基層醫(yī)院醫(yī)療糾紛實務講座

1、基層醫(yī)療機構常見醫(yī)療糾基層醫(yī)療機構常見醫(yī)療糾紛形式、防范及處理策略紛形式、防范及處理策略討論內容討論內容l基層醫(yī)療機構常見醫(yī)療糾紛形式及防范l注重醫(yī)患溝通，構建和諧互信的醫(yī)患關系l醫(yī)療事故鑒定有關問題l醫(yī)療糾紛處理問題誤診的風險及防范誤診的風險及防范l原因l疾病早期，病癥不顯(腫瘤、骨折l檢查手段局限，尤其是輔助檢查l醫(yī)務人員技術水平l防范l建立標準的病歷書寫制度l注意詢問病史和查看前面的病歷，對于病人的病情和診療過程有全面了解誤診案例誤診案例l一位退休工人，平常就有內痔，此次就診是因為便中帶血，大便變形近1個月，要求醫(yī)生給槐角丸口服，高錳酸鉀外用治療，醫(yī)生根據病史，建議做腸鏡檢查被拒絕，病人

2、病癥狀持續(xù)加重，1個月后診斷為直腸癌。其子女狀告社區(qū)衛(wèi)生效勞站誤診誤治要求賠償。l基層醫(yī)療效勞面對的是老、弱、病、殘等弱勢群體，其中相當一局部醫(yī)學常識少，合并癥多，行動多不變，常年有病，經濟條件差，平常家人上班沒人照顧，不愿到醫(yī)院去做必要的醫(yī)學檢查，只是要求基層醫(yī)療效勞機構給子對癥治療，如延誤病情那么易造成醫(yī)療糾紛。治療用藥的風險治療用藥的風險l治療用藥容易出現問題l社區(qū)門診藥房管理上可能有些薄弱環(huán)節(jié)，對進藥的審查不嚴，被假藥、劣藥鉆空子l靜點穿琥寧熱源檢查不符合規(guī)定發(fā)生熱元反響5歲女孩死亡l醫(yī)務人員對藥物的藥理作用、毒副作用把握不好l防范l加強管理，標準操作l提高醫(yī)療技術水平患者外購藥物問題

3、患者外購藥物問題l患者自帶藥物，注射、輸液器具來治療l沒有醫(yī)師處方患者自己帶藥要求治療l醫(yī)院開出處方，患者根據處方帶藥回家治療l處理措施l第一種情況拒絕l第二種情況應當允許，但醫(yī)方要做好一些處理工作，如告知風險，簽署風險同意書，檢查藥物并記錄所用藥物的情況疑心用藥不當的案例疑心用藥不當的案例l一位中年女性,體胖,子宮切除10年，經常患“上感，每次來都是靜點青霉素病情好轉。此次，勞累一天后由家人代訴發(fā)熱、咽喉痛、咳嗽、咳痰半天，體溫39，要求用青霉素靜點，醫(yī)生同意病人的要求，在靜點中參加青霉素、地塞米松針，護士在常規(guī)皮試陰性后給病人靜點。輸液過程中病人痰液繼續(xù)增多，呼吸困難，繼而呼吸、心跳停頓，

4、經社區(qū)醫(yī)生及120醫(yī)務人員搶救無效死亡。病人家屬聲稱青霉素過敏致死，疑心用藥不當，與社區(qū)衛(wèi)生效勞站產生糾紛，打傷醫(yī)務人員，導致效勞站停業(yè)1個月。后尸檢為急性咽喉炎!高血壓病、冠心病、心臟增大，不支持青霉素過敏死亡。l醫(yī)生不認真詢問病史，不認真進展查體，不認真書寫醫(yī)療文書，不進展必要的醫(yī)學檢查，憑主觀印象開醫(yī)囑，易造成醫(yī)療糾紛。摸一下額頭就開藥，病人輸完液就不行了 加強會診與轉診加強會診與轉診l社區(qū)醫(yī)療條件有限l醫(yī)療設備缺乏l醫(yī)護人員少l診療空間有限l防范l制定診療標準、診療范圍、診療制度l及時轉診不及時轉診的案例不及時轉診的案例l2005年4月中旬，濟源市民尚安到曹軍的個體醫(yī)療所就診。曹軍診斷

5、后發(fā)現尚安患心肌堵塞，遂讓尚安服用了速效救心丸等藥物，并告知尚安立即轉院，可病人尚安說等要家人來了再去。曹軍也沒有迅速撥打“120 ，致使尚安貽誤了最正確治療時間丟掉性命。后死者尚安的妻兒將曹軍起訴到濟源市法院，要求賠償損失2.6萬余元。l濟源市人民法院經審理認為，尚安到曹軍的診所就診，曹軍診斷后認為尚安患悉心肌堵塞，隨即讓尚安服用了相關藥物，并建議尚安轉院的事實存在。但曹軍作為內科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，應當很清楚時間對搶救心肌堵塞的重要性，而他的診所不具備搶救條件，又不履行其他搶救義務，不親自呼叫“120，致使尚安因錯過最正確搶救時間死亡。結合醫(yī)療鑒定結論，曹軍在此事件中存在一定過錯，應承擔相應的賠償責

