基層醫(yī)院醫(yī)療糾紛實(shí)務(wù)講座

1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見醫(yī)療糾基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見醫(yī)療糾紛形式、防范及處理策略紛形式、防范及處理策略討論內(nèi)容討論內(nèi)容l基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見醫(yī)療糾紛形式及防范l注重醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧互信的醫(yī)患關(guān)系l醫(yī)療事故鑒定有關(guān)問(wèn)題l醫(yī)療糾紛處理問(wèn)題誤診的風(fēng)險(xiǎn)及防范誤診的風(fēng)險(xiǎn)及防范l原因l疾病早期，病癥不顯(腫瘤、骨折l檢查手段局限，尤其是輔助檢查l醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平l防范l建立標(biāo)準(zhǔn)的病歷書寫制度l注意詢問(wèn)病史和查看前面的病歷，對(duì)于病人的病情和診療過(guò)程有全面了解誤診案例誤診案例l一位退休工人，平常就有內(nèi)痔，此次就診是因?yàn)楸阒袔а?，大便變形?個(gè)月，要求醫(yī)生給槐角丸口服，高錳酸鉀外用治療，醫(yī)生根據(jù)病史，建議做腸鏡檢查被拒絕，病人

2、病癥狀持續(xù)加重，1個(gè)月后診斷為直腸癌。其子女狀告社區(qū)衛(wèi)生效勞站誤診誤治要求賠償。l基層醫(yī)療效勞面對(duì)的是老、弱、病、殘等弱勢(shì)群體，其中相當(dāng)一局部醫(yī)學(xué)常識(shí)少，合并癥多，行動(dòng)多不變，常年有病，經(jīng)濟(jì)條件差，平常家人上班沒(méi)人照顧，不愿到醫(yī)院去做必要的醫(yī)學(xué)檢查，只是要求基層醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)給子對(duì)癥治療，如延誤病情那么易造成醫(yī)療糾紛。治療用藥的風(fēng)險(xiǎn)治療用藥的風(fēng)險(xiǎn)l治療用藥容易出現(xiàn)問(wèn)題l社區(qū)門診藥房管理上可能有些薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)進(jìn)藥的審查不嚴(yán)，被假藥、劣藥鉆空子l靜點(diǎn)穿琥寧熱源檢查不符合規(guī)定發(fā)生熱元反響5歲女孩死亡l醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物的藥理作用、毒副作用把握不好l防范l加強(qiáng)管理，標(biāo)準(zhǔn)操作l提高醫(yī)療技術(shù)水平患者外購(gòu)藥物問(wèn)題

3、患者外購(gòu)藥物問(wèn)題l患者自帶藥物，注射、輸液器具來(lái)治療l沒(méi)有醫(yī)師處方患者自己帶藥要求治療l醫(yī)院開出處方，患者根據(jù)處方帶藥回家治療l處理措施l第一種情況拒絕l第二種情況應(yīng)當(dāng)允許，但醫(yī)方要做好一些處理工作，如告知風(fēng)險(xiǎn)，簽署風(fēng)險(xiǎn)同意書，檢查藥物并記錄所用藥物的情況疑心用藥不當(dāng)?shù)陌咐尚挠盟幉划?dāng)?shù)陌咐齦一位中年女性,體胖,子宮切除10年，經(jīng)?；肌吧细?，每次來(lái)都是靜點(diǎn)青霉素病情好轉(zhuǎn)。此次，勞累一天后由家人代訴發(fā)熱、咽喉痛、咳嗽、咳痰半天，體溫39，要求用青霉素靜點(diǎn)，醫(yī)生同意病人的要求，在靜點(diǎn)中參加青霉素、地塞米松針，護(hù)士在常規(guī)皮試陰性后給病人靜點(diǎn)。輸液過(guò)程中病人痰液繼續(xù)增多，呼吸困難，繼而呼吸、心跳停頓，

4、經(jīng)社區(qū)醫(yī)生及120醫(yī)務(wù)人員搶救無(wú)效死亡。病人家屬聲稱青霉素過(guò)敏致死，疑心用藥不當(dāng)，與社區(qū)衛(wèi)生效勞站產(chǎn)生糾紛，打傷醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致效勞站停業(yè)1個(gè)月。后尸檢為急性咽喉炎!高血壓病、冠心病、心臟增大，不支持青霉素過(guò)敏死亡。l醫(yī)生不認(rèn)真詢問(wèn)病史，不認(rèn)真進(jìn)展查體，不認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，不進(jìn)展必要的醫(yī)學(xué)檢查，憑主觀印象開醫(yī)囑，易造成醫(yī)療糾紛。摸一下額頭就開藥，病人輸完液就不行了 加強(qiáng)會(huì)診與轉(zhuǎn)診加強(qiáng)會(huì)診與轉(zhuǎn)診l社區(qū)醫(yī)療條件有限l醫(yī)療設(shè)備缺乏l醫(yī)護(hù)人員少l診療空間有限l防范l制定診療標(biāo)準(zhǔn)、診療范圍、診療制度l及時(shí)轉(zhuǎn)診不及時(shí)轉(zhuǎn)診的案例不及時(shí)轉(zhuǎn)診的案例l2005年4月中旬，濟(jì)源市民尚安到曹軍的個(gè)體醫(yī)療所就診。曹軍診斷

5、后發(fā)現(xiàn)尚安患心肌堵塞，遂讓尚安服用了速效救心丸等藥物，并告知尚安立即轉(zhuǎn)院，可病人尚安說(shuō)等要家人來(lái)了再去。曹軍也沒(méi)有迅速撥打“120 ，致使尚安貽誤了最正確治療時(shí)間丟掉性命。后死者尚安的妻兒將曹軍起訴到濟(jì)源市法院，要求賠償損失2.6萬(wàn)余元。l濟(jì)源市人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，尚安到曹軍的診所就診，曹軍診斷后認(rèn)為尚安患悉心肌堵塞，隨即讓尚安服用了相關(guān)藥物，并建議尚安轉(zhuǎn)院的事實(shí)存在。但曹軍作為內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)很清楚時(shí)間對(duì)搶救心肌堵塞的重要性，而他的診所不具備搶救條件，又不履行其他搶救義務(wù)，不親自呼叫“120，致使尚安因錯(cuò)過(guò)最正確搶救時(shí)間死亡。結(jié)合醫(yī)療鑒定結(jié)論，曹軍在此事件中存在一定過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)

6、任。 l2006年3月2日，河南省濟(jì)源市人民法院一審判決該診所的老板賠償死者家屬1.3萬(wàn)余元。 出診與上門效勞的風(fēng)險(xiǎn)出診與上門效勞的風(fēng)險(xiǎn)l風(fēng)險(xiǎn)形式及原因l不按時(shí)上門l家庭環(huán)境差，消毒不嚴(yán)格，穿插感染l家庭輸液中，護(hù)士觀察幾分鐘后離開，病人發(fā)生輸液反響或者藥物反響不能夠及時(shí)處理l防范l盡量不要上門開展診療活動(dòng)l確實(shí)要開展的，必須注意標(biāo)準(zhǔn)效勞l注意區(qū)分因公出診與私人幫助注重醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧注重醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧互信的醫(yī)患關(guān)系互信的醫(yī)患關(guān)系l這是一個(gè)真實(shí)的故事：l 2005年7月，一女孩因車禍?zhǔn)軅?，于上?時(shí)許被送到北京市某醫(yī)院就診，因?yàn)榻釉\醫(yī)生缺乏經(jīng)歷，在此后長(zhǎng)達(dá)6個(gè)小時(shí)的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有對(duì)其采取任何

