冠狀動(dòng)脈介入治療進(jìn)展實(shí)用教案

1、冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化 Early atherosclerotic burden20-30 years30-50 years50 years onwardsDecades and years第1頁/共51頁第一頁，共52頁。第2頁/共51頁第二頁，共52頁。第3頁/共51頁第三頁，共52頁。第4頁/共51頁第四頁，共52頁。2009-2010冠心病介入治療(zhlio)進(jìn)展第5頁/共51頁第五頁，共52頁。PCI熱點(diǎn)(r din)追蹤 PCI vs CABG BMS vs DES 可降解和非降解藥物支架 橈動(dòng)脈介入診斷與治療(zhlio) 新一代藥物洗脫支架 STEM

2、I&ACS的優(yōu)化治療(zhlio) 新型抗血小板藥物及抗血小板藥物的安全性 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)第6頁/共51頁第六頁，共52頁。PCI vs CABG第7頁/共51頁第七頁，共52頁。冠心病治療的主要(zhyo)目的 在于提高(t go)生存率 降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn) 緩解心肌缺血癥狀 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）兩種血管重建策略的相對(duì)益處一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn) 第8頁/共51頁第八頁，共52頁。第9頁/共51頁第九頁，共52頁。SYNTAX研究(ynji)SCORE等）來綜合評(píng)估。第10頁/共51頁第十頁，共52頁。CARDia研究：PCI和CABG

3、在糖尿病人群中的再度(zid)交鋒規(guī)模最大的一項(xiàng)在糖尿病及多支血管病變患者中對(duì)比CABG與PCI的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 試驗(yàn)共入選510例患者，隨機(jī)分入CABG或PCI組。1年的初期結(jié)果顯示，CABG與PCI兩組間復(fù)合終點(diǎn)（死亡、非致死性心肌梗死及腦卒中）無顯著(xinzh)差異（10.5%對(duì)13.0%，P=0.39）每個(gè)單項(xiàng)終點(diǎn)發(fā)生率兩組間也無顯著(xinzh)差異：死亡3.3%對(duì)3.2%（P=0.83），非致死性心肌梗死5.7%對(duì)9.8%（P= 0.25），非致死性卒中2.8%對(duì)0.4%（P=0.09）。但PCI組再次血運(yùn)重建率仍高于CABG組。 第11頁/共51頁第十一頁，共52頁。SYNT

4、AX與CARDia兩項(xiàng)研究(ynji)結(jié)果告訴我們 在糖尿病患者這一高危人群中，PCI與CABG在主要臨床終點(diǎn)，包括死亡、心肌梗死和腦卒中方面均無顯著差異； 在對(duì)再次(zi c)血運(yùn)重建的比較中，CABG仍優(yōu)于PCI； 兩項(xiàng)研究均顯示，CABG組患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高于PCI組，盡管無顯著差異，但仍值得我們警惕。第12頁/共51頁第十二頁，共52頁。完全(wnqun)血運(yùn)重建的效果來自ARTS-II 研究 ARTS-II研究目的(md)是比較行PCI或CABG治療多支血管病變患者完全或未完全血運(yùn)重建者5年臨床預(yù)期結(jié)果差異ARTS-II研究是一個(gè)歐洲多中心觀察性比較研究，設(shè)計(jì)目的(md)是比較西羅莫

5、司洗脫支架（SES）治療多支血管病變CAD患者的安全性及有效性。外科手術(shù)治療組及裸支架治療組(BMS)作為該實(shí)驗(yàn)的歷史對(duì)照組研究就ARTS-I研究中567名CABG治療患者以及ARTSII研究中588名SES治療患者的臨床結(jié)果進(jìn)行了分析。與隨機(jī)研究如RAVEL中的患者進(jìn)行比較ARTS-II研究人群SES的使用為平均每人植入支架3.7枚，且平均每人植入支架總長度為72.5mm。不完全血運(yùn)重建的定義為行PCI后血管狹窄超過50%且直徑超過1.5mm。所有達(dá)到完全性血管重建的受試者進(jìn)行評(píng)估。對(duì)行PCI治療未達(dá)到完全性血管重建的患者通過SYNTAX評(píng)分進(jìn)行分層。第13頁/共51頁第十三頁，共52頁。A

6、RTS-II 研究(ynji)結(jié)果結(jié)果顯示：經(jīng)SES介入治療組的患者完全血運(yùn)重建率為61.2%（360/588），而CABG組為84.1%（477/567），兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.001)。就5年MACCE生存率而言，完全血運(yùn)重建組（包括PCI及CABG治療組）與不完全血運(yùn)重建組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以SYNTAX評(píng)分為依據(jù)對(duì)經(jīng)PCI治療后不完全血管重建的患者其5年MACCE生存率進(jìn)行分層，結(jié)果顯示：SYNTAX評(píng)分越高，其生存率越低（p=0.04）。該研究為最近的研究提供了進(jìn)一步證據(jù)，證明了外科手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建對(duì)于解剖學(xué)比較復(fù)雜及SYNTAX評(píng)分較高的患者而言是非常好的治療措施。ARTS