6、任。 l2006年3月2日，河南省濟源市人民法院一審判決該診所的老板賠償死者家屬1.3萬余元。 出診與上門效勞的風險出診與上門效勞的風險l風險形式及原因l不按時上門l家庭環(huán)境差，消毒不嚴格，穿插感染l家庭輸液中，護士觀察幾分鐘后離開，病人發(fā)生輸液反響或者藥物反響不能夠及時處理l防范l盡量不要上門開展診療活動l確實要開展的，必須注意標準效勞l注意區(qū)分因公出診與私人幫助注重醫(yī)患溝通，構建和諧注重醫(yī)患溝通，構建和諧互信的醫(yī)患關系互信的醫(yī)患關系l這是一個真實的故事：l 2005年7月，一女孩因車禍受傷，于上午9時許被送到北京市某醫(yī)院就診，因為接診醫(yī)生缺乏經歷，在此后長達6個小時的時間內沒有對其采取任何

7、搶救措施，致使患者死于脾破裂引發(fā)的失血性休克。這一天，距離她大學畢業(yè)僅僅才10余天。中年喪女，對女孩父母的打擊很大，同大多數醫(yī)療糾紛一樣，他們找到醫(yī)院討說法，醫(yī)院以種種借口推托，雙方矛盾進一步激化。 這本是眾多發(fā)生的醫(yī)療糾紛中平常的一例，卻因為女孩母親的身份變得意味深長死者的母親在另一家醫(yī)院工作，并且連續(xù)擔任了10多年的醫(yī)院院長，那段時間也正有多起醫(yī)療糾紛在向她討說法。 女孩的母親說“以前都是患者向我討說法，現在是我要向醫(yī)院討說法。在那一刻，她第一次真正明白了患者為什么都是那么的怒不可遏。在同這家醫(yī)院的協商中，她也同自己曾經接待過的患者一樣，態(tài)度強硬，絕不討價還價。l不是每個人都會成為醫(yī)生，但

8、是每個人都可能成為患者。女孩的母親可能從來沒想過，有一天自己會以這樣的方式面對“醫(yī)患關系。在醫(yī)患兩端，尊重和溝通或許是讓彼此走向理解、和諧的重要基點。 醫(yī)患溝通是臨床實踐中不可或缺的一局部。順暢有效的溝通不僅能使醫(yī)生順利進展治療，增加互動合作時機，而且還可以提高對病人的治療效果。美國杜克大學的一項相關研究就說明，醫(yī)患之間充分的溝通能夠減少病人術后的不良反響。醫(yī)患溝通的價值醫(yī)患溝通的價值一. 人民需要安康二. 醫(yī)學需要開展三. 社會需要進步醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通l通過溝通，普及醫(yī)學知識，增加患者及其家屬對醫(yī)療工作的理解與支持l通過溝通，增進醫(yī)患關系，化解醫(yī)療糾紛及相關風險 醫(yī)學實踐的本質就是通過有效的

9、醫(yī)學實踐的本質就是通過有效的醫(yī)患溝通，滿足醫(yī)患雙方的需要，維醫(yī)患溝通，滿足醫(yī)患雙方的需要，維護醫(yī)患雙方的心身安康，改善雙方的護醫(yī)患雙方的心身安康，改善雙方的生活質量。生活質量。溝通，為什么溝而不通-患者投訴案例案例 1 我住院兩天了，棉被又硬又薄不夠暖，問醫(yī)生護士，他我住院兩天了，棉被又硬又薄不夠暖，問醫(yī)生護士，他們說不是他們的責任，讓我找護理員，找護理員又說病們說不是他們的責任，讓我找護理員，找護理員又說病人太多了，沒有棉被了。今天我衣服臟了，想換一下，人太多了，沒有棉被了。今天我衣服臟了，想換一下，但護理員說：但護理員說：“要按規(guī)定時間換。我覺得很不滿意。要按規(guī)定時間換。我覺得很不滿意。

10、點評：醫(yī)療團隊是一個整體，崗位職責分工只是醫(yī)院內部點評：醫(yī)療團隊是一個整體，崗位職責分工只是醫(yī)院內部的事，與病人無關。為病人提供舒適的生活效勞用品是的事，與病人無關。為病人提供舒適的生活效勞用品是每一個工作人員的職責，它沒有時間之分。如果不在自每一個工作人員的職責，它沒有時間之分。如果不在自己的崗位責任范圍，應主動尋找相應人員幫助解決。己的崗位責任范圍，應主動尋找相應人員幫助解決?；颊咄对V案例案例 2 我去婦科看宮頸炎，我去婦科看宮頸炎，X醫(yī)生讓我去做治療，做治療的醫(yī)醫(yī)生讓我去做治療，做治療的醫(yī)生說最近不能洗陰部，而生說最近不能洗陰部，而X醫(yī)生給我開的藥卻有洗的，醫(yī)生給我開的藥卻有洗的，并且很

