2016ESC急慢性心力衰竭診治指南

1、2016 2016 年年ESC急慢性心力衰竭診治指南急慢性心力衰竭診治指南2016 年 8 月 27 日31 日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC2016）在意大利羅馬盛大召開。本次會(huì)議將發(fā)布并深入探討 5 部重磅指南，內(nèi)容分別涉及血脂異常、心血管疾病預(yù)防、心房顫動(dòng)、心力衰竭及腫瘤心臟學(xué)等內(nèi)容。8 月 28 日30 日，現(xiàn)場(chǎng)還將于主會(huì)場(chǎng)對(duì)這些指南進(jìn)行深入解讀。新指南更新要點(diǎn) （1）針對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)位于 40%49% 之間的心衰患者，提出一個(gè)全新的概念：射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰； （2）明確指出射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HfrEF）、射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰（HfmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的診

2、斷標(biāo)準(zhǔn)； （3）制定一套新的心衰診斷流程； （4）對(duì)預(yù)防和延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡作出推薦（5）對(duì)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑Sacubitril/纈沙坦共晶化合物作出推薦； （6）修改了心臟再同步化治療 (CRT) 建議； （7）提出在完善急性心衰相關(guān)檢查時(shí)早期進(jìn)行合適干預(yù)的概念；（8）根據(jù)是否存在充血/低灌注制定急性心衰診治結(jié)合方案。心衰類型心衰類型HFrEFHFmrEFHFpEF標(biāo)準(zhǔn)1癥狀+體征癥狀+體征癥狀+體征2LVEF12個(gè)月）冠脈或其他動(dòng)脈疾病患者聯(lián)用口服抗凝藥及抗血小板藥物，單用口服抗凝藥最好在1年之后。C心衰合并非瓣膜性房顫且需要抗凝治療的患者，應(yīng)首先考慮選用新型口服抗凝藥

3、。aB心衰合并室性心動(dòng)過速治療推心衰合并室性心動(dòng)過速治療推薦薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平尋找并糾正潛在的加重或誘發(fā)室性心律失常的因素（例如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血等）aC推薦合并室性心律失常的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者服用受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和Sacubitril/纈沙坦減少猝死風(fēng)險(xiǎn)。A推薦部分射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者植入ICD或CRT-DA不推薦心衰合并無癥狀性室性心律失?；颊叱Ｒ?guī)服用抗心律失常藥物。A心衰合并心動(dòng)過緩治療推薦心衰合并心動(dòng)過緩治療推薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平當(dāng)心電圖提示停搏3s，或竇性心率50次/分或房顫心率60次/分，且存在癥狀性心動(dòng)過緩，應(yīng)考慮是否需要繼續(xù)使用

4、心率控制藥物；對(duì)于竇性心律患者，受體阻滯劑應(yīng)減量。aC停搏時(shí)間延長(zhǎng)或頻繁停搏且有癥狀的心動(dòng)過緩心衰患者，可考慮停用受體阻滯劑或安裝起搏器。bC推薦伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯且需要起搏治療的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者CRT治療。A對(duì)于需要起搏治療不伴高度房室傳導(dǎo)阻滯的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，應(yīng)考慮選用避免誘導(dǎo)或加重心室不同步的起搏模式。aC合并穩(wěn)定型心絞痛癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的治療推薦合并穩(wěn)定型心絞痛癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的治療推薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平第1步推薦受體阻滯劑（推薦劑量或最大耐受劑量）作為緩解心絞痛的一線用藥。A第2步：受體阻滯劑已達(dá)最大劑量或不耐受竇性心律且心率70