7、-II研究是觀察CABG術(shù)及DES介入治療術(shù)行完全血運(yùn)重建效果隨訪時(shí)間最長的。通過(tnggu)ARTS-II研究認(rèn)為，對(duì)于不很復(fù)雜血管病變的冠心病患者來說，即使PCI未達(dá)到完全性血運(yùn)重建，但仍是一種有效治療手段。第14頁/共51頁第十四頁，共52頁。無保護(hù)左主干(zhgn)病變爭(zhēng)議還在繼續(xù)在過去的相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，無保護(hù)左主干病變一直是介入領(lǐng)域的禁區(qū)，但隨著PCI技術(shù)的完善，DES的出現(xiàn)及不斷改進(jìn)，PCI在UPLM治療中的地位也不斷提升SYNTAX研究中包括700例UPLM患者的亞組分析以及在MAINCOMPARE病例對(duì)照研究，PCI均顯示出令人滿意的治療效果。而對(duì)于SYNTAX評(píng)分33的

8、患者，CABG仍是首選。SYNTAX研究也留下了許多懸而未決的問題，例如，SYNTAX研究中PCI組使用的是TAXUS支架，因此，應(yīng)用第二代藥物洗脫支架XIENCE V是否能夠進(jìn)一步改善PCI的效果？此外，F(xiàn)AME研究顯示應(yīng)用血管功能檢測(cè)FFR 來指導(dǎo)PCI治療能進(jìn)一步改善預(yù)后，而在UPLM介入治療中，應(yīng)用FFR、IVUS等輔助方法是否也能優(yōu)化PCI的治療效果？EXCEL研究：研究預(yù)計(jì)入選2500例無保護(hù)左主干病變患者， UPLM病變需滿足冠脈造影示LM狹窄大于70，或冠脈造影示LM狹窄在50至70之間同時(shí)(tngsh)FFR0.8或IVUS最小管腔面積6mm2 ，并且排除SYNTAX評(píng)分大于

9、33分的患者。滿足條件者入選EXCEL隨機(jī)試驗(yàn)組，隨機(jī)給予PCI或CABG治療第15頁/共51頁第十五頁，共52頁。BMS vs DES第16頁/共51頁第十六頁，共52頁。DES vs. BMS-薈萃(hucu)分析結(jié)果 在2010年斯德哥爾摩歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）年會(huì)上報(bào)道了一項(xiàng)薈萃分 析，對(duì)STEMI患者植入DES或BMS的長期預(yù)后進(jìn)行了比較分析。共有8項(xiàng)研究的5389例患者錄入分析，隨訪(su fn)5年時(shí)，與BMS相比，DES植入患者的靶血管血運(yùn)重建率相對(duì)較低(OR 95% CI=0.54 0.45-0.65, p 0.001)、心源性死亡率較低OR 95% CI=0.72 0.5

10、3-0.98, p=0.037), 但在全因死亡率方面沒有差異(OR 95% CI=0.79 0.61-1.03, p=0.082)。此外，復(fù)發(fā)心梗 (OR 95% CI =0.94 0.74-1.21, p=0.65)和支架內(nèi)血栓 (OR 95% CI =1.07 0.79-1.44, p=0.67) 在兩組間無差異。 該薈萃分析表明，STEMI患者植入DES使心源性死亡率下降、重復(fù)血運(yùn)重建率降低，但在再梗和支架內(nèi)血栓發(fā)生方面沒有差別。第17頁/共51頁第十七頁，共52頁。新加坡國立大學(xué)心臟(xnzng)中心的研究報(bào)告 在2002年5月至2004年4月之間，新加坡國立大學(xué)心臟中心入選病人均行

11、選擇性的PCI手術(shù)，除非符合DES植入標(biāo)準(zhǔn)，絕大部分患者植入BMS。 DES植入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病，彌漫性斑塊，小血管(xugun)病變，遠(yuǎn)端病變，支架內(nèi)再狹窄，分支病變?；旌现Ъ苤踩氡槐苊?。 共1250個(gè)患者入選，1095個(gè)患者接受BMS，其余155個(gè)植入DES。DES植入組患者更多是糖尿病，彌漫性病變，不規(guī)則斑塊，C型斑塊。但是多支血管(xugun)干預(yù)方面兩組沒有區(qū)別。 四年后隨訪結(jié)果提示：兩組的死亡，心肌梗死，支架內(nèi)再狹窄，靶血管(xugun)重建發(fā)生率沒有區(qū)別。兩組患者無事件生存率無差異。 新加坡專家Huay-Cheem Tan認(rèn)為：如果合理有效地使用臨床建議，分析支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)，合理

