工傷認(rèn)定申請表填表范本

1、工傷認(rèn)定申請表填表范本編號： 工傷認(rèn)定申請表 申請人（單位）： XXXXX公司（單位蓋章）或 XX（個人） 受傷害職工： XXX申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系申請人地址： XX路 XXX街道 XX號 XX樓郵政編碼： 55XXX聯(lián)系電話： 13XXXXXXXX填表日期： 20XX年 X 月 XX日勞動和社會保障部制填表說明1. 用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2. 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3. 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位 (或工種) 類別。4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5. 診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初

2、診時間填寫。6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫， 接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際 接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。7. 受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn)，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位 和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：(1) 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明；(2) 由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的， 提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或 其他有效證明；(3) 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故

3、下落不 明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；(4) 在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在 48 小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的搶救和死亡證明；(5) 屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效 證明；(6) 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及醫(yī)療 機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明；對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。8. 受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。9. 用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加 蓋單

4、位公章。10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況， 是否受理的意見被認(rèn)定人 姓名XXX性別 男 出生年月日19XX年 X 月 XX 日身份證號碼522422XXXXXXXXXX工作單位XXXXX聯(lián)系電話139XXXXXXX聯(lián)系人XXX職業(yè)、工種 或工作崗位XX工參加工作 時間19XX年 X 月申請工傷或 視同工傷申請工傷事故時間200X.X.X X診斷時間200X.X.X X傷害部位 或疾病名稱手部接觸職業(yè)病 危害時間199X.10 月接觸職業(yè)病 危害崗位煉鋼工職業(yè)病名稱矽肺家庭詳細(xì) 地址XX路 XXX街道 XX號 XX樓受傷害經(jīng)過簡述 （ 可附頁 ）：20XX年12月15日上午 10：20分左右， XXXXX公司機(jī)制車間員工 XXX，在車 間工作臺修理 XX機(jī)時，由于地面有油，不慎滑倒在工作臺，肘部受傷，當(dāng)時送往 XX醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：左肘部受傷。受傷害職工或親屬意見：同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容真實(shí)簽字： XXX年月日