ERCP指南解讀PPT課件

1、 Contents膽總管結(jié)石的診斷膽總管結(jié)石的診斷 病例選擇病例選擇 常規(guī)操作常規(guī)操作 困難情況的處理困難情況的處理第1頁(yè)/共25頁(yè)一、膽總管結(jié)石的診斷臨床表現(xiàn)：典型的膽總管結(jié)石患者會(huì)有腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸臨床表現(xiàn)：典型的膽總管結(jié)石患者會(huì)有腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸（CharcotCharcot三聯(lián)征），嚴(yán)重者還可有血壓下降及神經(jīng)精神癥狀三聯(lián)征），嚴(yán)重者還可有血壓下降及神經(jīng)精神癥狀（ReynoldsReynolds五聯(lián)征）；體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，右上腹五聯(lián)征）；體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，右上腹壓痛、反跳痛、或肌緊張，有時(shí)可見(jiàn)壓痛、反跳痛、或肌緊張，有時(shí)可見(jiàn)MurphyMurphy征（征（+

2、+）；在發(fā)作間）；在發(fā)作間期可能沒(méi)有明顯的癥狀或體征；少數(shù)患者始終沒(méi)有明顯癥狀。期可能沒(méi)有明顯的癥狀或體征；少數(shù)患者始終沒(méi)有明顯癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：在發(fā)作期患者可有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的升高；實(shí)驗(yàn)室檢查：在發(fā)作期患者可有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的升高；肝功能檢查可見(jiàn)異常，如膽紅素、堿性磷酸酶、肝功能檢查可見(jiàn)異常，如膽紅素、堿性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及血清轉(zhuǎn)氨酶可有不同程度的升高；有重癥膽管炎的患者，酶及血清轉(zhuǎn)氨酶可有不同程度的升高；有重癥膽管炎的患者，電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)可能異常；在靜止期各項(xiàng)指標(biāo)可以正常。電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)可能異常；在靜止期各項(xiàng)指標(biāo)可以正常。第2頁(yè)/共25頁(yè)一、膽總管結(jié)石的診斷

3、腹部超聲：可顯示肝內(nèi)外膽管及膽囊的病變情況，是腹部超聲：可顯示肝內(nèi)外膽管及膽囊的病變情況，是ERCPERCP前不前不可缺少的一線影像診斷手段；但經(jīng)腹壁超聲檢查往往不能清晰可缺少的一線影像診斷手段；但經(jīng)腹壁超聲檢查往往不能清晰顯示膽總管下段，診斷膽總管結(jié)石的假陰性率在顯示膽總管下段，診斷膽總管結(jié)石的假陰性率在30%30%以上，容以上，容易將膽管內(nèi)氣體誤診為結(jié)石，同時(shí)不能提示膽管下段是否存在易將膽管內(nèi)氣體誤診為結(jié)石，同時(shí)不能提示膽管下段是否存在狹窄，因此僅有超聲檢查結(jié)果尚不足以決定是否應(yīng)該實(shí)施狹窄，因此僅有超聲檢查結(jié)果尚不足以決定是否應(yīng)該實(shí)施ERCPERCP治療，建議進(jìn)一步接受其他影像檢查。治療，

4、建議進(jìn)一步接受其他影像檢查。CTCT：診斷膽管結(jié)石的特異性為：診斷膽管結(jié)石的特異性為84%84%110000% %，敏感性，敏感性65%65% 93%93%；可；可作為二線的影像診斷手段，用于超聲檢查陰性的患者，或需要作為二線的影像診斷手段，用于超聲檢查陰性的患者，或需要進(jìn)一步了解肝、膽、胰及其周圍臟器情況的病例。進(jìn)一步了解肝、膽、胰及其周圍臟器情況的病例。第3頁(yè)/共25頁(yè)一、膽總管結(jié)石的診斷MRI/MRCPMRI/MRCP：斷層：斷層MRIMRI檢查有與檢查有與CTCT類似的敏感性和特異性；類似的敏感性和特異性；MRCPMRCP可更直觀清晰地顯示膽、胰管的病變，對(duì)可更直觀清晰地顯示膽、胰管的