12、使用藥物洗脫支架或者金屬裸支架，長期臨床結(jié)果是可喜的。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床判斷，結(jié)合效價(jià)比與安全性，選擇合適的支架植入。第18頁/共51頁第十八頁，共52頁。DES的適應(yīng)癥有22種不同DES取得CE標(biāo)志，其中僅少數(shù)有高標(biāo)準(zhǔn)的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)不同DES之間也沒有分類影響不僅應(yīng)該關(guān)注哪些病人應(yīng)該用DES，我們更應(yīng)該關(guān)注的是那些病人不能用DES。比如，如果一個(gè)將要行重大手術(shù)的患者因?yàn)闊o法延時(shí)接收抗血小板治療，此時(shí)就應(yīng)該植入裸金屬支架，SYNATX評(píng)分(png fn)高于33分者應(yīng)該考慮行CABG手術(shù)第19頁/共51頁第十九頁，共52頁。DES植入的最佳化 通過侵入性或非侵入性檢查( jinch)比如

13、MRI、CT和FFR等檢查( jinch)結(jié)果選擇支架最佳植入位置 在IVUS或OCT指引下用非順應(yīng)性球囊使DES植入最佳化 必須保護(hù)分支血管（必要時(shí)可行擴(kuò)張），特別是在主要血管植入長DES。第20頁/共51頁第二十頁，共52頁。可降解和非降解藥物(yow)支架第21頁/共51頁第二十一頁，共52頁?？晌罩Ъ蹹ES技術(shù)革命(gmng)新引擎ABSORB研究是一項(xiàng)前瞻(qin zhn)、多中心、非隨機(jī)研究，入選113名患者，植入全新的生物可吸收支架（bioresorbable vascular scaffold，BVS），支架由聚乳酸材料制成，在急性期植入閉塞的血管可將管壁撐開，此后支架結(jié)構(gòu)逐

14、漸降解并最終全部吸收，不在血管內(nèi)留下任何痕跡，從而不影響血管的正常生理結(jié)構(gòu)和功能。因此，從理論上說，新型可吸收支架能夠改善現(xiàn)有DES的極晚期安全性問題。ABSORB研究隨訪植入BVS后，30天，6個(gè)月，12個(gè)月的臨床MACE事件及支架內(nèi)血栓發(fā)生率。此外，還通過冠脈造影、IVUS、OCT等檢查手段，評(píng)估支架及血管壁的變化情況。研究30天隨訪結(jié)果已于年初的ACC會(huì)議公布，支架內(nèi)血栓、靶病變重建率均為零，MACE事件率為2.0。第22頁/共51頁第二十二頁，共52頁。ABSORB第二階段研究(ynji)結(jié)果PCR公布的ABSORB-Cohort-B研究術(shù)后6個(gè)月的隨訪結(jié)果依舊令人振奮顯示隨訪6個(gè)月時(shí)

15、的主要心臟不良事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建）發(fā)生率為4.4，并且無一例支架內(nèi)血栓事件通過QCA進(jìn)行評(píng)價(jià)，支架節(jié)段再狹窄率為2.4，晚期管腔丟失僅為0.19mm（定義為支架植入后即刻與術(shù)后6個(gè)月支架管腔直徑之差）Serruys教授認(rèn)為該試驗(yàn)的結(jié)果顯示，BVS可吸收支架的效果已經(jīng)能同現(xiàn)有金屬結(jié)構(gòu)的藥物(yow)洗脫支架相媲美，也標(biāo)志著BVS可吸收支架系統(tǒng)距離實(shí)際臨床應(yīng)用僅剩一步之遙第23頁/共51頁第二十三頁，共52頁。ISAR-TEST-4研究(ynji)ISAR-TEST-4研究的12個(gè)月結(jié)果顯示可降解雷帕霉素藥物支架和非降解雷帕霉素或依維莫司藥物支架的臨床療效相同2010年

16、ESC年會(huì)公布的ISAR-TEST-4研究2年結(jié)果提供了一個(gè)參考答案：可降解藥物支架和非降解藥物支架的臨床療效依然沒有差別。該研究將接受藥物支架的穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征患者隨機(jī)入選生物(shngw)可降解藥物支架組和非降解藥物支架（Cypher和Xience V）組。兩組分別有1299和1304例患者入選。第24頁/共51頁第二十四頁，共52頁。ISAR-TEST-4研究(ynji)結(jié)果研究(ynji)的主要終點(diǎn)是心源性死亡或心肌梗死組成的復(fù)合終點(diǎn)和靶病變重建率。結(jié)果顯示，兩組患者在1至2年間終點(diǎn)事件發(fā)生率都很低 2年時(shí)的心源性死亡或心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率在生物可降解藥物支架組為7.1%

17、 ，在非降解藥物支架組為7.2% （RR = 0.98， 95% CI0.76-1.31；P=0.89） 明確或可能血栓的發(fā)生率在生物可降解藥物支架組為1.1% ，在非降解藥物支架組為1.7%9（RR = 0.67，95% CI 0.34-1.31； P=0.24） 在抗再狹窄效果上，1至2年TLR增加率在可降解藥物支架組和非降解藥物支架組分別為2.2% 和2.3%（P=0.79），造影再狹窄增加率在兩組分別為3.9% 和3.0%（ P=0.19） 主要終點(diǎn)發(fā)生率在可降解藥物支架組和非降解藥物支架組分別為 16.4% 和17.4%（RR = 0.94， 95% CI=0.78-1.13，P=0