11、多。并且很多。 點評：經了解，醫(yī)生為了防止病人來回奔波，所以給她點評：經了解，醫(yī)生為了防止病人來回奔波，所以給她開了一個療程的藥，但未作解釋。好心不被病人理解開了一個療程的藥，但未作解釋。好心不被病人理解的事例臨床時有發(fā)生，醫(yī)護人員學會把自己的善意向的事例臨床時有發(fā)生，醫(yī)護人員學會把自己的善意向病人解釋清楚非常重要。病人解釋清楚非常重要?；颊咄对V案例案例 3 晚上晚上7：30我到急診科看病，病人不多，但醫(yī)生三言我到急診科看病，病人不多，但醫(yī)生三言兩語就把我打發(fā)了。該醫(yī)生頭發(fā)留得較長，醫(yī)生不兩語就把我打發(fā)了。該醫(yī)生頭發(fā)留得較長，醫(yī)生不像醫(yī)生，倒有點像像醫(yī)生，倒有點像.這形象與醫(yī)生的職業(yè)很不相稱。

12、這形象與醫(yī)生的職業(yè)很不相稱。 點評：醫(yī)生要注意的自己的穿戴整齊，讓人感覺放心、點評：醫(yī)生要注意的自己的穿戴整齊，讓人感覺放心、舒服。服裝、打扮可以反映一個單位的文化，一個舒服。服裝、打扮可以反映一個單位的文化，一個人的素質，這是第一形象，是讓病人信任你的根底。人的素質，這是第一形象，是讓病人信任你的根底?；颊咄对V案例案例 4 我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫(yī)我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫(yī)生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說眼球沒有事，只是表皮受傷，我們在治才給看，說眼球沒有事，只是表皮受傷，我們在治療室又等

13、了三四分鐘。請問，急診病人和普通病人療室又等了三四分鐘。請問，急診病人和普通病人有什么區(qū)別呢？有什么區(qū)別呢？ 點評：一個處在焦慮、恐懼狀態(tài)的人，容易把事物夸大。點評：一個處在焦慮、恐懼狀態(tài)的人，容易把事物夸大。在著急的情況下，等待一分鐘會覺得有在著急的情況下，等待一分鐘會覺得有10分鐘這么分鐘這么長。病人著急時，告知你的去向并估計需要的時間，長。病人著急時，告知你的去向并估計需要的時間，給他一個明確的期待目標，可以減少焦慮情緒。給他一個明確的期待目標，可以減少焦慮情緒?；颊咄对V案例案例 5 我老婆我老婆1991年在杭州做了心臟瓣膜手術，一直服華年在杭州做了心臟瓣膜手術，一直服華法林。因藥吃完今

14、天到醫(yī)院開藥，醫(yī)生要她化驗血。法林。因藥吃完今天到醫(yī)院開藥，醫(yī)生要她化驗血。她說她說:“杭州醫(yī)生認為杭州醫(yī)生認為6個月化驗一次就可以了，上次個月化驗一次就可以了，上次化驗是正常的。醫(yī)生說要是化驗是正常的。醫(yī)生說要是6個月化驗一次，就個月化驗一次，就不要到臺州醫(yī)院來看了。不要到臺州醫(yī)院來看了。點評：不要輕易否認別人的觀點，要講出你的觀點更有點評：不要輕易否認別人的觀點，要講出你的觀點更有利于病友的安康，要站在病人的利益上溝通，取得利于病友的安康，要站在病人的利益上溝通，取得病人的理解。只簡單地講幾句疾病治療原那么是沒病人的理解。只簡單地講幾句疾病治療原那么是沒有用的。有用的。讓我們一起來溝通案例

15、案例 1 急診搶救急診搶救 患者張某，女性，患者張某，女性，48歲，被家屬送入急診室科，家屬情緒非歲，被家屬送入急診室科，家屬情緒非常沖動，護士讓家屬坐下來慢慢說病人的情況，常沖動，護士讓家屬坐下來慢慢說病人的情況，“坐什么坐？坐什么坐？人都死了還坐人都死了還坐.。醫(yī)生給病人做心電圖檢查向家屬陳述。醫(yī)生給病人做心電圖檢查向家屬陳述病情病情“病人的生命體征很不好，心電圖顯示廣泛的大面積心病人的生命體征很不好，心電圖顯示廣泛的大面積心梗，病情非常嚴重。在我們醫(yī)院危重病人的搶救是急診科最梗，病情非常嚴重。在我們醫(yī)院危重病人的搶救是急診科最專業(yè)的，請相信我，我們的搶救都是很標準的。急診科積專業(yè)的，請相