5、病變，對(duì)3mm3mm的結(jié)石的結(jié)石具有較高的診斷率。具有較高的診斷率。MRCPMRCP對(duì)于對(duì)于ERCPERCP前判斷病情、掌握適應(yīng)前判斷病情、掌握適應(yīng)證與禁忌證具有較高的參考價(jià)值。證與禁忌證具有較高的參考價(jià)值。超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡：EUSEUS診斷膽總管結(jié)石的敏感性為診斷膽總管結(jié)石的敏感性為84%84% 100%100%，特異，特異性為性為96%96% 100%100%，有與診斷性，有與診斷性ERCPERCP類似，其對(duì)膽管內(nèi)微小結(jié)類似，其對(duì)膽管內(nèi)微小結(jié)石診斷準(zhǔn)確率較高，且相對(duì)安全，適合于尚未明確診斷的石診斷準(zhǔn)確率較高，且相對(duì)安全，適合于尚未明確診斷的患者?；颊?。 第4頁(yè)/共25頁(yè)一、膽總管結(jié)石的診

6、斷ERCPERCP：診斷膽管結(jié)石敏感性在：診斷膽管結(jié)石敏感性在79%79% 100%100%，特異性，特異性87%87% 100%100%，由于由于ERCPERCP具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)，患者往往需要住院，費(fèi)具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)，患者往往需要住院，費(fèi)用較高，還需承擔(dān)操作失敗及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因而原則上不用較高，還需承擔(dān)操作失敗及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因而原則上不建議實(shí)施單純?cè)\斷性建議實(shí)施單純?cè)\斷性ERCPERCP。膽管結(jié)石的診斷：有可疑癥狀膽管結(jié)石的診斷：有可疑癥狀/ /體征的患者，通過(guò)一線、二體征的患者，通過(guò)一線、二線檢查逐步確立診斷，進(jìn)而制定治療方案（圖線檢查逐步確立診斷，進(jìn)而制定治療方案（圖1

7、1）；懷疑膽）；懷疑膽管結(jié)石的病例建議采用創(chuàng)傷小且診斷率較高的影像檢查，如管結(jié)石的病例建議采用創(chuàng)傷小且診斷率較高的影像檢查，如MRCPMRCP或或EUSEUS，不建議實(shí)施診斷性，不建議實(shí)施診斷性ERCPERCP；如條件許可，建議；如條件許可，建議ERCPERCP前常規(guī)接受前常規(guī)接受MRCPMRCP檢查。檢查。第5頁(yè)/共25頁(yè)第6頁(yè)/共25頁(yè)二、病例選擇ERCPERCP不能作為一線的診斷手段，應(yīng)盡量避免行單純?cè)\斷性不能作為一線的診斷手段，應(yīng)盡量避免行單純?cè)\斷性ERCPERCP；臨床懷疑膽管結(jié)石、但無(wú)任何影像學(xué)證據(jù)者，應(yīng)慎；臨床懷疑膽管結(jié)石、但無(wú)任何影像學(xué)證據(jù)者，應(yīng)慎行行ERCPERCP；建議；建

8、議ERCPERCP只用于治療已經(jīng)確診的膽總管結(jié)石病例，只用于治療已經(jīng)確診的膽總管結(jié)石病例，實(shí)施結(jié)石的清除或膽管引流。實(shí)施結(jié)石的清除或膽管引流?；颊咭汛_診膽總管結(jié)石，不論有無(wú)癥狀，如無(wú)特別禁忌，患者已確診膽總管結(jié)石，不論有無(wú)癥狀，如無(wú)特別禁忌，原則上應(yīng)限期處理；可選用原則上應(yīng)限期處理；可選用ERCPERCP、腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)等方法進(jìn)行治療，應(yīng)根據(jù)患者的病情、單位的技術(shù)條件和等方法進(jìn)行治療，應(yīng)根據(jù)患者的病情、單位的技術(shù)條件和操作者的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，選擇最有利于患者的治療方式。操作者的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，選擇最有利于患者的治療方式。建立多學(xué)科討論機(jī)制，制定適合患者的治療方案。建立多