5、次/分的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者應(yīng)考慮使用伊伐布雷定aB第3步：進(jìn)一步緩解心絞痛癥狀短效口服或經(jīng)皮硝酸酯類藥物（有效抗心絞痛，心衰用藥安全）aA長(zhǎng)效口服或經(jīng)皮硝酸酯類藥物（有效抗心絞痛，心衰中使用研究不足）aB經(jīng)受體阻滯劑治療后心絞痛仍持續(xù)存在的患者可考慮使用曲美他嗪（有效抗心絞痛，心衰用藥安全）bA受體阻滯劑不耐受患者可考慮使用氨氯地平（有效抗心絞痛，心衰用藥安全）bB受體阻滯劑不耐受患者可考慮使用尼可地爾（有效抗心絞痛，心衰中用藥安全性不明）bC受體阻滯劑不耐受患者可考慮使用雷諾嗪（有效抗心絞痛，心衰中用藥安全性不明）bC合并穩(wěn)定型心絞痛癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的治療推薦合并穩(wěn)定型心絞痛

6、癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的治療推薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平第4步：血運(yùn)重建推薦經(jīng)抗心絞痛藥物治療后心絞痛仍持續(xù)存在的患者行心肌血運(yùn)重建。A經(jīng)受體阻滯劑、伊伐布雷定和另外一種抗心絞痛藥物聯(lián)合治療后仍持續(xù)性心絞痛患者可選擇心肌血運(yùn)重建。bC合并高血壓的癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者治療推薦合并高血壓的癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者治療推薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平第1步推薦ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑分別作為一線、二線和三線治療，這些藥物對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留的患者同樣安全。A第2步經(jīng)ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用治療后仍持續(xù)高血壓的患者，推薦

7、使用噻嗪類利尿劑（若患者正在接受噻嗪類利尿劑治療，換用袢利尿劑）C第3步經(jīng)ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑聯(lián)合治療后仍持續(xù)高血壓的患者，推薦使用氨氯地平或肼苯噠嗪。A經(jīng)ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑聯(lián)合治療后仍持續(xù)高血壓的患者，可使用非洛地平。aB不推薦使用莫索尼定B不推薦使用腎上腺受體拮抗劑A不推薦地爾硫卓和維拉帕米用于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰降壓治療。C心衰合并其它合并癥的治療推薦心衰合并其它合并癥的治療推薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平鐵缺乏合并鐵缺乏（游離鐵蛋白100ug/L）的癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鐵。aA糖尿病心

8、衰合并糖尿病患者應(yīng)考慮將二甲雙胍作為一線治療，除非存在禁忌癥。aC急性心衰檢查推薦急性心衰檢查推薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平推薦所有表現(xiàn)為急性呼吸困難并懷疑急性心衰的患者檢測(cè)血漿腦鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP）A所有懷疑急性心衰的患者，推薦以下檢查手段a. 12導(dǎo)聯(lián)心電圖Cb. 胸片Cc. 肌鈣蛋白、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、血糖、肝功能和促甲狀腺激素C推薦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者立即行超聲心動(dòng)圖檢查C推薦心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或改變的急性心衰患者48小時(shí)內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查。C急性心衰氧氣及機(jī)械通氣治療推薦急性心衰氧氣及機(jī)械通氣治療推薦推薦推薦類別類別

9、證據(jù)證據(jù)水平水平推薦監(jiān)測(cè)指氧飽和度（SpO2）C推薦血氧飽和度90%或PaO260mmHg的急性心衰患者吸氧治療。C當(dāng)無創(chuàng)通氣不能糾正呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥（PaO250mmHg）和酸中毒（PH90mmHg（且無癥狀性低血壓）的急性心衰患者可靜脈使用血管舒張藥緩解癥狀，期間需頻繁監(jiān)測(cè)癥狀和血壓。aB血壓高的急性心衰患者可將靜脈使用血管舒張藥作為起始治療。aB急性心衰藥物治療推薦急性心衰藥物治療推薦（2）推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平正性肌力藥多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦和磷酸二酯酶抑制劑盡管容量充足但血壓仍低（收縮壓200ml/15-30min）作為一線治療C可考慮靜脈使用正性肌力藥（多巴酚丁胺）增加心臟輸出量bC不推薦主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）常規(guī)用于心源性休克B對(duì)于難治性心源性休克患者，可根據(jù)患者年齡、合并癥和神經(jīng)功能短期使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置bC急性心衰入院患者臨床狀態(tài)監(jiān)測(cè)推薦急性心衰入院患者臨床狀