16、信我，我們的搶救都是很標準的。急診科積極搶救極搶救30分鐘，當事醫(yī)師當著家屬的面打分鐘，當事醫(yī)師當著家屬的面打 給心內科請求會給心內科請求會診，會診醫(yī)師診，會診醫(yī)師5分鐘后到達，但患者已搶救無效死亡。家屬分鐘后到達，但患者已搶救無效死亡。家屬要求質問院長要求質問院長“什么叫最專業(yè)？什么叫標準？最專業(yè)到最后什么叫最專業(yè)？什么叫標準？最專業(yè)到最后還是搶救不回來。后被護士勸阻。病人以搶救醫(yī)師非?？七€是搶救不回來。后被護士勸阻。病人以搶救醫(yī)師非?？漆t(yī)師為由，認為醫(yī)院存在缺陷。醫(yī)師為由，認為醫(yī)院存在缺陷。 注意注意本案例溝通重點：要用行動說明，跑步搶救，及時聯系相關科室，介紹疾病本身的嚴重性，而不是講搶

17、救的科學性和標準性。首先要建立信任，才可以講你的觀點。表示發(fā)生這種事情我們也很難過，表示同情，并且向對方講明在搶救病人過程中我們醫(yī)護人員的努力。在對方很沖動的時候一定要用人性深處的情感打動他，千萬不要講道理。不能讓對方反復講他的觀點，要掌握主動權。家屬說剛來的時候病情不重，你要跟他講:“這病當時你們是看不出來的，通過檢查心電圖做出來了，這樣的心電圖，反響嚴重。并把心電圖等可以作為證據的東西給他看，盡力搶救。l不要失控，特別是有沖突發(fā)生對方不能自控時，這一點非常重要。當病人家屬提出要找領導的時候，我們很多醫(yī)務人員會說，你去找好了。你說找領導好了，先于這個事情你就沒有撐控權了。我去替你找，我陪你找

18、，那么整個事件還在自己的掌控權之中。讓我們一起來溝通案例案例 2 診治不及時診治不及時 患者陳某，男性，患者陳某，男性，6歲，因食道異物來急診科。急診醫(yī)生聯系歲，因食道異物來急診科。急診醫(yī)生聯系?？漆t(yī)生后讓其到?？凭驮\。到達專科室后，當班護士說?？漆t(yī)生后讓其到專科就診。到達?？剖液?，當班護士說“值班醫(yī)師不在已經外出急會診，值班醫(yī)師不在已經外出急會診，10分鐘后回來，你不要火，分鐘后回來，你不要火，先喝口水，給你降降壓，因為沖動是魔鬼先喝口水，給你降降壓，因為沖動是魔鬼。家屬立刻。家屬立刻大怒，質問為什么通知了醫(yī)生還不在？當事醫(yī)生回來后答到大怒，質問為什么通知了醫(yī)生還不在？當事醫(yī)生回來后答到“我

19、在搶救另一個被魚刺卡著的小孩。你孩子是被硬幣卡著，我在搶救另一個被魚刺卡著的小孩。你孩子是被硬幣卡著，相對來說魚刺更嚴重、更危險些，我是權衡你們的病情以后相對來說魚刺更嚴重、更危險些，我是權衡你們的病情以后決定先處理更危急的，我想問你一個問題，作為教師，當你決定先處理更危急的，我想問你一個問題，作為教師，當你碰到兩個學生同時落水，一個會游泳，另一個不會游泳，你碰到兩個學生同時落水，一個會游泳，另一個不會游泳，你會先救哪一個會先救哪一個家屬認為醫(yī)院診治不及時，要求討個說家屬認為醫(yī)院診治不及時，要求討個說法。法。注意點注意點本案例語言表達上非常有問題。應當答復幫換另外醫(yī)生趕來。醫(yī)生沒必要舉例，不恰

20、當。明確目標：要明確目的，建立信任，互相理解，確認談判的結果是什么，目標是什么，向病人抱歉是怎么抱歉的，自己錯在哪里，對在哪里，事先都要有目標。信任第一，科學第二，溝通中反復講科學的東西是沒有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆聽對方講什么，對方講了你經常要去重復他的話，這樣馬上會給對方一種感覺：我被你理解了。用通俗的、能夠承受的、能夠撥動心弦的語言去跟他溝通。醫(yī)生“嚇死病人，誰之過？案例：案例： 一名一名60多歲的老太太，患病住進醫(yī)院需要手術治療，多歲的老太太，患病住進醫(yī)院需要手術治療，由于該老太對做手術非?？謶?，其家屬一再要求醫(yī)生由于該老太對做手術非?？謶?，其家屬一再要求醫(yī)生對病人要淡化

