物 對氨基水楊酸(para-aminosalicylic acid PAS)：PAS對結(jié)核菌有抑制作用。本品為對氨基苯甲酸（PABA）的同類物，通過對葉酸合成的競爭性抑制作用而抑制結(jié)核菌的生長繁殖。 丙硫異煙胺(prothionamidam, 1321th ,PTH)：本品為異煙酸的衍生物，化學結(jié)構(gòu)類似于氨硫脲（TB1），弱殺菌劑，作用機制尚不明確，可能對肽類合成具抑制作用。本品對結(jié)核菌的作用取決于感染部位的藥物濃度，低濃度時僅具抑菌作用，高濃度具殺菌作用。 阿米卡星（丁胺卡那霉素，amikacin，AMK，AK）：屬于氨基糖苷類藥物，在試管中對結(jié)核菌是一種高效

14、殺菌藥。AMK的作用機制是與30S亞單位核糖體結(jié)合，干擾蛋白質(zhì)的合成而產(chǎn)生抗菌作用。對耐SM的菌株仍然有效。 卷曲霉素(capreomycin CPM)：CPM是從卷曲鏈霉菌屬中獲得的一種殺菌劑，為多肽復合物，是有效的抗結(jié)核藥物，對耐SM、卡那霉素（KM）或AMK的細菌仍然有效。作用機制與氨基糖苷類藥物相同。 利福噴汀(環(huán)戊哌利福霉素，rifapentine， DL473， RPE， RPT)：利福類藥物，作用機制與RFP相同。試管中的抗菌活力比RFP高210倍，在小鼠體內(nèi)的抗結(jié)核作用也優(yōu)于RFP，消除半衰期時間亦較RFP延長45倍。所以，RPE是一種高效、長效抗結(jié)核藥物。 利福布汀（rifa

15、butin，RFB，RBU）：利福類藥物，作用機制與RFP相同，是由S類利福霉素衍生而來的半合成的抗生素。耐RFP的結(jié)核菌可能同時耐RBU，但有研究結(jié)果表明，耐RFP結(jié)核菌對本品仍有31%的敏感度。五、常見的危重急并發(fā)癥 1、咯血：肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核性支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥。（咯血者應進行抗結(jié)核治療，中、大量咯血應積極止血，保持氣道通暢，注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機制的止血藥對肺結(jié)核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥

16、，可用510U加入25%葡萄糖40ml緩慢靜注，持續(xù)1015min。非緊急狀態(tài)也可用1020U加入5%葡萄糖500ml緩慢靜滴。對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明1020mg加入25%葡萄糖40ml靜注，持續(xù)1015min或1020mg加入5%葡萄糖250ml靜滴（注意觀察血壓）。 2自發(fā)性氣胸：肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變均可引起氣胸：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂；粟粒型肺結(jié)核的病變位于肺間質(zhì)，也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常見滲出液體多，可形成液氣胸、膿氣胸。 3、支氣管擴張：肺結(jié)核病灶破壞支氣管壁及支氣管

17、周圍組織、支氣管結(jié)核本身也可導致支氣管變形和擴張，稱為結(jié)核性支氣管擴張，可伴有咯血。 4、肺部繼發(fā)感染：肺結(jié)核空洞（尤其纖維空洞）、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起的支氣管擴張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細菌感染的病理基礎(chǔ)。（肺結(jié)核治療療程長，由于長期使用抗生素（如鏈霉素、阿米卡星、利福平等），部分年老、體弱及同時應用免疫抑制劑者，可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴張囊腔中有曲菌球寄生，胸部X線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變，周圍有氣帶且隨體位移動，臨床表現(xiàn)可有反復大咯血，內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。繼發(fā)感染時應針對病原不同，采用相應抗

18、生素或抗真菌治療。） 5、心、肺功能衰竭：是肺結(jié)核嚴重的并發(fā)癥，肺結(jié)核治療無效，形成慢性病變破壞肺組織，形成肺氣腫、肺大皰，進而影響肺功能，導致慢性呼吸功能衰竭。 氣胸和并發(fā)感染則可引起急性呼吸功能衰竭。 長期缺氧，肺內(nèi)纖維組織牽拉血管壁，造成肺動脈高壓，可繼發(fā)肺心病、右心功能衰竭。六、護理診斷 清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力、咯血有關(guān)。 氣體交換受損：與肺擴張能力下降、缺氧、呼吸困難有關(guān)。 體溫過高：與結(jié)核病菌感染有關(guān)。 疼痛 ： 與氣胸、胸膜摩擦有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) :低于機體需要量：與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)。 活動無耐力：與乏力、營養(yǎng)失調(diào)、發(fā)熱有關(guān)。 有皮膚受損的危險 與長期臥床、營

19、養(yǎng)攝入不足、穿刺等有關(guān)。 焦慮：與咯血、缺乏對本病的相關(guān)知識的了解、疾病病程長、長期服藥有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：窒息：與咯血有關(guān)。七、護理措施1咳嗽、咳痰的護理（1）指導病人有效的咳嗽、咳痰。（2）觀察痰液的性質(zhì)、量。（3）遵醫(yī)囑給予相應的止咳祛痰藥。（4）痰液黏稠難咳出時協(xié)助叩背排痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，痰多時采取體位引流。2發(fā)熱的護理（1）應臥床休息，多飲水。（2）監(jiān)測體溫變化，必要時遵醫(yī)囑給予物理降溫或給予小劑量鎮(zhèn)靜藥。（3）保持室內(nèi)適宜的溫濕度，空氣清新，定時開窗通風，但注意勿使病人著涼。3咯血的護理（1）囑病人臥床休息，床旁備好負壓吸引器。（2）給予心理安慰，使病人保持鎮(zhèn)靜，解除恐懼。（3）注意觀察有無咽癢、心悸、胸悶、氣憋、面色蒼白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓煩躁不安等大咯血先兆，有異常及時通知醫(yī)生，必要時采取搶救措施。（4）如遇大咯血，立即取頭低腳高位，頭偏向一側(cè)，輕拍背部，迅速排出氣道和口咽部的血塊，清除和吸引咽部及氣管內(nèi)的積血，必要時用吸痰管進行機械吸引，做好氣管插管或氣管切開的準備及配合工作，以盡快解除呼吸道阻塞。（5）大量咯血者暫禁食，小量咯血者宜進易消化、溫涼高蛋白、高熱量等營養(yǎng)豐