18、.51） 研究(ynji)的結(jié)論是可降解藥物支架和非降解藥物支架2年時(shí)的臨床療效沒有差別，理論上生物可降解藥物支架促進(jìn)臨床療效的作用在2年隨訪時(shí)間內(nèi)仍然沒有顯現(xiàn)。第25頁/共51頁第二十五頁，共52頁。橈動(dòng)脈介入診斷(zhndun)與治療第26頁/共51頁第二十六頁，共52頁。橈動(dòng)脈介入診斷(zhndun)與治療對(duì)目前有關(guān)不同經(jīng)橈動(dòng)脈途徑注冊(cè)研究資料進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療的成功率與經(jīng)股動(dòng)脈途徑類似，但前者嚴(yán)重出血需要輸血治療明顯較少，因需要輸血而死亡和缺血事件(shjin)也下降英國Chase教授還對(duì)4個(gè)中心38 872例PCI患者進(jìn)行分析，顯示橈動(dòng)脈途徑需要輸血為1.4,

19、而股動(dòng)脈途徑則為2.8,前者與后者比較,減少的OR值為0.56(95可信區(qū)間0.45-0.69,P0.0001),經(jīng)股動(dòng)脈途徑需要輸血患者一年死亡增加的OR值為3.58(95可信區(qū)間2.94-4.36,P0.0001)。 與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，有關(guān)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療因出血或血腫需要輸血治療的患者較少，與之相關(guān)的死亡率和缺血事件(shjin)下降，患者無需臥床，因此深受患者和醫(yī)生的歡迎另外，也有專家報(bào)道可用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)、頸動(dòng)脈介入治療和腎動(dòng)脈介入治療等加拿大魁北克心臟研究所Beitrand教授認(rèn)為不僅普通患者可以應(yīng)用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療，而且對(duì)急性冠脈綜合征的患者，如ST段抬

20、高心肌梗死，非ST段抬高心肌梗死也可以應(yīng)用，對(duì)心衰和休克患者在經(jīng)股動(dòng)脈置入IABP、ECMO同時(shí)，也可以采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療。 第27頁/共51頁第二十七頁，共52頁。LATENT研究左側(cè)(zu c)橈動(dòng)脈介入治療入路更好？2010ESC臨床試驗(yàn)論壇上，來自意大利的Sciahbasi教授公布了LATENT研究結(jié)果LATENT研究入選2009年1月至2009年12月間所有行冠脈造影的患者共計(jì)1540例，隨機(jī)分為經(jīng)左側(cè)(zu c)橈動(dòng)脈或右側(cè)橈動(dòng)脈入路組研究的結(jié)果顯示采用左側(cè)(zu c)橈動(dòng)脈入路組的透視時(shí)間明顯低于右側(cè)（149min vs. 168min, P=0.0025）患者射

21、線吸收劑量也明顯低于右側(cè)入路（10.7 vs. 12.1 Gy/cm2 , P=0.004）而右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈迂曲的發(fā)生率則明顯高于左側(cè)(zu c)（16vs. 8，P70。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血栓抽吸組主要終點(diǎn)達(dá)標(biāo)率為50，而預(yù)擴(kuò)張后置入支架組僅為41 TAPAS研究是評(píng)價(jià)血栓抽吸裝置(zhungzh)在直接PCI中療效的單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共入選1071例STEMI患者。結(jié)果顯示：與單純PCI組相比，血栓抽吸聯(lián)合PCI組術(shù)后心肌blush分級(jí)3級(jí)率和完全ST段回落率明顯增加，而30天死亡率顯著降低；隨訪1年，血栓抽吸聯(lián)合PCI組全因死亡率、心源性死亡率以及非致命性心肌梗死發(fā)生率明顯低于單純PCI組Bu

22、rzotta等通過薈萃分析同樣發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸裝置(zhungzh)可明顯改善接受再灌注治療STEMI患者的臨床預(yù)后，其中死亡率在血栓抽吸聯(lián)合GP IIb/IIIa受體拮抗劑組、單純血栓抽吸組以及單純GP IIb/IIIa受體拮抗劑組分別為3.3、4.8和5.0 第35頁/共51頁第三十五頁，共52頁。血栓(xushun)抽吸裝置在直接PCI中的應(yīng)用-反方與上述觀點(diǎn)不同，來自阿根廷的Cura認(rèn)為，血栓抽吸裝置可選擇性用于血栓負(fù)荷重的STEMI患者行直接PCI，但不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用ATTEMPT研究是一項(xiàng)涉及11項(xiàng)試驗(yàn)（包括(boku)TAPAS研究）的薈萃分析，盡管結(jié)果顯示血栓抽吸裝置顯著降低STEM