21、病情。沒想到手術前麻醉師在對該老太對病人要淡化病情。沒想到手術前麻醉師在對該老太進展檢查時，說了一些手術的風險，該老太一時驚慌，進展檢查時，說了一些手術的風險，該老太一時驚慌，當即倒下，后搶救無效死亡。死者家屬稱該老太是被當即倒下，后搶救無效死亡。死者家屬稱該老太是被醫(yī)生嚇死的，醫(yī)院那么表示病人是突發(fā)病而亡醫(yī)生嚇死的，醫(yī)院那么表示病人是突發(fā)病而亡!一樁一樁離奇的醫(yī)療糾紛由此發(fā)生。離奇的醫(yī)療糾紛由此發(fā)生。語言簡單粗暴，內容表述不清 案例：案例： 一惡性腫瘤患者家屬第一次找醫(yī)生咨詢情況時，醫(yī)一惡性腫瘤患者家屬第一次找醫(yī)生咨詢情況時，醫(yī)生對患者家屬說生對患者家屬說:“今天沒空，明天再來。當患者今天沒

22、空，明天再來。當患者家屬說明他們是專程請假到醫(yī)院咨詢，明天還有事，家屬說明他們是專程請假到醫(yī)院咨詢，明天還有事，能不能請醫(yī)生抽點時間給他們做些解釋時，醫(yī)生不能不能請醫(yī)生抽點時間給他們做些解釋時，醫(yī)生不耐煩地說耐煩地說:“就你們有事，我們醫(yī)生就沒事就你們有事，我們醫(yī)生就沒事?使患者使患者家屬在心理上產生反感情緒。而第二次向患者家屬家屬在心理上產生反感情緒。而第二次向患者家屬交待病情時那么簡單地說交待病情時那么簡單地說:“的病是惡性腫瘤，的病是惡性腫瘤，只能死馬當做活馬醫(yī)，而不做詳細的解釋。正是只能死馬當做活馬醫(yī)，而不做詳細的解釋。正是這位患者術后死于多臟器衰竭時，患方家屬對本來這位患者術后死于多

23、臟器衰竭時，患方家屬對本來是正常的醫(yī)療程序提出疑義，導致長達數月之久的是正常的醫(yī)療程序提出疑義，導致長達數月之久的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛?？浯蟑熜Ъ皩Σ涣碱A后估計缺乏 案例：案例： 一晚期胰頭癌患者因深度黃疸需做姑息性膽道引流手一晚期胰頭癌患者因深度黃疸需做姑息性膽道引流手術，醫(yī)生在向患者做術前談話時，未實事求是地分析術，醫(yī)生在向患者做術前談話時，未實事求是地分析手術可能導致的近期及遠期并發(fā)癥，以及疾病的最終手術可能導致的近期及遠期并發(fā)癥，以及疾病的最終開展結果，只是片面的強調減黃手術給患者帶來的好開展結果，只是片面的強調減黃手術給患者帶來的好處，并說術后可能存活處，并說術后可能存活23年，使患者

24、家屬對手術抱年，使患者家屬對手術抱有很高的期望。而此患者術后有很高的期望。而此患者術后1周出現癌性腹水，切周出現癌性腹水，切口裂開，并發(fā)感染，全身多臟器衰竭，盡管患者的預口裂開，并發(fā)感染，全身多臟器衰竭，盡管患者的預后與醫(yī)療行為并無因果關系，但患者家屬堅持認為這后與醫(yī)療行為并無因果關系，但患者家屬堅持認為這一結果是由醫(yī)方造成的，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。一結果是由醫(yī)方造成的，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。 抬高自己，貶低別人 案例：案例： 一發(fā)熱病人確診病因后治療一發(fā)熱病人確診病因后治療10余天仍發(fā)熱，患者家屬余天仍發(fā)熱，患者家屬要求轉院治療，轉院當天患者體溫即降至正常，負責要求轉院治療，轉院當天患者體溫即降至正

25、常，負責醫(yī)師沒有客觀地評價前期治療的效果，而是對患者家醫(yī)師沒有客觀地評價前期治療的效果，而是對患者家屬說屬說:“如果早一點轉院，就不至于發(fā)那么長時間的燒如果早一點轉院，就不至于發(fā)那么長時間的燒了。導致患者對醫(yī)院的診療行為不滿而要求醫(yī)院賠了。導致患者對醫(yī)院的診療行為不滿而要求醫(yī)院賠償前期治療的償前期治療的“損失。有的上級醫(yī)師在查房時當著損失。有的上級醫(yī)師在查房時當著患者及患者家屬的面批評下級醫(yī)生的診療方案，認為患者及患者家屬的面批評下級醫(yī)生的診療方案，認為已經實施的治療方案存在這樣、那樣的缺乏，導致患已經實施的治療方案存在這樣、那樣的缺乏，導致患方對下級醫(yī)生產生不滿，成為產生醫(yī)療糾紛的原因。方對