7、搶救措施，致使患者死于脾破裂引發(fā)的失血性休克。這一天，距離她大學(xué)畢業(yè)僅僅才10余天。中年喪女，對(duì)女孩父母的打擊很大，同大多數(shù)醫(yī)療糾紛一樣，他們找到醫(yī)院討說(shuō)法，醫(yī)院以種種借口推托，雙方矛盾進(jìn)一步激化。 這本是眾多發(fā)生的醫(yī)療糾紛中平常的一例，卻因?yàn)榕⒛赣H的身份變得意味深長(zhǎng)死者的母親在另一家醫(yī)院工作，并且連續(xù)擔(dān)任了10多年的醫(yī)院院長(zhǎng)，那段時(shí)間也正有多起醫(yī)療糾紛在向她討說(shuō)法。 女孩的母親說(shuō)“以前都是患者向我討說(shuō)法，現(xiàn)在是我要向醫(yī)院討說(shuō)法。在那一刻，她第一次真正明白了患者為什么都是那么的怒不可遏。在同這家醫(yī)院的協(xié)商中，她也同自己曾經(jīng)接待過(guò)的患者一樣，態(tài)度強(qiáng)硬，絕不討價(jià)還價(jià)。l不是每個(gè)人都會(huì)成為醫(yī)生，但

8、是每個(gè)人都可能成為患者。女孩的母親可能從來(lái)沒(méi)想過(guò)，有一天自己會(huì)以這樣的方式面對(duì)“醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)患兩端，尊重和溝通或許是讓彼此走向理解、和諧的重要基點(diǎn)。 醫(yī)患溝通是臨床實(shí)踐中不可或缺的一局部。順暢有效的溝通不僅能使醫(yī)生順利進(jìn)展治療，增加互動(dòng)合作時(shí)機(jī)，而且還可以提高對(duì)病人的治療效果。美國(guó)杜克大學(xué)的一項(xiàng)相關(guān)研究就說(shuō)明，醫(yī)患之間充分的溝通能夠減少病人術(shù)后的不良反響。醫(yī)患溝通的價(jià)值醫(yī)患溝通的價(jià)值一. 人民需要安康二. 醫(yī)學(xué)需要開展三. 社會(huì)需要進(jìn)步醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通l通過(guò)溝通，普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，增加患者及其家屬對(duì)醫(yī)療工作的理解與支持l通過(guò)溝通，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，化解醫(yī)療糾紛及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)學(xué)實(shí)踐的本質(zhì)就是通過(guò)有效的

9、醫(yī)學(xué)實(shí)踐的本質(zhì)就是通過(guò)有效的醫(yī)患溝通，滿足醫(yī)患雙方的需要，維醫(yī)患溝通，滿足醫(yī)患雙方的需要，維護(hù)醫(yī)患雙方的心身安康，改善雙方的護(hù)醫(yī)患雙方的心身安康，改善雙方的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量。溝通，為什么溝而不通-患者投訴案例案例 1 我住院兩天了，棉被又硬又薄不夠暖，問(wèn)醫(yī)生護(hù)士，他我住院兩天了，棉被又硬又薄不夠暖，問(wèn)醫(yī)生護(hù)士，他們說(shuō)不是他們的責(zé)任，讓我找護(hù)理員，找護(hù)理員又說(shuō)病們說(shuō)不是他們的責(zé)任，讓我找護(hù)理員，找護(hù)理員又說(shuō)病人太多了，沒(méi)有棉被了。今天我衣服臟了，想換一下，人太多了，沒(méi)有棉被了。今天我衣服臟了，想換一下，但護(hù)理員說(shuō)：但護(hù)理員說(shuō)：“要按規(guī)定時(shí)間換。我覺得很不滿意。要按規(guī)定時(shí)間換。我覺得很不滿意。

10、點(diǎn)評(píng)：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是一個(gè)整體，崗位職責(zé)分工只是醫(yī)院內(nèi)部點(diǎn)評(píng)：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是一個(gè)整體，崗位職責(zé)分工只是醫(yī)院內(nèi)部的事，與病人無(wú)關(guān)。為病人提供舒適的生活效勞用品是的事，與病人無(wú)關(guān)。為病人提供舒適的生活效勞用品是每一個(gè)工作人員的職責(zé)，它沒(méi)有時(shí)間之分。如果不在自每一個(gè)工作人員的職責(zé)，它沒(méi)有時(shí)間之分。如果不在自己的崗位責(zé)任范圍，應(yīng)主動(dòng)尋找相應(yīng)人員幫助解決。己的崗位責(zé)任范圍，應(yīng)主動(dòng)尋找相應(yīng)人員幫助解決。患者投訴案例案例 2 我去婦科看宮頸炎，我去婦科看宮頸炎，X醫(yī)生讓我去做治療，做治療的醫(yī)醫(yī)生讓我去做治療，做治療的醫(yī)生說(shuō)最近不能洗陰部，而生說(shuō)最近不能洗陰部，而X醫(yī)生給我開的藥卻有洗的，醫(yī)生給我開的藥卻有洗的，并且很

11、多。并且很多。 點(diǎn)評(píng)：經(jīng)了解，醫(yī)生為了防止病人來(lái)回奔波，所以給她點(diǎn)評(píng)：經(jīng)了解，醫(yī)生為了防止病人來(lái)回奔波，所以給她開了一個(gè)療程的藥，但未作解釋。好心不被病人理解開了一個(gè)療程的藥，但未作解釋。好心不被病人理解的事例臨床時(shí)有發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員學(xué)會(huì)把自己的善意向的事例臨床時(shí)有發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員學(xué)會(huì)把自己的善意向病人解釋清楚非常重要。病人解釋清楚非常重要?；颊咄对V案例案例 3 晚上晚上7：30我到急診科看病，病人不多，但醫(yī)生三言我到急診科看病，病人不多，但醫(yī)生三言兩語(yǔ)就把我打發(fā)了。該醫(yī)生頭發(fā)留得較長(zhǎng)，醫(yī)生不兩語(yǔ)就把我打發(fā)了。該醫(yī)生頭發(fā)留得較長(zhǎng)，醫(yī)生不像醫(yī)生，倒有點(diǎn)像像醫(yī)生，倒有點(diǎn)像.這形象與醫(yī)生的職業(yè)很不相稱。

12、這形象與醫(yī)生的職業(yè)很不相稱。 點(diǎn)評(píng)：醫(yī)生要注意的自己的穿戴整齊，讓人感覺放心、點(diǎn)評(píng)：醫(yī)生要注意的自己的穿戴整齊，讓人感覺放心、舒服。服裝、打扮可以反映一個(gè)單位的文化，一個(gè)舒服。服裝、打扮可以反映一個(gè)單位的文化，一個(gè)人的素質(zhì)，這是第一形象，是讓病人信任你的根底。人的素質(zhì)，這是第一形象，是讓病人信任你的根底?；颊咄对V案例案例 4 我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫(yī)我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫(yī)生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說(shuō)眼球沒(méi)有事，只是表皮受傷，我們?cè)谥尾沤o看，說(shuō)眼球沒(méi)有事，只是表皮受傷，我們?cè)谥委熓矣值?/p>

