肱骨近端骨折

1、肱骨近端骨折流行病學(xué)流行病學(xué)解剖解剖損傷機制及分類損傷機制及分類臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷治療治療并發(fā)癥并發(fā)癥主要內(nèi)容一、流行病學(xué)1、概念概念 肱骨大結(jié)節(jié)以上部位的骨折2、發(fā)病特點發(fā)病特點 占全身骨折的占全身骨折的4%-5%4%-5%，占肩部骨折的占肩部骨折的26%26%。 多見于高齡人群多見于高齡人群 占高齡骨折的占高齡骨折的1/31/33、大部分患者經(jīng)過保守治療，配合康復(fù)鍛煉均可獲得良好效果。二、解剖-正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖二、解剖-肱骨近端解剖特點 肱骨頭關(guān)節(jié)面呈半圓型 前外為大小兩結(jié)節(jié) 大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴 小結(jié)節(jié)居前，相當(dāng)肱骨頭中心，下為小結(jié)節(jié)嵴 1：解剖頸 3：大結(jié)節(jié) 5

2、：肱骨頭 6:結(jié)節(jié)間溝 8：小結(jié)節(jié) 10：外科頸二、解剖-肱骨近端解剖(前面觀) 1：解剖頸 5：肱骨頭 8：小結(jié)節(jié) 10：外科頸二、解剖-肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀)二、解剖-軟組織結(jié)構(gòu)二、解剖-肩關(guān)節(jié)的血供 旋肱后動脈1、腋動脈 旋肱前動脈2 2、主要是旋肱前動脈旋肱前動脈肱骨肱骨頭血運頭血運3 3、旋肱前動脈沿著肩胛下肌下緣向外于喙肱肌喙肱肌深面通過，到達(dá)肱二頭肌腱溝肱二頭肌腱溝處，并發(fā)出一條升支，于大結(jié)節(jié)水平大結(jié)節(jié)水平進(jìn)入肱骨頭。肱骨近端肌肉、血管及神經(jīng)的分布三、損傷機制及分型 致傷因素致傷因素 直接暴力直接暴力 傳達(dá)暴力傳達(dá)暴力 電擊、癲癇時肌肉不規(guī)律收縮電擊、癲癇時肌肉不規(guī)律收縮 各類

3、人群的受傷機制各類人群的受傷機制 青壯年導(dǎo)致青壯年導(dǎo)致 兒童導(dǎo)致兒童導(dǎo)致 關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位 骨骺滑脫骨骺滑脫 老年人導(dǎo)致老年人導(dǎo)致 骨折骨折三、骨折分類 分類分類 Koher分型分型 Watson分型分型 Codman分型分型 Neer分型分型 AO分型分型三、骨折分類- AO分類 一部分骨折一部分骨折: :無移位的肱骨近端骨折占所有的無移位的肱骨近端骨折占所有的85%85%，常見于常見于6060歲以上的老年人，常是非手術(shù)治療。三歲以上的老年人，常是非手術(shù)治療。三角巾或石膏托懸吊。角巾或石膏托懸吊。三、骨折分類-Neer分類 二部分骨折：常見外科頸和大結(jié)節(jié)的撕脫骨折二部分骨折：常見外科頸和大結(jié)

4、節(jié)的撕脫骨折三、骨折分類-Neer分類 三部分骨折三部分骨折：常見為外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)撕脫常見為外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折并移位。肱骨頭仍保留良好的血運，主張骨折并移位。肱骨頭仍保留良好的血運，主張切切開復(fù)位內(nèi)固定。開復(fù)位內(nèi)固定。三、骨折分類-Neer分類 四部分骨折四部分骨折：1、軟組織損傷嚴(yán)重 2、血運破壞嚴(yán)重 3、肱骨頭壞死率大 4、手術(shù)并發(fā)癥多 5、功能恢復(fù)慢對于60歲以上的老年病人人工肱骨頭置換人工肱骨頭置換是手術(shù)適應(yīng)征三、骨折分類-Neer分類四、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：1、 局部腫脹、壓痛2、 骨檫感3、 主被動活動受限4、 患肢緊貼胸壁，用健側(cè)手托住5、 合并肩關(guān)節(jié)的半脫位