23、I患者死亡率，但該結(jié)論大多基于TAPAS研究結(jié)果EMERALD研究同樣采用Export血栓抽吸導(dǎo)管，并使用阻塞球囊進(jìn)行遠(yuǎn)端保護(hù)，但并未降低患者遠(yuǎn)期死亡率，PCI術(shù)后心肌灌注及完全ST段回落率亦無明顯改善Cura認(rèn)為，TAPAS研究中觀察到血栓抽吸改善心肌灌注可能與對(duì)照組必須預(yù)擴(kuò)張后置入支架有關(guān)，支架置入前的球囊預(yù)擴(kuò)張可能導(dǎo)致心肌灌注不良，而血栓抽吸組直接支架置入比例占55Inaba等的薈萃分析顯示，與多中心研究相比，單中心研究更容易得出支持血栓抽吸裝置的結(jié)論，這可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院級(jí)別和試驗(yàn)偏差有關(guān) 血栓抽吸裝置是直接PCI的重要輔助措施，尤其適用于血栓負(fù)荷較重、導(dǎo)絲通過后TIMI血流 0-1

24、級(jí)、血管管徑較大以及受累心肌面積較大的STEMI患者。第36頁/共51頁第三十六頁，共52頁。不同原因STEMI的預(yù)后(yhu)-支架內(nèi)血栓 vs. 冠脈血栓 支架內(nèi)血栓是導(dǎo)致PCI術(shù)后患者發(fā)生STEMI的原因之一，發(fā)生率逐漸上升,但到目前為止研究不充分。 在2010年斯德哥爾摩歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）年會(huì)上報(bào)道了一項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì)支架血栓和冠脈內(nèi)血栓導(dǎo)致的STEMI臨床后果進(jìn)行了比較分析 該研究對(duì)2003年10月至2008年12月間1718例PCI術(shù)后發(fā)生STEMI患者進(jìn)行了前瞻性觀察分析。 結(jié)果顯示，支架內(nèi)血栓占 6.9% (119/1718)，且發(fā)生頻率有所上升 (2005年為5.4%，2

25、008年為9.8%)。42%的支架內(nèi)血栓為DES，3年內(nèi)發(fā)生占67%，早期(0-30d)發(fā)生占30% (36/119), 晚期 (30d-1 yr)占 31% (37/119)，晚晚期 (1yr) 占39% (46/119)。 與單純的冠脈閉塞相比，支架內(nèi)血栓患者既往心梗比例 (50.9% vs 12%, p0.0001) 和既往CABG (6% vs 2.4%, p=0.002) 較高。在年齡、糖尿病或心源性休克(xik)方面兩組間沒有差異。 支架內(nèi)血栓導(dǎo)致的STEMI患者住院MACE發(fā)生率 (9% vs 2%, p= 0.0001)、1年MACE發(fā)生率 (21% vs 9%,P0.0001

26、)較高，3年時(shí)仍維持此趨勢(shì)(26% vs. 10%, p 0.0001)。MACE較高主要原因?yàn)檩^高的心梗(4% vs 1%, P=0.0007)、TVR (12% vs 2%, p0.0001)以及死亡 (15% vs 6%, p=0.0001)發(fā)生率。 該研究顯示，支架內(nèi)血栓導(dǎo)致STEMI發(fā)生率升高，與單純冠脈內(nèi)血栓相比，支架內(nèi)血栓預(yù)后更差 第37頁/共51頁第三十七頁，共52頁。STEMI急診PCI靜脈應(yīng)用依諾肝素較普通肝素明顯改善缺血預(yù)后來自(li z)ATOLL研究的最新結(jié)果ATOLL研究是一個(gè)在STEMI患者行急診PCI時(shí)對(duì)比兩種抗凝劑的多中心（43個(gè)分中心）隨機(jī)臨床試驗(yàn)，該研究3

27、期結(jié)果顯示：在改善缺血預(yù)后方面作為低分子肝素的依諾肝素優(yōu)于傳統(tǒng)應(yīng)用的普通肝素ATOLL研究的目的就是在STEMI患者行急診PCI時(shí)對(duì)依諾肝素和普通肝素的療效進(jìn)行頭對(duì)頭的隨機(jī)對(duì)比ATOLL研究中的大多在4個(gè)國家（澳大利亞、法國、德國和美國）的43個(gè)分中心中，一共入組了910名患者，在行冠狀動(dòng)脈造影之前將患者隨機(jī)分為依諾肝素組（同時(shí)合并或不合并使用抗血小板制劑糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，劑量均為0.5mg/kg，并根據(jù)監(jiān)測(cè)的抗凝效果進(jìn)行調(diào)整）和普通肝素組（同時(shí)合并應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑者用量為50-70IU/kg，未同時(shí)合并應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑者用量為70100