13、了三四分鐘。請(qǐng)問(wèn)，急診病人和普通病人療室又等了三四分鐘。請(qǐng)問(wèn)，急診病人和普通病人有什么區(qū)別呢？有什么區(qū)別呢？ 點(diǎn)評(píng)：一個(gè)處在焦慮、恐懼狀態(tài)的人，容易把事物夸大。點(diǎn)評(píng)：一個(gè)處在焦慮、恐懼狀態(tài)的人，容易把事物夸大。在著急的情況下，等待一分鐘會(huì)覺得有在著急的情況下，等待一分鐘會(huì)覺得有10分鐘這么分鐘這么長(zhǎng)。病人著急時(shí)，告知你的去向并估計(jì)需要的時(shí)間，長(zhǎng)。病人著急時(shí)，告知你的去向并估計(jì)需要的時(shí)間，給他一個(gè)明確的期待目標(biāo)，可以減少焦慮情緒。給他一個(gè)明確的期待目標(biāo)，可以減少焦慮情緒。患者投訴案例案例 5 我老婆我老婆1991年在杭州做了心臟瓣膜手術(shù)，一直服華年在杭州做了心臟瓣膜手術(shù)，一直服華法林。因藥吃完今

14、天到醫(yī)院開藥，醫(yī)生要她化驗(yàn)血。法林。因藥吃完今天到醫(yī)院開藥，醫(yī)生要她化驗(yàn)血。她說(shuō)她說(shuō):“杭州醫(yī)生認(rèn)為杭州醫(yī)生認(rèn)為6個(gè)月化驗(yàn)一次就可以了，上次個(gè)月化驗(yàn)一次就可以了，上次化驗(yàn)是正常的。醫(yī)生說(shuō)要是化驗(yàn)是正常的。醫(yī)生說(shuō)要是6個(gè)月化驗(yàn)一次，就個(gè)月化驗(yàn)一次，就不要到臺(tái)州醫(yī)院來(lái)看了。不要到臺(tái)州醫(yī)院來(lái)看了。點(diǎn)評(píng)：不要輕易否認(rèn)別人的觀點(diǎn)，要講出你的觀點(diǎn)更有點(diǎn)評(píng)：不要輕易否認(rèn)別人的觀點(diǎn)，要講出你的觀點(diǎn)更有利于病友的安康，要站在病人的利益上溝通，取得利于病友的安康，要站在病人的利益上溝通，取得病人的理解。只簡(jiǎn)單地講幾句疾病治療原那么是沒(méi)病人的理解。只簡(jiǎn)單地講幾句疾病治療原那么是沒(méi)有用的。有用的。讓我們一起來(lái)溝通案例

15、案例 1 急診搶救急診搶救 患者張某，女性，患者張某，女性，48歲，被家屬送入急診室科，家屬情緒非歲，被家屬送入急診室科，家屬情緒非常沖動(dòng)，護(hù)士讓家屬坐下來(lái)慢慢說(shuō)病人的情況，常沖動(dòng)，護(hù)士讓家屬坐下來(lái)慢慢說(shuō)病人的情況，“坐什么坐？坐什么坐？人都死了還坐人都死了還坐.。醫(yī)生給病人做心電圖檢查向家屬陳述。醫(yī)生給病人做心電圖檢查向家屬陳述病情病情“病人的生命體征很不好，心電圖顯示廣泛的大面積心病人的生命體征很不好，心電圖顯示廣泛的大面積心梗，病情非常嚴(yán)重。在我們醫(yī)院危重病人的搶救是急診科最梗，病情非常嚴(yán)重。在我們醫(yī)院危重病人的搶救是急診科最專業(yè)的，請(qǐng)相信我，我們的搶救都是很標(biāo)準(zhǔn)的。急診科積專業(yè)的，請(qǐng)相

16、信我，我們的搶救都是很標(biāo)準(zhǔn)的。急診科積極搶救極搶救30分鐘，當(dāng)事醫(yī)師當(dāng)著家屬的面打分鐘，當(dāng)事醫(yī)師當(dāng)著家屬的面打 給心內(nèi)科請(qǐng)求會(huì)給心內(nèi)科請(qǐng)求會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師診，會(huì)診醫(yī)師5分鐘后到達(dá)，但患者已搶救無(wú)效死亡。家屬分鐘后到達(dá)，但患者已搶救無(wú)效死亡。家屬要求質(zhì)問(wèn)院長(zhǎng)要求質(zhì)問(wèn)院長(zhǎng)“什么叫最專業(yè)？什么叫標(biāo)準(zhǔn)？最專業(yè)到最后什么叫最專業(yè)？什么叫標(biāo)準(zhǔn)？最專業(yè)到最后還是搶救不回來(lái)。后被護(hù)士勸阻。病人以搶救醫(yī)師非?？七€是搶救不回來(lái)。后被護(hù)士勸阻。病人以搶救醫(yī)師非專科醫(yī)師為由，認(rèn)為醫(yī)院存在缺陷。醫(yī)師為由，認(rèn)為醫(yī)院存在缺陷。 注意注意本案例溝通重點(diǎn)：要用行動(dòng)說(shuō)明，跑步搶救，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室，介紹疾病本身的嚴(yán)重性，而不是講搶

17、救的科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)性。首先要建立信任，才可以講你的觀點(diǎn)。表示發(fā)生這種事情我們也很難過(guò)，表示同情，并且向?qū)Ψ街v明在搶救病人過(guò)程中我們醫(yī)護(hù)人員的努力。在對(duì)方很沖動(dòng)的時(shí)候一定要用人性深處的情感打動(dòng)他，千萬(wàn)不要講道理。不能讓對(duì)方反復(fù)講他的觀點(diǎn)，要掌握主動(dòng)權(quán)。家屬說(shuō)剛來(lái)的時(shí)候病情不重，你要跟他講:“這病當(dāng)時(shí)你們是看不出來(lái)的，通過(guò)檢查心電圖做出來(lái)了，這樣的心電圖，反響嚴(yán)重。并把心電圖等可以作為證據(jù)的東西給他看，盡力搶救。l不要失控，特別是有沖突發(fā)生對(duì)方不能自控時(shí)，這一點(diǎn)非常重要。當(dāng)病人家屬提出要找領(lǐng)導(dǎo)的時(shí)候，我們很多醫(yī)務(wù)人員會(huì)說(shuō)，你去找好了。你說(shuō)找領(lǐng)導(dǎo)好了，先于這個(gè)事情你就沒(méi)有撐控權(quán)了。我去替你找，我陪你找

18、，那么整個(gè)事件還在自己的掌控權(quán)之中。讓我們一起來(lái)溝通案例案例 2 診治不及時(shí)診治不及時(shí) 患者陳某，男性，患者陳某，男性，6歲，因食道異物來(lái)急診科。急診醫(yī)生聯(lián)系歲，因食道異物來(lái)急診科。急診醫(yī)生聯(lián)系?？漆t(yī)生后讓其到?？凭驮\。到達(dá)?？剖液?，當(dāng)班護(hù)士說(shuō)?？漆t(yī)生后讓其到?？凭驮\。到達(dá)?？剖液螅?dāng)班護(hù)士說(shuō)“值班醫(yī)師不在已經(jīng)外出急會(huì)診，值班醫(yī)師不在已經(jīng)外出急會(huì)診，10分鐘后回來(lái)，你不要火，分鐘后回來(lái)，你不要火，先喝口水，給你降降壓，因?yàn)闆_動(dòng)是魔鬼先喝口水，給你降降壓，因?yàn)闆_動(dòng)是魔鬼。家屬立刻。家屬立刻大怒，質(zhì)問(wèn)為什么通知了醫(yī)生還不在？當(dāng)事醫(yī)生回來(lái)后答到大怒，質(zhì)問(wèn)為什么通知了醫(yī)生還不在？當(dāng)事醫(yī)生回來(lái)后答到“我