26、下級醫(yī)生產生不滿，成為產生醫(yī)療糾紛的原因。溝通不及時 案例1 一肺部感染患者入院時一般情況尚可，醫(yī)生開了級護理醫(yī)囑，按常規(guī)抗感染治療。在病程中患者出現呼吸困難，高熱不退等病情加重表現，醫(yī)生未及時更改護理級別，亦未及時向患者家屬交待病情，以致在患者出現呼吸衰竭時，醫(yī)生向家屬下病危通知，家屬拒不承受，在患者死亡之后引發(fā)糾紛。案例2 一直腸癌手術病人，因術中失血較多，術后給患者輸血治療，由于輸血前未向患者說明輸血潛在的風險，以致在輸血發(fā)生嚴重反響時醫(yī)生再向患者解釋，患方拒絕承受而發(fā)生糾紛。隱私權案例溝通訣竅 案例：一位少女因陰道出血在其母陪同下來醫(yī)院就診。自述是騎自行車時摔傷后腹痛不止。外科檢查未發(fā)

27、現絲毫損傷的痕跡，透視也未查出疼痛和出血的原因。接診醫(yī)師根據觀察和經歷，疑心其為宮外孕，建議轉婦產科進一部檢查和治療。但是病人及其母親都堅持少女未婚、月經一直正常，何來“宮外孕而拒絕轉診。無奈之下醫(yī)師只好給予病人常規(guī)的止痛止血劑治療?？墒钱斕煲估锊∪司鸵驅m外孕大出血導致休克而緊急住院，經全力搶救雖保住了性命，但卻因宮體破裂出血過多而不得不摘除了子宮，留下終生遺憾。案例案例2： 一位中年女性患者也因陰道出血到醫(yī)院就診。接診醫(yī)一位中年女性患者也因陰道出血到醫(yī)院就診。接診醫(yī)師根據各種征兆提出可能是宮外孕的設問時，病者卻師根據各種征兆提出可能是宮外孕的設問時，病者卻勃然大怒，聲稱醫(yī)師對喪偶多年的她提出

28、這樣的設問勃然大怒，聲稱醫(yī)師對喪偶多年的她提出這樣的設問是對她的極不尊重，但在醫(yī)師的耐心說服下，她悄然是對她的極不尊重，但在醫(yī)師的耐心說服下，她悄然成認了曾經有過的未婚性事成認了曾經有過的未婚性事防止了誤診。防止了誤診。隱私權案例溝通訣竅 評析：評析： 在這兩個案例中，病人都對醫(yī)師隱瞞了真情，說了假在這兩個案例中，病人都對醫(yī)師隱瞞了真情，說了假話，造成或險些造成誤診和事故。從常理來看，應該話，造成或險些造成誤診和事故。從常理來看，應該說醫(yī)師是沒有責任的說醫(yī)師是沒有責任的“誰叫你對醫(yī)師說假話呢？誰叫你對醫(yī)師說假話呢？但是如果真的出了事，病人和其家人很可能這樣理但是如果真的出了事，病人和其家人很可

29、能這樣理解：解：“病人說假話固然不對，但醫(yī)師依然應該有正確病人說假話固然不對，但醫(yī)師依然應該有正確診斷診斷誰叫你是醫(yī)生呢？這就是說，在病人沒有誰叫你是醫(yī)生呢？這就是說，在病人沒有暢所欲言和充分說明時，醫(yī)師也難辭其咎、也要承擔暢所欲言和充分說明時，醫(yī)師也難辭其咎、也要承擔沒能主導醫(yī)患溝通的責任。在這種情況下醫(yī)師應當怎沒能主導醫(yī)患溝通的責任。在這種情況下醫(yī)師應當怎樣來進展問診、主導醫(yī)患間的有效溝通呢？樣來進展問診、主導醫(yī)患間的有效溝通呢？ 隱私權案例溝通訣竅 評析：評析： 1、醫(yī)師要明白，對于上述案例中涉及患者隱私的致病原因、醫(yī)師要明白，對于上述案例中涉及患者隱私的致病原因還有如性病、艾滋病、吸毒

30、等致病原因，可能會有其社會還有如性病、艾滋病、吸毒等致病原因，可能會有其社會的、道德倫理的、法律的評判和態(tài)度。此時醫(yī)師應努力使患者的、道德倫理的、法律的評判和態(tài)度。此時醫(yī)師應努力使患者明白，自己僅關注致病的原因，而不涉及其他方面的評判。醫(yī)明白，自己僅關注致病的原因，而不涉及其他方面的評判。醫(yī)師面對的僅僅是病人，追求的是弄清致病的原因，從而更好地師面對的僅僅是病人，追求的是弄清致病的原因，從而更好地治病。這樣就不會在言行方面形成對病人的壓力，而僅僅是醫(yī)治病。這樣就不會在言行方面形成對病人的壓力，而僅僅是醫(yī)者對患者的關心和同情也不是憐憫。者對患者的關心和同情也不是憐憫。 2、在問診中，當病人有意識

