最新手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

1、精品文檔九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點491實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。4.9.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授 權(quán)管理制度與規(guī)范性文 件?！綜】醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每位手術(shù)醫(yī)師。（2 ）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率達到 100%（4）計劃生育手術(shù)醫(yī)師還須取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書資格?！綛】符合“ C'，并職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理?！続】符合“ B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未

2、經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。4.9.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評 價與再授權(quán)的機制（與第 四章第三節(jié)4.3.6內(nèi)容 相同）?！綜】1. 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。2. 手術(shù)醫(yī)師知曉率達到 100%【B】符合“ C'，并有手術(shù)醫(yī)師每二年一次業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。【A】符合“ B”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。4.9.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病 情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.9.2.1有患者病情評估與術(shù)前 討論制度?！綜】1. 有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影

3、像與實驗室資料等綜 合評估。2. 有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi) 容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前準備。（4 ）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3. 對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4. 對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)?！綛】符合“ C'，并職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。4.922根據(jù)臨床診斷、病情評估 的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂 手術(shù)治療計劃或方案。【C】1. 為每

4、位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2. 手木治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施仃的手木名稱、可冃匕出現(xiàn) 的問題與對策等。3. 根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備?！綛】符合“ C'，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“ B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。4.9.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以 及其他可選擇的診療方法等。4.9.3.1在患者手術(shù)前履行知情 同意?！綜】1. 有落實患者知情冋意管理的相關(guān)制度與程序。(1) 手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。(2)

5、手術(shù)前應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。(3) 腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷 結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分說 明，征得患方同意并簽署知情同意書。(4) 手術(shù)前應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必 要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。2. 對術(shù)前履行知情冋意有明確的時限要求，并記錄。3. 知情冋意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署。4. 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。【B】

6、符合“ C'，并1. 針對不冋患者，采取通俗易懂的方式，確保知情冋意的效果。2. 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B”，并1. 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對知情冋意內(nèi)容充分理解。2. 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%4.9.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。4.9.4.1有重大手術(shù)報告審批制 度?！綜】1. 有重大手術(shù)(包括急診情況下)報告審批管理的制度與流程。2. 有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。3. 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4. 相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！綛】符合“ C'，并

7、職能部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術(shù)前討論?！続】符合“ B”，并 審批資料完整，無違規(guī)案例。4.942有急診手術(shù)管理措施，保 障急診手術(shù)及時與安全。【C】1. 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2. 對相關(guān)人員進行教育與培訓(xùn)。3. 相關(guān)人員知曉上述制度和流程?！綛】符合“ C'，并1. 有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。2. 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“ B”，并多部門協(xié)調(diào)機制有效，保障急診手術(shù)及時與安全。4.9.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。4.9.5.1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物 臨床應(yīng)用的制度。【C】1. 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

8、原則，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2. 對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。3. 相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范?！綛】符合“ C'，并1. I類切口（手術(shù)時間w 2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例w30%2. 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。4.9.6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須 做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。4.9.6.1按照病歷書寫基本規(guī) 范兀成手術(shù)記錄與術(shù)后 首次病程記錄。【C】1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由

9、一助書寫， 主刀簽名）。2. 參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。3. 相關(guān)人員知曉上述規(guī)定?！綛】符合“ C'，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“ B”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。4.962手術(shù)離體組織必須做病 理學檢查，明確術(shù)后診 斷，并記錄?！綜】1. 對手術(shù)后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。2. 手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3. 相關(guān)人員知曉上述制度及流程?！綛】符合“ C'，并1. 對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2. 職能部門履行監(jiān)管職

10、責，并有分析、反饋和整改措施。3. 腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%【A】符合“ B”，并手術(shù)離體組織送檢率 100%4.9.7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4.9.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理 和其他服務(wù)計劃?！綜】1. 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手木后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3 ）在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2. 相關(guān)人員知曉上述制度與流程。【B】符合“ C&

11、#39;，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“ B”，并術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。4.9.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風險評 估和預(yù)防措施到位?！綜】1. 醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2. 手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。3. 對大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。【B】符合“ C'，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B”，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術(shù)后質(zhì)量管理， 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。498科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成

12、質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術(shù)期 質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反 饋、改進的質(zhì)量控制體系。4.9.8.1由科主任、護士長與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組，并有開展 工作的記錄。【C】1. 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī) 療質(zhì)量和安全官理。2. 有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3. 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4. 定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。5. 將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重 點內(nèi)容。6. 進行質(zhì)量與安全

13、官理培訓(xùn)與教冃?！綛】符合“ C'，并1. 質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。2. 職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋?！続】符合“ B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。4.9.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院 與科室能定期評價，有能 夠顯示持續(xù)改進效果的 記錄?！綜】1. 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。(1) 住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2) 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3 )手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風險評估表”的要求分類)。(4 )圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程(核心)質(zhì)量官理的病種。2. 定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“ C'，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施?！続】符合“ B”，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。4.9.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的