19、在搶救另一個(gè)被魚刺卡著的小孩。你孩子是被硬幣卡著，我在搶救另一個(gè)被魚刺卡著的小孩。你孩子是被硬幣卡著，相對(duì)來(lái)說(shuō)魚刺更嚴(yán)重、更危險(xiǎn)些，我是權(quán)衡你們的病情以后相對(duì)來(lái)說(shuō)魚刺更嚴(yán)重、更危險(xiǎn)些，我是權(quán)衡你們的病情以后決定先處理更危急的，我想問(wèn)你一個(gè)問(wèn)題，作為教師，當(dāng)你決定先處理更危急的，我想問(wèn)你一個(gè)問(wèn)題，作為教師，當(dāng)你碰到兩個(gè)學(xué)生同時(shí)落水，一個(gè)會(huì)游泳，另一個(gè)不會(huì)游泳，你碰到兩個(gè)學(xué)生同時(shí)落水，一個(gè)會(huì)游泳，另一個(gè)不會(huì)游泳，你會(huì)先救哪一個(gè)會(huì)先救哪一個(gè)家屬認(rèn)為醫(yī)院診治不及時(shí)，要求討個(gè)說(shuō)家屬認(rèn)為醫(yī)院診治不及時(shí)，要求討個(gè)說(shuō)法。法。注意點(diǎn)注意點(diǎn)本案例語(yǔ)言表達(dá)上非常有問(wèn)題。應(yīng)當(dāng)答復(fù)幫換另外醫(yī)生趕來(lái)。醫(yī)生沒(méi)必要舉例，不恰

20、當(dāng)。明確目標(biāo)：要明確目的，建立信任，互相理解，確認(rèn)談判的結(jié)果是什么，目標(biāo)是什么，向病人抱歉是怎么抱歉的，自己錯(cuò)在哪里，對(duì)在哪里，事先都要有目標(biāo)。信任第一，科學(xué)第二，溝通中反復(fù)講科學(xué)的東西是沒(méi)有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆聽對(duì)方講什么，對(duì)方講了你經(jīng)常要去重復(fù)他的話，這樣馬上會(huì)給對(duì)方一種感覺：我被你理解了。用通俗的、能夠承受的、能夠撥動(dòng)心弦的語(yǔ)言去跟他溝通。醫(yī)生“嚇?biāo)啦∪?，誰(shuí)之過(guò)？案例：案例： 一名一名60多歲的老太太，患病住進(jìn)醫(yī)院需要手術(shù)治療，多歲的老太太，患病住進(jìn)醫(yī)院需要手術(shù)治療，由于該老太對(duì)做手術(shù)非?？謶?，其家屬一再要求醫(yī)生由于該老太對(duì)做手術(shù)非常恐懼，其家屬一再要求醫(yī)生對(duì)病人要淡化

21、病情。沒(méi)想到手術(shù)前麻醉師在對(duì)該老太對(duì)病人要淡化病情。沒(méi)想到手術(shù)前麻醉師在對(duì)該老太進(jìn)展檢查時(shí)，說(shuō)了一些手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，該老太一時(shí)驚慌，進(jìn)展檢查時(shí)，說(shuō)了一些手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，該老太一時(shí)驚慌，當(dāng)即倒下，后搶救無(wú)效死亡。死者家屬稱該老太是被當(dāng)即倒下，后搶救無(wú)效死亡。死者家屬稱該老太是被醫(yī)生嚇?biāo)赖?，醫(yī)院那么表示病人是突發(fā)病而亡醫(yī)生嚇?biāo)赖模t(yī)院那么表示病人是突發(fā)病而亡!一樁一樁離奇的醫(yī)療糾紛由此發(fā)生。離奇的醫(yī)療糾紛由此發(fā)生。語(yǔ)言簡(jiǎn)單粗暴，內(nèi)容表述不清 案例：案例： 一惡性腫瘤患者家屬第一次找醫(yī)生咨詢情況時(shí)，醫(yī)一惡性腫瘤患者家屬第一次找醫(yī)生咨詢情況時(shí)，醫(yī)生對(duì)患者家屬說(shuō)生對(duì)患者家屬說(shuō):“今天沒(méi)空，明天再來(lái)。當(dāng)患者今天沒(méi)

22、空，明天再來(lái)。當(dāng)患者家屬說(shuō)明他們是專程請(qǐng)假到醫(yī)院咨詢，明天還有事，家屬說(shuō)明他們是專程請(qǐng)假到醫(yī)院咨詢，明天還有事，能不能請(qǐng)醫(yī)生抽點(diǎn)時(shí)間給他們做些解釋時(shí)，醫(yī)生不能不能請(qǐng)醫(yī)生抽點(diǎn)時(shí)間給他們做些解釋時(shí)，醫(yī)生不耐煩地說(shuō)耐煩地說(shuō):“就你們有事，我們醫(yī)生就沒(méi)事就你們有事，我們醫(yī)生就沒(méi)事?使患者使患者家屬在心理上產(chǎn)生反感情緒。而第二次向患者家屬家屬在心理上產(chǎn)生反感情緒。而第二次向患者家屬交待病情時(shí)那么簡(jiǎn)單地說(shuō)交待病情時(shí)那么簡(jiǎn)單地說(shuō):“的病是惡性腫瘤，的病是惡性腫瘤，只能死馬當(dāng)做活馬醫(yī)，而不做詳細(xì)的解釋。正是只能死馬當(dāng)做活馬醫(yī)，而不做詳細(xì)的解釋。正是這位患者術(shù)后死于多臟器衰竭時(shí)，患方家屬對(duì)本來(lái)這位患者術(shù)后死于多

23、臟器衰竭時(shí)，患方家屬對(duì)本來(lái)是正常的醫(yī)療程序提出疑義，導(dǎo)致長(zhǎng)達(dá)數(shù)月之久的是正常的醫(yī)療程序提出疑義，導(dǎo)致長(zhǎng)達(dá)數(shù)月之久的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛。夸大療效及對(duì)不良預(yù)后估計(jì)缺乏 案例：案例： 一晚期胰頭癌患者因深度黃疸需做姑息性膽道引流手一晚期胰頭癌患者因深度黃疸需做姑息性膽道引流手術(shù)，醫(yī)生在向患者做術(shù)前談話時(shí)，未實(shí)事求是地分析術(shù)，醫(yī)生在向患者做術(shù)前談話時(shí)，未實(shí)事求是地分析手術(shù)可能導(dǎo)致的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以及疾病的最終手術(shù)可能導(dǎo)致的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以及疾病的最終開展結(jié)果，只是片面的強(qiáng)調(diào)減黃手術(shù)給患者帶來(lái)的好開展結(jié)果，只是片面的強(qiáng)調(diào)減黃手術(shù)給患者帶來(lái)的好處，并說(shuō)術(shù)后可能存活處，并說(shuō)術(shù)后可能存活23年，使患者