31、地隱瞞病因時，醫(yī)者不必強硬追、在問診中，當病人有意識地隱瞞病因時，醫(yī)者不必強硬追問，但可婉轉說明問，但可婉轉說明“如果發(fā)現某種疾病如宮外孕、性病、艾如果發(fā)現某種疾病如宮外孕、性病、艾滋病滋病等會有哪些病癥和征兆，會有哪些嚴重的危害，弄等會有哪些病癥和征兆，會有哪些嚴重的危害，弄清病因對有效治療的重要意義等。給病人一個思索、權衡利弊清病因對有效治療的重要意義等。給病人一個思索、權衡利弊的時間。讓病人從思索中體會到的時間。讓病人從思索中體會到“醫(yī)師是在治病救人從而配醫(yī)師是在治病救人從而配合治療。合治療。隱私權案例溝通訣竅 評析：評析： 3、由于問詢涉及到病人的隱私，因而醫(yī)師的問診、由于問詢涉及到病

32、人的隱私，因而醫(yī)師的問診語調應當是低聲輕柔，語速徐緩。所用語氣、語調使病語調應當是低聲輕柔，語速徐緩。所用語氣、語調使病人意識到這種談話僅僅是醫(yī)患兩個人之間的絮語。人意識到這種談話僅僅是醫(yī)患兩個人之間的絮語?！安徊粫膊槐貫橥馊酥?，自己的隱私已經得到了尊重，會也不必為外人知道，自己的隱私已經得到了尊重，從而敞開心扉向醫(yī)師傾訴，并且會對醫(yī)師充滿感謝之從而敞開心扉向醫(yī)師傾訴，并且會對醫(yī)師充滿感謝之情情 。 與上述案例相似的情況還有很多，如斗毆引發(fā)的外傷，與上述案例相似的情況還有很多，如斗毆引發(fā)的外傷，酗酒招致的疾病、不良生活習慣或行為招致的疾病暴酗酒招致的疾病、不良生活習慣或行為招致的疾病暴飲暴

33、食、過量吸煙、熬夜賭博等，病人都會有愧疚之飲暴食、過量吸煙、熬夜賭博等，病人都會有愧疚之情，因而有意回避和隱瞞病情。這就需要醫(yī)師用真情關情，因而有意回避和隱瞞病情。這就需要醫(yī)師用真情關注病人，并以自己的言行來進展溝通。注病人，并以自己的言行來進展溝通。 隱私權案例溝通訣竅 臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣記錄的習慣1l急診、門診建議患者留觀，患者或家屬不同意，堅決要走l告知內容：l留觀的重要性l不留觀存在的潛在醫(yī)療風險，誰對這些風險承擔責任l記錄并簽字臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣記錄的習慣2l知情同意書簽署

34、中的特殊問題l緊急情況的處理l選擇治療方式、手術方式l家屬代簽字l患者或者家屬按手印l變更手術方式，改變手術范圍診斷不明確，如何確定手術方式診斷不明確，如何確定手術方式l上級醫(yī)師全面評估手術風險l核查術前必要檢查是否已經全部有結果l術中冰凍病理診斷手術告知書的重點注意交待手術風險，尤其是告知其可能誤切、二次手術等。臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣記錄的習慣3l患者或其家屬放棄檢查、治療l告知內容l該項檢查、治療的必要性和風險l放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤治l放棄檢查、治療的責任承擔l記錄并簽字臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇

35、特殊情況隨時記錄的習慣記錄的習慣4l患者未經醫(yī)護人員許可私自外出的l不得同意患者請假外出發(fā)現患者外出，醫(yī)師、護士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣記錄的習慣5l患者死亡，家屬對死因有爭議，醫(yī)護人員要告知尸體程序l告知的內容包括：l法律相關規(guī)定：尸體解剖決定權、尸體解剖時限l尸體解剖的重要性l不進展尸體解剖可能面臨的后果l將相關內容予以記錄醫(yī)務人員單方在病歷上記錄的內容醫(yī)務人員單方在病歷上記錄的內容是否能夠成為證據是否能夠成為證據1l書證的證明力一般大于其他物證l病歷屬于書

