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文檔簡介

科研樣品出入境申請表項目名稱： _樣品名稱： _申請單位： _（蓋章）地址： _郵政編碼： _聯系人： _電話： _傳真： _申請日期： _年_月_日填寫說明：1申請人在填寫申請表前，應仔細閱讀關于加強醫(yī)用特殊物品出入境衛(wèi)生檢疫管理的通知及有關文件。2按申請表的格式，如實地逐項填寫。3填寫申請表要求字跡工整、清晰。4申請表一式2 份連同有關材料（項目批準文件復印件或單位證明、項目申請人與國外機構中、英對照協議復印件、與科研樣品相關的正式研究方案等） ，經所在單位審查同意后上報。5外文縮寫首次出現時，請給出原文全稱。6表格不夠可另附頁，或登陸衛(wèi)生部網站wwwmohgov cn 下載。7本申請表可以復制，復印時請用 a4 復印紙，并于左側裝訂成冊。規(guī)格出擬出名稱總數量包裝每包裝容包裝(入)（入）及單位境境 日科研樣量數量期品樣品來源樣品用途樣品毒性情況拆檢注意事項出（入）境口岸外方輸出（接受）單位中文名稱英文中文地址英文負責人姓名電話名稱批準文號批準機構項目名稱簡地址中況a.工商企業(yè)b.科研事業(yè)方單類別位c.其他（請注明）：負責人姓名電話本單位審查意見：法人代表（簽章）公章年衛(wèi)生部或省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門專家組意見：月日負責人簽字：年月日衛(wèi)生部

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