24、家屬對(duì)手術(shù)抱年，使患者家屬對(duì)手術(shù)抱有很高的期望。而此患者術(shù)后有很高的期望。而此患者術(shù)后1周出現(xiàn)癌性腹水，切周出現(xiàn)癌性腹水，切口裂開，并發(fā)感染，全身多臟器衰竭，盡管患者的預(yù)口裂開，并發(fā)感染，全身多臟器衰竭，盡管患者的預(yù)后與醫(yī)療行為并無(wú)因果關(guān)系，但患者家屬堅(jiān)持認(rèn)為這后與醫(yī)療行為并無(wú)因果關(guān)系，但患者家屬堅(jiān)持認(rèn)為這一結(jié)果是由醫(yī)方造成的，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。一結(jié)果是由醫(yī)方造成的，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。 抬高自己，貶低別人 案例：案例： 一發(fā)熱病人確診病因后治療一發(fā)熱病人確診病因后治療10余天仍發(fā)熱，患者家屬余天仍發(fā)熱，患者家屬要求轉(zhuǎn)院治療，轉(zhuǎn)院當(dāng)天患者體溫即降至正常，負(fù)責(zé)要求轉(zhuǎn)院治療，轉(zhuǎn)院當(dāng)天患者體溫即降至正

25、常，負(fù)責(zé)醫(yī)師沒(méi)有客觀地評(píng)價(jià)前期治療的效果，而是對(duì)患者家醫(yī)師沒(méi)有客觀地評(píng)價(jià)前期治療的效果，而是對(duì)患者家屬說(shuō)屬說(shuō):“如果早一點(diǎn)轉(zhuǎn)院，就不至于發(fā)那么長(zhǎng)時(shí)間的燒如果早一點(diǎn)轉(zhuǎn)院，就不至于發(fā)那么長(zhǎng)時(shí)間的燒了。導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院的診療行為不滿而要求醫(yī)院賠了。導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院的診療行為不滿而要求醫(yī)院賠償前期治療的償前期治療的“損失。有的上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)當(dāng)著損失。有的上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)當(dāng)著患者及患者家屬的面批評(píng)下級(jí)醫(yī)生的診療方案，認(rèn)為患者及患者家屬的面批評(píng)下級(jí)醫(yī)生的診療方案，認(rèn)為已經(jīng)實(shí)施的治療方案存在這樣、那樣的缺乏，導(dǎo)致患已經(jīng)實(shí)施的治療方案存在這樣、那樣的缺乏，導(dǎo)致患方對(duì)下級(jí)醫(yī)生產(chǎn)生不滿，成為產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因。方對(duì)

26、下級(jí)醫(yī)生產(chǎn)生不滿，成為產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因。溝通不及時(shí) 案例1 一肺部感染患者入院時(shí)一般情況尚可，醫(yī)生開了級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，按常規(guī)抗感染治療。在病程中患者出現(xiàn)呼吸困難，高熱不退等病情加重表現(xiàn)，醫(yī)生未及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別，亦未及時(shí)向患者家屬交待病情，以致在患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，醫(yī)生向家屬下病危通知，家屬拒不承受，在患者死亡之后引發(fā)糾紛。案例2 一直腸癌手術(shù)病人，因術(shù)中失血較多，術(shù)后給患者輸血治療，由于輸血前未向患者說(shuō)明輸血潛在的風(fēng)險(xiǎn)，以致在輸血發(fā)生嚴(yán)重反響時(shí)醫(yī)生再向患者解釋，患方拒絕承受而發(fā)生糾紛。隱私權(quán)案例溝通訣竅 案例：一位少女因陰道出血在其母陪同下來(lái)醫(yī)院就診。自述是騎自行車時(shí)摔傷后腹痛不止。外科檢查未發(fā)

27、現(xiàn)絲毫損傷的痕跡，透視也未查出疼痛和出血的原因。接診醫(yī)師根據(jù)觀察和經(jīng)歷，疑心其為宮外孕，建議轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科進(jìn)一部檢查和治療。但是病人及其母親都堅(jiān)持少女未婚、月經(jīng)一直正常，何來(lái)“宮外孕而拒絕轉(zhuǎn)診。無(wú)奈之下醫(yī)師只好給予病人常規(guī)的止痛止血?jiǎng)┲委??？墒钱?dāng)天夜里病人就因?qū)m外孕大出血導(dǎo)致休克而緊急住院，經(jīng)全力搶救雖保住了性命，但卻因?qū)m體破裂出血過(guò)多而不得不摘除了子宮，留下終生遺憾。案例案例2： 一位中年女性患者也因陰道出血到醫(yī)院就診。接診醫(yī)一位中年女性患者也因陰道出血到醫(yī)院就診。接診醫(yī)師根據(jù)各種征兆提出可能是宮外孕的設(shè)問(wèn)時(shí)，病者卻師根據(jù)各種征兆提出可能是宮外孕的設(shè)問(wèn)時(shí)，病者卻勃然大怒，聲稱醫(yī)師對(duì)喪偶多年的她提出

28、這樣的設(shè)問(wèn)勃然大怒，聲稱醫(yī)師對(duì)喪偶多年的她提出這樣的設(shè)問(wèn)是對(duì)她的極不尊重，但在醫(yī)師的耐心說(shuō)服下，她悄然是對(duì)她的極不尊重，但在醫(yī)師的耐心說(shuō)服下，她悄然成認(rèn)了曾經(jīng)有過(guò)的未婚性事成認(rèn)了曾經(jīng)有過(guò)的未婚性事防止了誤診。防止了誤診。隱私權(quán)案例溝通訣竅 評(píng)析：評(píng)析： 在這兩個(gè)案例中，病人都對(duì)醫(yī)師隱瞞了真情，說(shuō)了假在這兩個(gè)案例中，病人都對(duì)醫(yī)師隱瞞了真情，說(shuō)了假話，造成或險(xiǎn)些造成誤診和事故。從常理來(lái)看，應(yīng)該話，造成或險(xiǎn)些造成誤診和事故。從常理來(lái)看，應(yīng)該說(shuō)醫(yī)師是沒(méi)有責(zé)任的說(shuō)醫(yī)師是沒(méi)有責(zé)任的“誰(shuí)叫你對(duì)醫(yī)師說(shuō)假話呢？誰(shuí)叫你對(duì)醫(yī)師說(shuō)假話呢？但是如果真的出了事，病人和其家人很可能這樣理但是如果真的出了事，病人和其家人很可

29、能這樣理解：解：“病人說(shuō)假話固然不對(duì)，但醫(yī)師依然應(yīng)該有正確病人說(shuō)假話固然不對(duì)，但醫(yī)師依然應(yīng)該有正確診斷診斷誰(shuí)叫你是醫(yī)生呢？這就是說(shuō)，在病人沒(méi)有誰(shuí)叫你是醫(yī)生呢？這就是說(shuō)，在病人沒(méi)有暢所欲言和充分說(shuō)明時(shí)，醫(yī)師也難辭其咎、也要承擔(dān)暢所欲言和充分說(shuō)明時(shí)，醫(yī)師也難辭其咎、也要承擔(dān)沒(méi)能主導(dǎo)醫(yī)患溝通的責(zé)任。在這種情況下醫(yī)師應(yīng)當(dāng)怎沒(méi)能主導(dǎo)醫(yī)患溝通的責(zé)任。在這種情況下醫(yī)師應(yīng)當(dāng)怎樣來(lái)進(jìn)展問(wèn)診、主導(dǎo)醫(yī)患間的有效溝通呢？樣來(lái)進(jìn)展問(wèn)診、主導(dǎo)醫(yī)患間的有效溝通呢？ 隱私權(quán)案例溝通訣竅 評(píng)析：評(píng)析： 1、醫(yī)師要明白，對(duì)于上述案例中涉及患者隱私的致病原因、醫(yī)師要明白，對(duì)于上述案例中涉及患者隱私的致病原因還有如性病、艾滋病、吸毒