9、學(xué)科討論機(jī)制，制定適合患者的治療方案。第7頁(yè)/共25頁(yè)二、病例選擇單純肝外膽管結(jié)石且膽囊已經(jīng)摘除的患者，如無(wú)特殊禁忌單純肝外膽管結(jié)石且膽囊已經(jīng)摘除的患者，如無(wú)特殊禁忌一般首先考慮一般首先考慮ERCP/ESTERCP/EST膽管取石。膽管取石。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者，可考慮膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者，可考慮3 3種方式處理：種方式處理： ERCPERCP膽管取石膽管取石+ +腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除 腹腔鏡下膽囊切除及膽管探查手術(shù)腹腔鏡下膽囊切除及膽管探查手術(shù) 開(kāi)腹膽囊切除開(kāi)腹膽囊切除+ +膽道探查手術(shù)。膽道探查手術(shù)。 可視患者及治療單位的具體情況決定?？梢暬颊呒爸委焼挝坏木唧w情況決

10、定。膽總管結(jié)石患者，如膽囊仍在位且無(wú)結(jié)石、膽囊功能基本膽總管結(jié)石患者，如膽囊仍在位且無(wú)結(jié)石、膽囊功能基本正常者，應(yīng)盡量采用保留正常者，應(yīng)盡量采用保留OddiOddi括約肌功能的方式處理。括約肌功能的方式處理。第8頁(yè)/共25頁(yè)二、病例選擇膽總管結(jié)石，患者有膽總管結(jié)石，患者有T T型管在位時(shí)，原則上首先考慮經(jīng)型管在位時(shí)，原則上首先考慮經(jīng)T T管竇道管竇道應(yīng)用膽道鏡取石。應(yīng)用膽道鏡取石。膽總管結(jié)石伴急性膽管炎不適膽總管結(jié)石伴急性膽管炎不適ERCPERCP的禁忌證，應(yīng)在積極支持治的禁忌證，應(yīng)在積極支持治療的基礎(chǔ)上盡早內(nèi)鏡介入；可行療的基礎(chǔ)上盡早內(nèi)鏡介入；可行ESTEST取石，也可先留置鼻膽管取石，也可

11、先留置鼻膽管或支架進(jìn)行膽道減壓引流，待病情穩(wěn)定后再作進(jìn)一步處理。或支架進(jìn)行膽道減壓引流，待病情穩(wěn)定后再作進(jìn)一步處理。原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，原則上不是原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，原則上不是ERCPERCP適應(yīng)證。肝內(nèi)膽管多個(gè)適應(yīng)證。肝內(nèi)膽管多個(gè)分支內(nèi)存在大量結(jié)石，尤其是合并肝管狹窄者，分支內(nèi)存在大量結(jié)石，尤其是合并肝管狹窄者，ERCPERCP常無(wú)法解常無(wú)法解除肝管狹窄及完全清除結(jié)石，一般不宜行除肝管狹窄及完全清除結(jié)石，一般不宜行ESTEST。肝內(nèi)外膽管結(jié)。肝內(nèi)外膽管結(jié)石，如果肝內(nèi)結(jié)石無(wú)法清除，應(yīng)慎行石，如果肝內(nèi)結(jié)石無(wú)法清除，應(yīng)慎行ESTEST取石，除非肝外膽管取石，除非肝外膽管結(jié)石已造成膽管梗阻結(jié)石已造成

12、膽管梗阻/ /感染。感染。第9頁(yè)/共25頁(yè)二、病例選擇膽總管下段存在較長(zhǎng)的狹窄，尤其是胰腺段膽管狹窄，即膽總管下段存在較長(zhǎng)的狹窄，尤其是胰腺段膽管狹窄，即使行使行ESTEST或狹窄擴(kuò)張后仍無(wú)法解除狹窄，往往難以清除結(jié)石，或狹窄擴(kuò)張后仍無(wú)法解除狹窄，往往難以清除結(jié)石，且容易結(jié)石復(fù)發(fā)，此類病例不適合且容易結(jié)石復(fù)發(fā)，此類病例不適合ERCPERCP取石。取石。先天性膽總管囊腫合并結(jié)石，一般不建議單純行先天性膽總管囊腫合并結(jié)石，一般不建議單純行ESTEST取石。取石。急性膽源性胰腺炎（急性膽源性胰腺炎（ABPABP），如果符合重癥指標(biāo)，或伴有膽），如果符合重癥指標(biāo)，或伴有膽管炎或梗阻性黃疸，應(yīng)盡早（管炎