28、IU/kg）在PCI的技術(shù)方面，包括動(dòng)脈入路的選擇、置入支架、支架型號(hào)的選擇以及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的應(yīng)用等，都是由研究者根據(jù)實(shí)際情況判斷而定ATOLL研究也入組了一定的高危人群，其中18%是年齡(ninlng)大于75歲的老年人，5%出現(xiàn)了休克或心跳驟停。行急診PCI時(shí)其中68%的患者選擇了橈動(dòng)脈入路，75%的患者接受了糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，2/3的患者服用了大劑量的氯吡格雷第38頁/共51頁第三十八頁，共52頁。ATOLL研究(ynji)的最新結(jié)果 依諾肝素使一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率從34%下降到了28%（RR 17%），但并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.07)； 主要的二級(jí)終點(diǎn)事

29、件明顯降低了41%，從11.3%降至6.7% (p=0.02)； 經(jīng)典的缺血終點(diǎn)三組合（死亡、再發(fā)心肌梗死或緊急血運(yùn)重建）也從8.5%下降到了5.1% (p=0.04)。 依諾肝素組死亡或心肌梗死并發(fā)癥的終點(diǎn)事件從12.4%下降到了7.8% (RR 37%, p=0.02)。 在依諾肝素組，全因死亡率從6.3% 下降到了3.8% (p=0.08)，死亡或可以復(fù)蘇的心跳驟停從7%下降至 4%（p=0.05）。 依諾肝素組患者主要的安全終點(diǎn)事件發(fā)生率為4.9%，普通肝素組為4.5%（無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。 依諾肝素和普通肝素的臨床獲益分別為15%與10.2% (p=0.03)。 Montalesc

30、ot教授認(rèn)為，ATOLL研究是第一個(gè)比較兩種抗凝劑在急診( jzhn)PCI中應(yīng)用的真正的頭對(duì)頭研究，在研究中所用的抗血小板制劑保持均衡。在本研究中，依諾肝素也表現(xiàn)出了很好的安全性和較高的臨床獲益。該研究結(jié)果顯示，依諾肝素應(yīng)用策略簡(jiǎn)單易行，在減少STEMI急診( jzhn)PCI相關(guān)的最嚴(yán)重的缺血并發(fā)癥方面效果更佳。第39頁/共51頁第三十九頁，共52頁。FUTURA/OASIS 8 應(yīng)用磺達(dá)肝素的ACS患者PCI普通肝素使用劑量及其安全性 FUTURA/OASIS 8 實(shí)驗(yàn)初步研究結(jié)果顯示：對(duì)于使用了磺達(dá)肝素的ACS患者，低劑量的普通肝素并不能顯著降低PCI圍手術(shù)期的出血發(fā)生率和大血管并發(fā)癥

31、發(fā)生率（低劑量肝素組嚴(yán)重出血發(fā)生率為1.4%，而標(biāo)準(zhǔn)劑量肝素組為1.2%）。 該研究的主要研究者，McMaster大學(xué)Michael G. DeGroote醫(yī)學(xué)院的Sanjit Jolly教授談到：“人們(rn men)普遍認(rèn)為在PCI過程中，使用肝素劑量越小，出血發(fā)生率越小。不過這種說法尚缺乏隨機(jī)實(shí)驗(yàn)支持。現(xiàn)在，F(xiàn)UTURA/OASIS 8研究向這種觀點(diǎn)提出挑戰(zhàn)?！?該研究為3期，多中心，隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，納入患者2026人，由于不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死在入院后72小時(shí)內(nèi)行PCI術(shù)。在患者入院后即給予磺達(dá)肝素2.5mg/d，PCI術(shù)時(shí)隨機(jī)接受低劑量肝素（50U/kg），或標(biāo)準(zhǔn)劑量肝素（85 U/kg

32、或60U/kg聯(lián)合使用IIb/IIIa受體拮抗劑）。 該研究主要終點(diǎn)為PCI圍手術(shù)期的嚴(yán)重出血、輕微出血或大血管并發(fā)癥。 研究結(jié)果表明，兩組劑量的肝素在主要終點(diǎn)發(fā)生率并無顯著差異。不過，雖然低劑量肝素組沒有降低嚴(yán)重出血發(fā)生率，卻使輕微出血發(fā)生率降低了60%。同時(shí)，低劑量肝素組的次要終點(diǎn)（死亡率、心肌梗死、靶血管重建）發(fā)生率有增高的趨勢(shì)。造影血栓發(fā)生率在兩組都很低，低劑量組和標(biāo)準(zhǔn)劑量組分別為0.5%和0.1% 值得注意的是，F(xiàn)UTURA/OASIS 8研究中嚴(yán)重出血發(fā)生率（低劑量組1.4% vs 標(biāo)準(zhǔn)劑量組1.2%）與單純使用磺達(dá)肝素的OASIS 5研究嚴(yán)重出血發(fā)生率（1.5%）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意