30、等致病原因，可能會(huì)有其社會(huì)還有如性病、艾滋病、吸毒等致病原因，可能會(huì)有其社會(huì)的、道德倫理的、法律的評(píng)判和態(tài)度。此時(shí)醫(yī)師應(yīng)努力使患者的、道德倫理的、法律的評(píng)判和態(tài)度。此時(shí)醫(yī)師應(yīng)努力使患者明白，自己僅關(guān)注致病的原因，而不涉及其他方面的評(píng)判。醫(yī)明白，自己僅關(guān)注致病的原因，而不涉及其他方面的評(píng)判。醫(yī)師面對(duì)的僅僅是病人，追求的是弄清致病的原因，從而更好地師面對(duì)的僅僅是病人，追求的是弄清致病的原因，從而更好地治病。這樣就不會(huì)在言行方面形成對(duì)病人的壓力，而僅僅是醫(yī)治病。這樣就不會(huì)在言行方面形成對(duì)病人的壓力，而僅僅是醫(yī)者對(duì)患者的關(guān)心和同情也不是憐憫。者對(duì)患者的關(guān)心和同情也不是憐憫。 2、在問(wèn)診中，當(dāng)病人有意識(shí)

31、地隱瞞病因時(shí)，醫(yī)者不必強(qiáng)硬追、在問(wèn)診中，當(dāng)病人有意識(shí)地隱瞞病因時(shí)，醫(yī)者不必強(qiáng)硬追問(wèn)，但可婉轉(zhuǎn)說(shuō)明問(wèn)，但可婉轉(zhuǎn)說(shuō)明“如果發(fā)現(xiàn)某種疾病如宮外孕、性病、艾如果發(fā)現(xiàn)某種疾病如宮外孕、性病、艾滋病滋病等會(huì)有哪些病癥和征兆，會(huì)有哪些嚴(yán)重的危害，弄等會(huì)有哪些病癥和征兆，會(huì)有哪些嚴(yán)重的危害，弄清病因?qū)τ行е委煹闹匾饬x等。給病人一個(gè)思索、權(quán)衡利弊清病因?qū)τ行е委煹闹匾饬x等。給病人一個(gè)思索、權(quán)衡利弊的時(shí)間。讓病人從思索中體會(huì)到的時(shí)間。讓病人從思索中體會(huì)到“醫(yī)師是在治病救人從而配醫(yī)師是在治病救人從而配合治療。合治療。隱私權(quán)案例溝通訣竅 評(píng)析：評(píng)析： 3、由于問(wèn)詢涉及到病人的隱私，因而醫(yī)師的問(wèn)診、由于問(wèn)詢涉及到病

32、人的隱私，因而醫(yī)師的問(wèn)診語(yǔ)調(diào)應(yīng)當(dāng)是低聲輕柔，語(yǔ)速徐緩。所用語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)使病語(yǔ)調(diào)應(yīng)當(dāng)是低聲輕柔，語(yǔ)速徐緩。所用語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)使病人意識(shí)到這種談話僅僅是醫(yī)患兩個(gè)人之間的絮語(yǔ)。人意識(shí)到這種談話僅僅是醫(yī)患兩個(gè)人之間的絮語(yǔ)?！安徊粫?huì)也不必為外人知道，自己的隱私已經(jīng)得到了尊重，會(huì)也不必為外人知道，自己的隱私已經(jīng)得到了尊重，從而敞開心扉向醫(yī)師傾訴，并且會(huì)對(duì)醫(yī)師充滿感謝之從而敞開心扉向醫(yī)師傾訴，并且會(huì)對(duì)醫(yī)師充滿感謝之情情 。 與上述案例相似的情況還有很多，如斗毆引發(fā)的外傷，與上述案例相似的情況還有很多，如斗毆引發(fā)的外傷，酗酒招致的疾病、不良生活習(xí)慣或行為招致的疾病暴酗酒招致的疾病、不良生活習(xí)慣或行為招致的疾病暴飲暴

33、食、過(guò)量吸煙、熬夜賭博等，病人都會(huì)有愧疚之飲暴食、過(guò)量吸煙、熬夜賭博等，病人都會(huì)有愧疚之情，因而有意回避和隱瞞病情。這就需要醫(yī)師用真情關(guān)情，因而有意回避和隱瞞病情。這就需要醫(yī)師用真情關(guān)注病人，并以自己的言行來(lái)進(jìn)展溝通。注病人，并以自己的言行來(lái)進(jìn)展溝通。 隱私權(quán)案例溝通訣竅 臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣記錄的習(xí)慣1l急診、門診建議患者留觀，患者或家屬不同意，堅(jiān)決要走l告知內(nèi)容：l留觀的重要性l不留觀存在的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，誰(shuí)對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任l記錄并簽字臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣記錄的習(xí)慣2l知情同意書簽署

34、中的特殊問(wèn)題l緊急情況的處理l選擇治療方式、手術(shù)方式l家屬代簽字l患者或者家屬按手印l變更手術(shù)方式，改變手術(shù)范圍診斷不明確，如何確定手術(shù)方式診斷不明確，如何確定手術(shù)方式l上級(jí)醫(yī)師全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)l核查術(shù)前必要檢查是否已經(jīng)全部有結(jié)果l術(shù)中冰凍病理診斷手術(shù)告知書的重點(diǎn)注意交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是告知其可能誤切、二次手術(shù)等。臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣記錄的習(xí)慣3l患者或其家屬放棄檢查、治療l告知內(nèi)容l該項(xiàng)檢查、治療的必要性和風(fēng)險(xiǎn)l放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤治l放棄檢查、治療的責(zé)任承擔(dān)l記錄并簽字臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇

35、特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣記錄的習(xí)慣4l患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可私自外出的l不得同意患者請(qǐng)假外出發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護(hù)士要在病歷中記錄。外出時(shí)間長(zhǎng)的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時(shí)回病房，并做記錄。臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣記錄的習(xí)慣5l患者死亡，家屬對(duì)死因有爭(zhēng)議，醫(yī)護(hù)人員要告知尸體程序l告知的內(nèi)容包括：l法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限l尸體解剖的重要性l不進(jìn)展尸體解剖可能面臨的后果l將相關(guān)內(nèi)容予以記錄醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)是否能夠成為證據(jù)1l書證的證明力一般大于其他物證l病歷屬于書

36、證l?最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定?第77條第1項(xiàng)：國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證l病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)能夠成為證據(jù)2l病歷真?zhèn)闻袛鄉(xiāng)觀念轉(zhuǎn)變：l在醫(yī)院是病歷l在法庭上是證據(jù)書證l?最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定?第70條：一方當(dāng)事人提出的以下證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒(méi)有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：2書證原件及核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件。遇患方不愿意簽字如何處理遇患方不愿意簽字如何處理1l如實(shí)記錄所見、所聞、所交待的內(nèi)容l2位以上