13、或梗阻性黃疸，應(yīng)盡早（72h10mm10mm）擴(kuò)張前，建議先行小到中等的乳頭括約肌切開(kāi)，）擴(kuò)張前，建議先行小到中等的乳頭括約肌切開(kāi)，有助于膽管開(kāi)口的有效擴(kuò)張，并減少有助于膽管開(kāi)口的有效擴(kuò)張，并減少PEPPEP的發(fā)生。的發(fā)生。 第14頁(yè)/共25頁(yè)三、常規(guī)操作取石：取石：DormiaDormia取石網(wǎng)籃和球形氣囊是最常用的取石工具，前取石網(wǎng)籃和球形氣囊是最常用的取石工具，前者一般用于取出中小結(jié)石，后者多用于較小結(jié)石及碎片的清者一般用于取出中小結(jié)石，后者多用于較小結(jié)石及碎片的清除。取石應(yīng)遵循除。取石應(yīng)遵循“先上后下先上后下”、“先小后大先小后大”的原則，逐一的原則，逐一取出結(jié)石，避免一次套取過(guò)多結(jié)石

14、引起嵌頓。將結(jié)石拖出乳取出結(jié)石，避免一次套取過(guò)多結(jié)石引起嵌頓。將結(jié)石拖出乳頭時(shí)避免暴力外拉，而是通過(guò)頭時(shí)避免暴力外拉，而是通過(guò)“向下向下”彎曲內(nèi)鏡頭端、推入彎曲內(nèi)鏡頭端、推入并右旋鏡身，使用力方向與膽管軸向一致，有利于結(jié)石的取并右旋鏡身，使用力方向與膽管軸向一致，有利于結(jié)石的取出。取石后可用氣囊進(jìn)行肝內(nèi)外膽管的探查，出。取石后可用氣囊進(jìn)行肝內(nèi)外膽管的探查，“清掃清掃”及堵及堵塞造影，以免遺漏結(jié)石。塞造影，以免遺漏結(jié)石。第15頁(yè)/共25頁(yè)三、常規(guī)操作支架治療：對(duì)于內(nèi)鏡下難以清除的膽總管結(jié)石病例，尤其是支架治療：對(duì)于內(nèi)鏡下難以清除的膽總管結(jié)石病例，尤其是高齡、不適和手術(shù)的患者，可在膽管內(nèi)留置塑料支

15、架，有助高齡、不適和手術(shù)的患者，可在膽管內(nèi)留置塑料支架，有助于引流膽汁、控制感染、減少發(fā)作頻度，起到一定的姑息性于引流膽汁、控制感染、減少發(fā)作頻度，起到一定的姑息性治療作用，部分較疏松的結(jié)石還有可能逐步縮小。長(zhǎng)期留置治療作用，部分較疏松的結(jié)石還有可能逐步縮小。長(zhǎng)期留置的支架一旦發(fā)生阻塞需及時(shí)更換。的支架一旦發(fā)生阻塞需及時(shí)更換。鼻膽管引流的應(yīng)用：是一種臨時(shí)性引流措施，主要適用于已鼻膽管引流的應(yīng)用：是一種臨時(shí)性引流措施，主要適用于已存在膽管化膿性感染、結(jié)石尚未取凈需要再次內(nèi)鏡介入或手存在膽管化膿性感染、結(jié)石尚未取凈需要再次內(nèi)鏡介入或手術(shù)治療、懷疑尚有結(jié)石殘留或擔(dān)心發(fā)生膽道感染的病例。術(shù)治療、懷疑尚

16、有結(jié)石殘留或擔(dān)心發(fā)生膽道感染的病例。第16頁(yè)/共25頁(yè)三、常規(guī)操作胰管支架的應(yīng)用：短期留置胰管支架有助于預(yù)防胰管支架的應(yīng)用：短期留置胰管支架有助于預(yù)防PEPPEP，或減輕，或減輕胰腺炎的嚴(yán)重程度。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的病例，如插管困難、采用胰腺炎的嚴(yán)重程度。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的病例，如插管困難、采用預(yù)切開(kāi)進(jìn)入膽管、氣囊擴(kuò)張乳頭、或預(yù)切開(kāi)進(jìn)入膽管、氣囊擴(kuò)張乳頭、或SODSOD患者等，如條件許可，患者等，如條件許可，建議預(yù)防性短期留置胰管支架。建議預(yù)防性短期留置胰管支架。第17頁(yè)/共25頁(yè)四、困難情況的處理預(yù)切開(kāi)：預(yù)切開(kāi)是在常規(guī)插管方法不能成功進(jìn)入膽管時(shí)采用預(yù)切開(kāi)：預(yù)切開(kāi)是在常規(guī)插管方法不能成功進(jìn)入膽管時(shí)采用的非常