33、義，但是明顯低于使用依諾肝素的出血發(fā)生率（3.6%）。 第40頁/共51頁第四十頁，共52頁。新型(xnxng)抗血小板藥物及抗血小板藥物的安全性凝血酶凝血酶膠原膠原5-羥色胺羥色胺腎上腺素腎上腺素血小板活化血小板活化活化的血小板活化的血小板 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶 抑制劑抑制劑 ADP受體受體 拮抗劑拮抗劑 Gp IIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑IIb/IIIa 第41頁/共51頁第四十一頁，共52頁。新型抗血小板藥物elinogrel在非急診(jzhn)PCI術(shù)中的應(yīng)用 ESC2010公布了INNOVATE PCI的研究結(jié)果，該研究對(duì)新型抗血小板藥物(yow)elinogrel的靜脈、口服

34、劑型的安全性及耐受性進(jìn)行了研究 目前應(yīng)用最為廣泛的P2Y12拮抗劑為口服的氯吡格雷，但患者的反應(yīng)變異較大，有些患者甚至?xí)a(chǎn)生抵抗。而靜脈應(yīng)用elinogrel可以快速且可逆的血小板抑制效果。 該研究，即INNOVATE PCI研究共納入接受非急診PCI治療的患者652名，其中非急診PCI患者隨機(jī)分入PCI術(shù)前服用300mg、600mg氯吡格雷組（之后75mg/d）, 或者elinogrel 80mg 靜推組（之后50mg、100mg或150mg口服，2/日） 但在試驗(yàn)進(jìn)行當(dāng)中，監(jiān)測(cè)委員會(huì)推薦終止50mg口服組的錄入并提高靜脈應(yīng)用elinogrel劑量至120mg 其中590例患者隨訪了60天，

35、328例患者隨訪120天 該研究結(jié)果顯示，與氯吡格雷相比，無論是口服還是靜脈應(yīng)用elinogrel都可以提供更強(qiáng)的抗血小板效應(yīng)。但該研究未對(duì)elinogrel的有效性進(jìn)行觀察，但目前的結(jié)果為在檢測(cè)臨床終點(diǎn)事件的大型試驗(yàn)中進(jìn)一步研發(fā)elinogrel提供了基礎(chǔ)。尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行研究 與氯吡格雷相比，elinogrel在抑制血小板方面似乎更為有力；其抑制作用隨劑量的增加而增大 雖然氯吡格雷已經(jīng)被證實(shí)是一種有效的抗血小板藥物(yow)，但它不能完全適合所有患者，因此，開發(fā)新型的藥物(yow)以提高治療效果有助于預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥，這一點(diǎn)是很重要的第42頁/共51頁第四十二頁，共52頁。對(duì)服用

36、氯吡格雷患者有選擇的進(jìn)行(jnxng)基因分型是時(shí)候嗎？ 氯吡格雷抗血小板作用依賴于細(xì)胞色素P450（CYP）系統(tǒng)對(duì)藥物的激活，基于對(duì)這一點(diǎn)的關(guān)注日益增多，美國FDA在今年3月提出了警示。按照FDA的警示，由于基因多態(tài)性造成CYP2C19功能減低的的患者是氯吡格雷弱代謝者，較CYP2C19功能正常的患者在急性冠脈綜合癥及PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率增加。同時(shí)FDA警示中提到，用于臨床目的的CYP2C19基因型檢測(cè)是可行的。在2010ESC大會(huì)期間，Gilles Montalescot將在臨床抗血小板治療專題研討會(huì)報(bào)告，基因型檢測(cè)簡(jiǎn)單應(yīng)用于臨床并應(yīng)選擇性應(yīng)用于高?；颊摺Ｋ麍?bào)告說，有5-6個(gè)研究是將

37、遺傳變異(biny)與臨床結(jié)局相關(guān)聯(lián)的，從這些研究獲得的信息對(duì)于支架植入患者氯吡格雷反應(yīng)的預(yù)測(cè)非常重要。Montalescot團(tuán)隊(duì)在7月份報(bào)道的一項(xiàng)薈萃分析顯示CYP2C19功能降低的服用氯吡格雷患者的確存在高的心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。這些攜帶功能降低的遺傳變異(biny)（CYP2C19等位基因）的患者相對(duì)于非攜帶患者，主要心血管事件增加30%（9.7% vs. 7.8%）。這個(gè)遺傳變異(biny)還與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（1.8% vs. 1%），同時(shí)也增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)（2.9% vs. 0.9%）。FDA3月的警示中指出，CYP2C19基因是一些患者氯吡格雷代謝不夠充分的一個(gè)原因，估計(jì)約2-

38、14%的患者是氯吡格雷弱代謝者。JACC/AHA的報(bào)告指出，CYP2C19基因多態(tài)性在氯吡格雷抗血小板反應(yīng)的變異(biny)中僅約占12%。Strasbourg在6月發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PCI患者氯吡格雷低反應(yīng)是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 第43頁/共51頁第四十三頁，共52頁。評(píng)估老年(lonin)患者抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)用抗血小板及抗凝藥物的抗血栓治療是急慢性冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）治療的基石，但它也有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。令人矛盾的是，老年患者最可能罹患CAD，然而也是發(fā)生出血并發(fā)癥最多的人群。TRITON 和 PLATO臨床試驗(yàn)證實(shí)，新型ADP受體拮抗劑如普拉格雷和替格雷洛比氯吡格雷更