37、的醫(yī)務(wù)人員簽字遇患方不愿意簽字如何處理遇患方不愿意簽字如何處理2l要善于找第三方人員做見證l其他患者或家屬l警察病歷標(biāo)準(zhǔn)化書寫與保管病歷標(biāo)準(zhǔn)化書寫與保管l病歷書寫常見問(wèn)題l文件缺失l記錄過(guò)分簡(jiǎn)單、單調(diào)l涂改、完善l簽名不標(biāo)準(zhǔn)l病歷保管常見問(wèn)題l病歷失竊l病歷中的文件喪失l環(huán)節(jié)病歷閱讀人無(wú)限制參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定本卷須知l醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的本質(zhì)l醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)l醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的前期準(zhǔn)備l醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會(huì)上的本卷須知醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的本質(zhì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的本質(zhì)l鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)歷對(duì)既往發(fā)生事件的分析和判斷l(xiāng)法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對(duì)法律事實(shí)的分

38、析和判斷l(xiāng)因此，鑒定結(jié)論取決于l鑒定人的知識(shí)、經(jīng)歷和水平l用于證明法律事實(shí)的證據(jù)即送鑒材料醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)l一個(gè)骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故l醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)l鑒定的實(shí)質(zhì)l鑒定專家對(duì)病歷資料的主觀分析l從某種程度說(shuō)，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案例醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案例l某醫(yī)院收治一名左下肢脛腓骨雙骨折的病人，術(shù)前檢查心電圖提示T波異常，手術(shù)前患者摔倒在廁所，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。l醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，主要從病歷從發(fā)現(xiàn)3個(gè)問(wèn)題：lT波異常，

39、醫(yī)院沒(méi)有相應(yīng)的處置l搶救中多巴胺用法不當(dāng)l搶救中心臟除顫器使用不當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的前醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的前期準(zhǔn)備期準(zhǔn)備l專人負(fù)責(zé)l集中精力應(yīng)對(duì)糾紛l在于積累處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)歷l醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，建立充分而有效的反響機(jī)制l懂醫(yī)的律師參與最好醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的前醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的前期準(zhǔn)備期準(zhǔn)備l充分準(zhǔn)備具體做法l充分了解對(duì)方的情況：鑒定申請(qǐng)、掌握或提出的證據(jù)、認(rèn)為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的理由和根據(jù)、證人、出席鑒定會(huì)的人員l熟悉病歷l內(nèi)部論證會(huì)：臨床專家、律師甚至參加過(guò)鑒定的人參與l書寫辯論和準(zhǔn)備應(yīng)訴材料：辯論狀、陳述理由書面材料、證據(jù)目錄和清單醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療

40、事故技術(shù)鑒定會(huì)上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會(huì)上的本卷須知本卷須知l鑒定會(huì)上要服從有關(guān)人員的安排，注意聽證程序，不要與對(duì)方發(fā)生沖突和爭(zhēng)吵l尊重專家l確定合理的參加鑒定會(huì)的人員，盡可能讓涉嫌事故責(zé)任的醫(yī)師、護(hù)士回避醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會(huì)上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會(huì)上的本卷須知本卷須知l必要時(shí)要對(duì)對(duì)方的發(fā)言提出異議l采用策略性打斷對(duì)方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果l對(duì)方一邊陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述l患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)師無(wú)端指責(zé)、侮辱l對(duì)方陳述大量與鑒定無(wú)關(guān)但可能影響專家作出結(jié)論的內(nèi)容發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處理發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處理醫(yī)鬧及患方非理性維權(quán)應(yīng)對(duì)技

41、巧l醫(yī)鬧的概念l醫(yī)鬧及患方非理性維權(quán)的表現(xiàn)形式l醫(yī)鬧帶來(lái)的醫(yī)療糾紛處理的困惑l醫(yī)鬧處理的原那么和方法l病歷及可疑醫(yī)療物品封存l死亡患者尸體解剖告知l其他本卷須知醫(yī)鬧的概念醫(yī)鬧的概念l醫(yī)鬧，既非法律術(shù)語(yǔ)，也非醫(yī)學(xué)名詞，而是今年媒體上出現(xiàn)的約定俗成的一個(gè)非正式概念。l醫(yī)鬧，是指患方為了維護(hù)自己的“權(quán)益，采用非法手段向醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加壓力，從而爭(zhēng)取糾紛解決的主動(dòng)權(quán)的行為。l醫(yī)鬧是與法制背道而馳的行為，是嚴(yán)重踐踏法律的行為。下頁(yè)下頁(yè)醫(yī)鬧醫(yī)鬧/患方非理性維權(quán)形式患方非理性維權(quán)形式l從參與醫(yī)鬧的人員來(lái)看l患者及其家屬在醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾纏l患者糾集親朋好友到醫(yī)療機(jī)構(gòu)鬧事l職業(yè)醫(yī)鬧者代表患方到醫(yī)院來(lái)鬧事l從患方采取醫(yī)鬧

42、的方式來(lái)看l在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員糾纏l暴力干預(yù)、騷擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)l停尸鬧事醫(yī)鬧帶來(lái)醫(yī)療糾紛處理的困惑醫(yī)鬧帶來(lái)醫(yī)療糾紛處理的困惑l看兩個(gè)案例l案例1l案例2l困惑l醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何應(yīng)對(duì)和處理醫(yī)鬧以及患方非理性維權(quán)醫(yī)鬧處理的原那么和方法醫(yī)鬧處理的原那么和方法l依法解決l依法，依靠人民警察，必要時(shí)撥打110呼叫l(wèi)特例l收集證據(jù)l處理醫(yī)鬧的法律依據(jù)l 詳見下一頁(yè)中華人民共和國(guó)治安管理處分法中華人民共和國(guó)治安管理處分法l第23條有以下行為之一的，處警告或者二百元以下罰款；情節(jié)較重的，處五日以上十日以下拘留，可以并處五百元以下罰款：一擾亂機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位秩序，致使工作、生產(chǎn)、營(yíng)業(yè)、醫(yī)療、教學(xué)、科研不能正常

43、進(jìn)展，尚未造成嚴(yán)重?fù)p失的；下頁(yè)中華人民共和國(guó)治安管理處分法中華人民共和國(guó)治安管理處分法l第26條 有以下行為之一的，處五日以上10日以下拘留，可以并處5百元以下罰款；情節(jié)較重的，處10日以上15日以下拘留，可以并處1千元以下罰款：l 結(jié)伙斗毆的；追逐、攔截他人的； 強(qiáng)拿硬要或者任意損毀、占用公私財(cái)物的； 其他尋釁滋事行為。 下頁(yè)中華人民共和國(guó)治安管理處分法中華人民共和國(guó)治安管理處分法l第65條有以下行為之一的，處五日以上十日以下拘留；情節(jié)嚴(yán)重的，處十日以上十五日以下拘留，可以并處一千元以下罰款：一成心破壞、污損他人墳?zāi)够蛘邭?、丟棄他人尸骨、骨灰的；二在公共場(chǎng)所停放尸體或者因停放尸體影響他人正