17、手段。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，預(yù)切開(kāi)可以提高的非常手段。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，預(yù)切開(kāi)可以提高ERCPERCP的的成功率，但該操作的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易引起術(shù)后胰腺炎、出血。成功率，但該操作的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易引起術(shù)后胰腺炎、出血。十二指腸穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎采用。預(yù)切開(kāi)應(yīng)由受過(guò)十二指腸穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎采用。預(yù)切開(kāi)應(yīng)由受過(guò)良好訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，并僅限于具有絕對(duì)良好訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，并僅限于具有絕對(duì)ERCPERCP適適應(yīng)證的患者采用。預(yù)切開(kāi)的方法有多種，需根據(jù)具體情況和應(yīng)證的患者采用。預(yù)切開(kāi)的方法有多種，需根據(jù)具體情況和操作者的經(jīng)驗(yàn)選用。乳頭插管困難時(shí)的操作流程見(jiàn)圖操作者的經(jīng)驗(yàn)選用。乳

18、頭插管困難時(shí)的操作流程見(jiàn)圖2 2。第18頁(yè)/共25頁(yè)第19頁(yè)/共25頁(yè)四、困難情況的處理機(jī)械碎石：較大的結(jié)石需用機(jī)械碎石網(wǎng)籃將結(jié)石粉碎后取出。機(jī)械碎石：較大的結(jié)石需用機(jī)械碎石網(wǎng)籃將結(jié)石粉碎后取出。操作醫(yī)生及其助手應(yīng)熟悉碎石器的構(gòu)造及使用方法，應(yīng)急碎操作醫(yī)生及其助手應(yīng)熟悉碎石器的構(gòu)造及使用方法，應(yīng)急碎石是在取石籃嵌頓時(shí)使用的非常手段，開(kāi)展石是在取石籃嵌頓時(shí)使用的非常手段，開(kāi)展ERCPERCP取石的單位取石的單位需配備性能良好的常規(guī)碎石器和應(yīng)急碎石設(shè)備。通常機(jī)械碎需配備性能良好的常規(guī)碎石器和應(yīng)急碎石設(shè)備。通常機(jī)械碎石的成功率在石的成功率在80%80%以上，少數(shù)情況下結(jié)石硬度過(guò)高，機(jī)械碎石以上，少數(shù)

19、情況下結(jié)石硬度過(guò)高，機(jī)械碎石失敗，應(yīng)設(shè)法釋放結(jié)石，建議用其他方法碎石或手術(shù)治療。失敗，應(yīng)設(shè)法釋放結(jié)石，建議用其他方法碎石或手術(shù)治療。 第20頁(yè)/共25頁(yè)四、困難情況的處理經(jīng)口膽道鏡：經(jīng)十二指腸鏡插入經(jīng)口膽道鏡，在直視下應(yīng)用經(jīng)口膽道鏡：經(jīng)十二指腸鏡插入經(jīng)口膽道鏡，在直視下應(yīng)用液電碎石或激光碎石，主要用于粉碎巨大、堅(jiān)硬或嵌頓的肝液電碎石或激光碎石，主要用于粉碎巨大、堅(jiān)硬或嵌頓的肝外結(jié)石，尤其是機(jī)械碎石失敗的病例，部分肝內(nèi)外結(jié)石，尤其是機(jī)械碎石失敗的病例，部分肝內(nèi)1 1、2 2級(jí)肝管級(jí)肝管內(nèi)結(jié)石也可采用該方法清除。內(nèi)結(jié)石也可采用該方法清除。體外震波碎石：一般是用于巨大、堅(jiān)硬、不宜或無(wú)法接受手體外震波碎石：一般是用于巨大、堅(jiān)硬、不宜或無(wú)法接受手術(shù)的患者，碎石后再行內(nèi)鏡下取出。其副作用有疼痛、局部術(shù)的患者，碎石后再行內(nèi)鏡下取出。其副作用有疼痛、局部血腫形成、血尿和膽管炎等。操作前需留置鼻膽管和預(yù)防性血腫形成、血尿和膽管炎等