39、加有效。但在這兩項(xiàng)試驗(yàn)中，75歲以上的患者獲益似乎有所減少。另外一項(xiàng)研究也表明老年人并不能完全獲益于血小板糖蛋白IIb/IIIa受體，其中包括阿昔單抗，依替巴肽以及替羅非班。已存在纖維蛋白溶解狀態(tài)的老年患者，使用低分子肝素顯著增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果選擇最為有效的治療，低分子肝素應(yīng)在老年患者中低劑量給予。與年輕(ninqng)患者相比，新型抗凝藥物比伐盧定引發(fā)的出血風(fēng)險(xiǎn)在老年患者中也有所增加。該項(xiàng)研究得出結(jié)論認(rèn)為，當(dāng)治療急慢性CAD時(shí)，抗血小板藥物聯(lián)合抗凝藥物的治療增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。第44頁/共51頁第四十四頁，共52頁。PLATO遺傳學(xué)亞組研究(ynji) 急性冠脈綜合征（ACS）患者急性期

40、雙聯(lián)（甚至多聯(lián)）抗血小板治療是必須的?？寡“逅幬镏饕邪⑺酒チ?、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白b/a（GPb/a）受體拮抗劑和西洛他唑等。 阿司匹林是目前應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥物，是冠心病抗血小板治療的基石。所有患者在口服阿司匹林的基礎(chǔ)上還推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷，急性期立即給予氯吡格雷300600 mg的負(fù)荷劑量，然后每天75 mg維持。在考慮行PCI的患者，可使用600mg氯吡格雷作為負(fù)荷劑量以更迅速地抑制血小板的功能。 無論接受內(nèi)科保守(boshu)治療、PCI還是CABG的患者，均能從雙聯(lián)抗血小板治療中獲益。在中危和高危的患者，尤其是存在肌鈣蛋白升高或糖尿病者，建議在雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上，

41、加用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。 近年來新研制出的ADP P2Y12受體拮抗劑包括普拉格雷（Prasugrel）、替格雷洛（Ticagrelor，AZD6140）和坎格雷洛（Cangrelor），研究數(shù)據(jù)顯示，三者的抗血小板作用均強(qiáng)于氯吡格雷。 雙重抗血小板治療（阿司匹林氯吡格雷）是減少ACS患者心肌缺血發(fā)作及支架內(nèi)血栓事件的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，但即使雙重抗血小板治療，上述事件仍會(huì)發(fā)生，這與CYP2C19基因多態(tài)性及ABCB1等位基因有關(guān)。第45頁/共51頁第四十五頁，共52頁。PLATO遺傳學(xué)亞組研究替卡格雷有效性不受基因(jyn)多態(tài)性的影響2009年ESC會(huì)議曾公布(gngb)的PLATO

42、研究顯示，替卡格雷較氯吡格雷更能使心血管死亡、心?；蜃渲械闹饕獜?fù)合終點(diǎn)下降16%，同時(shí)未增加主要安全性終點(diǎn)大出血的發(fā)生率。ESC 2010年會(huì)上由來自瑞典的Lars Wallentin教授帶來的PLATO亞組研究，探討了基因多態(tài)性對(duì)替格雷洛和氯吡格雷療效的影響。本研究檢驗(yàn)以下假設(shè)：在所有CYP2C19 和/或 ABCB1基因型患者中，替格雷洛均優(yōu)于氯吡格雷；CYP2C19 和/或 ABCB1基因多態(tài)性影響氯吡格雷治療結(jié)果，而對(duì)替格雷洛治療結(jié)果無影響。共入選10，285患者提供DNA來研究CYP2C19 和 ABCB1多態(tài)性。結(jié)果顯示，不論CYP2C19基因型如何，替卡格雷組最初終點(diǎn)事件發(fā)生率低于氯吡格雷。研究結(jié)論：不論目前已知可影響氯吡格雷反應(yīng)性的 CYP2C19和ABCB1基因型如何，替格雷洛在預(yù)防CV死亡、MI和卒中方面均優(yōu)于氯吡格雷 第46頁/共51頁第四十六頁，共52頁。聯(lián)合使用(shyng)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可以降低氯吡格雷的有效性 聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可以降低氯吡格雷的有效性，這種觀點(diǎn)引起了臨床醫(yī)生的關(guān)注(gunzh)，但是，也有研究顯示，有些數(shù)據(jù)可能過度評(píng)價(jià)此類聯(lián)合應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)。 Jeremy A. Rassen醫(yī)生及其同事匯總分析了2001年至2005年中，來自北美國家的3個(gè)大規(guī)模人群的數(shù)據(jù)，其中，人選的患者