5、（肩關(guān)節(jié)內(nèi)出血、積液壓力增高） 診斷依靠癥狀及放射檢查診斷依靠癥狀及放射檢查四、臨床表現(xiàn)及診斷臨床常見骨折類型 結(jié)節(jié)撕脫骨折 肱骨外科頸或解剖頸骨折 移位骨折 骨折-脫位肱骨外科頸骨折 無移位型外科頸骨折 外展型外科頸骨折 內(nèi)收型外科頸骨折 伸展型解剖頸骨折大結(jié)節(jié)骨折 合并肩關(guān)節(jié)半脫位，大結(jié)節(jié)撕脫性骨折 合并肩關(guān)節(jié)脫位的大結(jié)節(jié)骨折 合并肩關(guān)節(jié)脫位的大結(jié)節(jié)骨折 肩關(guān)節(jié)半脫位五、治療 肱骨近端骨折中有85%85%左右為輕度移位骨折，Neer分型中一部分骨折長采取保守治療；二部分骨折中，部分外科頸骨折可以保守，大結(jié)節(jié)撕脫大結(jié)節(jié)撕脫明顯移位的需手術(shù)治療。 而三、四部分骨折只要情況允許，應(yīng)盡可能手術(shù)治療

6、。 肩關(guān)節(jié)脫位的患者，有學(xué)者主張行關(guān)節(jié)鏡內(nèi)清理，撕脫關(guān)節(jié)盂唇的修復(fù)，以免引起肩關(guān)節(jié)的再脫位； 肱骨頭劈裂多需手術(shù)探查或固定或切除。五、治療手術(shù)治療 經(jīng)皮穿針克氏針或空心釘固定 切開復(fù)位克氏針、鋼絲、鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定 人工肩關(guān)節(jié)置換 肩關(guān)節(jié)融合 內(nèi)固定手術(shù)方法 鋼板螺釘內(nèi)固定鋼板螺釘內(nèi)固定 對于骨質(zhì)疏松的老年人三部分骨折，選用AO的LCP系統(tǒng)鎖定鋼板 PHILOSPHILOS 五、治療（一）、經(jīng)皮穿針克氏針或空心釘固定 適用無移位一部分骨折，結(jié)節(jié)撕脫性骨折（二）、大結(jié)節(jié)撕脫骨折內(nèi)固定 適用經(jīng)手法復(fù)位失敗，骨折移位超過1CM者；骨折塊拉至肩峰下； 麻醉：頸叢麻醉 體味：仰臥位，患肩墊高與手術(shù)臺成

7、30角； 切口：自肩峰外側(cè)緣，約5cm，平行于三角纖維方向。 劈開三角肌纖維，切開三角肌肩峰和鎖骨外側(cè)端的附著點，顯露結(jié)節(jié)部。 操作方法 在結(jié)節(jié)上用3.0鉆頭朝肱骨頭方向鉆孔，深約12-20mm。 用鈦絲穿過肩袖 將鈦絲纏繞螺釘釘帽一圈 選擇合適長度螺釘 擰入干預(yù)螺釘至釘帽外露3mm深度。 用鋼絲鉗把鈦絲纏繞擰緊，檢查骨折復(fù)位情況。 沖洗傷口，逐層縫合肌肉，皮膚切口 曲肘90度位三角巾懸吊制動，2周后開始被動活動。（三）、切開復(fù)位接骨板固定 術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限，上抬磨損肩袖。 T型板使用螺釘過粗（4.5mm螺釘）。 容易出現(xiàn)螺釘松動、退釘?shù)惹闆r。 針對粉碎性骨折固定情況不理想，碎骨片容易發(fā)生術(shù)

8、后二次移位。 不宜進(jìn)行早期功能鍛煉。內(nèi)固定物選擇 普通板： 適用肱骨近端簡單骨折固定。 容易出現(xiàn)螺釘松動、退釘?shù)惹闆r，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。 不宜早期功能鍛煉。 鎖定板： 適用肱骨近端粉碎性骨折。 不容易出現(xiàn)螺釘松動、退釘?shù)惹闆r，碎骨片固定后不容易發(fā)生二次移位。 更適用于老年骨質(zhì)疏松的患者。 可以進(jìn)行早期安全的功能鍛煉。手術(shù)入路（1） 肩內(nèi)側(cè)弧形切口：切口由喙突起自三角肌止點。 沿切口方向切開深筋膜，由胸大肌與三角肌間隙分離，并將附著于鎖骨的三角肌部分切離，向外側(cè)牽拉，向內(nèi)側(cè)牽拉頭靜脈、胸大肌、喙肱肌、肱二頭肌即可顯露骨折端。Philos手術(shù)體位交叉克氏針內(nèi)固定交叉克氏針內(nèi)固定優(yōu)點優(yōu)點：對軟組織剝離少對軟組織剝離少 術(shù)后可以早期功能康復(fù)術(shù)后可以早期功能康復(fù) 避免二次手術(shù)內(nèi)固定取避免二次手術(shù)內(nèi)固定取出出人工肱骨頭置換手術(shù)人工肱骨頭置換手術(shù)六、并發(fā)癥 1、血管、神經(jīng)損