44、常生活、工作秩序，不聽勸阻的。下頁(yè)有理有據(jù)有節(jié)有理有據(jù)有節(jié)l有理正當(dāng)防衛(wèi)l有據(jù)受到威脅，實(shí)施正當(dāng)防衛(wèi)的證據(jù)l有節(jié)注意方式、方法，防止不良后果，正當(dāng)防衛(wèi)也不能超出必要的限度下頁(yè)行政處理的嘗試行政處理的嘗試l醫(yī)鬧是患方權(quán)衡利益的結(jié)果，要想阻止醫(yī)鬧，必須要從利益權(quán)衡上做文章，使醫(yī)鬧無(wú)利可圖。l由政府部門或者衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)下文，限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的自行和解權(quán)限。下頁(yè)病歷和可疑醫(yī)療物品的保全病歷和可疑醫(yī)療物品的保全執(zhí)行中的本卷須知三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個(gè)中立的見證人制作封存筆錄非常重要用書面文件的形式對(duì)封存病歷的過(guò)程予以記錄下頁(yè)封存病歷記錄書寫本卷須知封存病歷記錄書寫本卷須

45、知l封存病歷前，應(yīng)當(dāng)復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件l約定封存的期限,1年為限l逾期患方不到場(chǎng)視為放棄共同啟封的權(quán)利l逾期啟封病歷應(yīng)有見證人并制作封存筆錄l來(lái)不及補(bǔ)記搶救記錄的說(shuō)明l有關(guān)文件未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱的說(shuō)明l在場(chǎng)人簽字下頁(yè)可疑醫(yī)療物品封存記錄可疑醫(yī)療物品封存記錄書寫本卷須知書寫本卷須知l主要是注意告知被封存物檢測(cè)時(shí)限，逾期不檢測(cè)，將失去檢測(cè)的價(jià)值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測(cè)機(jī)構(gòu)，尤其是基層，更是如此。l盡可能在現(xiàn)場(chǎng)盡快封存下頁(yè)封存袋的保管問(wèn)題封存袋的保管問(wèn)題l依照法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管l患方要求保管的，可以交由患方保管，但是應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)證據(jù)下頁(yè)封存袋及封存方法封存袋及封存方法尸體解剖重要

46、性的告知與記錄尸體解剖重要性的告知與記錄l尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對(duì)于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過(guò)失、過(guò)失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。l對(duì)于死因有爭(zhēng)議而又沒(méi)有做尸體解剖的案件，誰(shuí)在沒(méi)有實(shí)施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論裁判對(duì)其不利。l醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)閷?duì)尸體解剖具有天然的知識(shí)上的優(yōu)勢(shì)，因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后沒(méi)有告知家屬尸體解剖相關(guān)問(wèn)題，法院往往認(rèn)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)。尸體解剖重要性的告知與記錄尸體解剖重要性的告知與記錄l患者在醫(yī)院死亡，已經(jīng)提出死因質(zhì)疑的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知家屬進(jìn)展尸體解剖。l告知的內(nèi)容包括：l法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限l尸體解剖的重要

47、性l不進(jìn)展尸體解剖可能面臨的后果l將相關(guān)內(nèi)容予以記錄患方拒絕簽字的處理患方拒絕簽字的處理l由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字l醫(yī)院自己記錄沒(méi)有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效l?最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定?第70條：一方當(dāng)事人提出的以下證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒(méi)有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：2書證原件及核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件。尸體解剖重要性的告知與記錄尸體解剖重要性的告知與記錄l患者死亡時(shí)，家屬并未與醫(yī)院發(fā)生糾紛，也未提出死因質(zhì)疑，但事后提出醫(yī)療糾紛。l患者在醫(yī)院外死亡的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)1l檢查資料l需要專家出具意見l間接證據(jù)l剩余

48、藥品及其包裝l物證l需要專家出具意見l間接證據(jù)l輸液、注射等器具l物證l需要專家出具意見l間接證據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)2l醫(yī)師的陳述l?規(guī)定?第69條：以下證據(jù)不能單獨(dú)作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)：2與一方當(dāng)事人或者其代理人有利害關(guān)系的證人出具的證言。l?規(guī)定?第77條：人民法院就數(shù)個(gè)證據(jù)對(duì)同一事實(shí)的證明力，可以依照以下原那么認(rèn)定： 5證人提供的對(duì)與其有親屬或者其他密切關(guān)系的當(dāng)事人有利的證言，其證明力一般小于其他證人證言。l醫(yī)院與醫(yī)師的關(guān)系：雇傭與被雇傭的關(guān)系l證人證言l其他無(wú)關(guān)本案的患者或其家屬一般不愿意為醫(yī)院作證，但原意為患者作證l使用中要注意證人的獨(dú)立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有

49、的證據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)3l錄像資料l技術(shù)缺陷：錄相質(zhì)量與錄相設(shè)備質(zhì)量密切相關(guān)，直接影響圖像清晰度l診療行為特殊性：醫(yī)師戴口罩，患者被隔離單遮擋l影像資料可以編輯、剪接，影響證據(jù)效力，需要鑒定排除l醫(yī)患雙方維權(quán)的重要工具，尤其成為患方攻擊醫(yī)院病歷失真的重要證據(jù)l有可能侵犯患者隱私權(quán)l(xiāng)病歷其他證據(jù)的的提取與保全其他證據(jù)的的提取與保全l患者鬧事的證據(jù)l患者打砸醫(yī)院、毆打醫(yī)護(hù)人員的證據(jù)l對(duì)于受傷的醫(yī)護(hù)人員在本院就醫(yī)的，要及時(shí)進(jìn)展法醫(yī)鑒定l重大事件現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)l注意利用第三方的證明作用醫(yī)療糾紛的醫(yī)療糾紛的“老帳新算老帳新算l醫(yī)療糾紛的“老帳新算就是將過(guò)去已經(jīng)處理完畢的醫(yī)療糾紛案件重新翻出來(lái)要求處理。醫(yī)

50、療糾紛老帳新算產(chǎn)生的原因醫(yī)療糾紛老帳新算產(chǎn)生的原因l新的侵權(quán)司法解釋的出臺(tái)，讓患方感覺到應(yīng)當(dāng)重新主張權(quán)利l新的醫(yī)療糾紛訴訟形勢(shì)，讓過(guò)去已經(jīng)結(jié)案的醫(yī)療糾紛當(dāng)事人覺得“虧l律師的挑唆l社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)盲目參與鑒定，出具對(duì)患方有利的鑒定結(jié)論醫(yī)療糾紛老帳新算的應(yīng)對(duì)策略醫(yī)療糾紛老帳新算的應(yīng)對(duì)策略l訴訟時(shí)效l絕對(duì)時(shí)效20年l相對(duì)時(shí)效l一般2年醫(yī)療效勞合同糾紛l人身侵權(quán)1年醫(yī)療糾紛侵權(quán)糾紛醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機(jī)制醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機(jī)制l非訴訟解決糾紛的方式l和解,調(diào)解,仲裁l我國(guó)現(xiàn)行調(diào)解制度我國(guó)現(xiàn)行調(diào)解制度l雙方和解雙方和解l行政機(jī)關(guān)主持下的調(diào)解l人民調(diào)解委員會(huì)主持下的調(diào)解l司法調(diào)解雙方和解雙方和解1l概念l“私了、“和解。雙方當(dāng)事人意思自治的表現(xiàn)。但其前提是不得違反法律規(guī)定，不