36、證l?最高人民法院關于民事訴訟證據的假設干規(guī)定?第77條第1項：國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證l病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務行為形成的特殊文件醫(yī)務人員單方在病歷上記錄的內容是否醫(yī)務人員單方在病歷上記錄的內容是否能夠成為證據能夠成為證據2l病歷真?zhèn)闻袛鄉(xiāng)觀念轉變：l在醫(yī)院是病歷l在法庭上是證據書證l?最高人民法院關于民事訴訟證據的假設干規(guī)定?第70條：一方當事人提出的以下證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據，法院應當確認其證明力：2書證原件及核對無誤的復制件。遇患方不愿意簽字如何處理遇患方不愿意簽字如何處理1l如實記錄所見、所聞、所交待的內容l2位以上

37、的醫(yī)務人員簽字遇患方不愿意簽字如何處理遇患方不愿意簽字如何處理2l要善于找第三方人員做見證l其他患者或家屬l警察病歷標準化書寫與保管病歷標準化書寫與保管l病歷書寫常見問題l文件缺失l記錄過分簡單、單調l涂改、完善l簽名不標準l病歷保管常見問題l病歷失竊l病歷中的文件喪失l環(huán)節(jié)病歷閱讀人無限制參加醫(yī)療事故技術鑒定本卷須知l醫(yī)療事故技術鑒定的本質l醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據l醫(yī)療機構參加醫(yī)療事故技術鑒定的前期準備l醫(yī)療機構在醫(yī)療事故技術鑒定會上的本卷須知醫(yī)療事故技術鑒定的本質醫(yī)療事故技術鑒定的本質l鑒定人運用自己的知識和經歷對既往發(fā)生事件的分析和判斷l(xiāng)法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分

38、析和判斷l(xiāng)因此，鑒定結論取決于l鑒定人的知識、經歷和水平l用于證明法律事實的證據即送鑒材料醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據l一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據病歷記載內容，鑒定為醫(yī)療事故l醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據l鑒定的實質l鑒定專家對病歷資料的主觀分析l從某種程度說，鑒定結論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。醫(yī)療事故技術鑒定案例醫(yī)療事故技術鑒定案例l某醫(yī)院收治一名左下肢脛腓骨雙骨折的病人，術前檢查心電圖提示T波異常，手術前患者摔倒在廁所，經搶救無效死亡。l醫(yī)療事故技術鑒定結論，主要從病歷從發(fā)現3個問題：lT波異常，

39、醫(yī)院沒有相應的處置l搶救中多巴胺用法不當l搶救中心臟除顫器使用不當醫(yī)療機構參加醫(yī)療事故技術鑒定的前醫(yī)療機構參加醫(yī)療事故技術鑒定的前期準備期準備l專人負責l集中精力應對糾紛l在于積累處理醫(yī)療糾紛的經歷l醫(yī)療質量管理的要求，建立充分而有效的反響機制l懂醫(yī)的律師參與最好醫(yī)療機構參加醫(yī)療事故技術鑒定的前醫(yī)療機構參加醫(yī)療事故技術鑒定的前期準備期準備l充分準備具體做法l充分了解對方的情況：鑒定申請、掌握或提出的證據、認為存在醫(yī)療過錯的理由和根據、證人、出席鑒定會的人員l熟悉病歷l內部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與l書寫辯論和準備應訴材料：辯論狀、陳述理由書面材料、證據目錄和清單醫(yī)療機構在醫(yī)療

40、事故技術鑒定會上的醫(yī)療機構在醫(yī)療事故技術鑒定會上的本卷須知本卷須知l鑒定會上要服從有關人員的安排，注意聽證程序，不要與對方發(fā)生沖突和爭吵l尊重專家l確定合理的參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責任的醫(yī)師、護士回避醫(yī)療機構在醫(yī)療事故技術鑒定會上的醫(yī)療機構在醫(yī)療事故技術鑒定會上的本卷須知本卷須知l必要時要對對方的發(fā)言提出異議l采用策略性打斷對方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果l對方一邊陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述l患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對醫(yī)院、醫(yī)師無端指責、侮辱l對方陳述大量與鑒定無關但可能影響專家作出結論的內容發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處理發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處理醫(yī)鬧及患方非理性維權應對技

41、巧l醫(yī)鬧的概念l醫(yī)鬧及患方非理性維權的表現形式l醫(yī)鬧帶來的醫(yī)療糾紛處理的困惑l醫(yī)鬧處理的原那么和方法l病歷及可疑醫(yī)療物品封存l死亡患者尸體解剖告知l其他本卷須知醫(yī)鬧的概念醫(yī)鬧的概念l醫(yī)鬧，既非法律術語，也非醫(yī)學名詞，而是今年媒體上出現的約定俗成的一個非正式概念。l醫(yī)鬧，是指患方為了維護自己的“權益，采用非法手段向醫(yī)療機構施加壓力，從而爭取糾紛解決的主動權的行為。l醫(yī)鬧是與法制背道而馳的行為，是嚴重踐踏法律的行為。下頁下頁醫(yī)鬧醫(yī)鬧/患方非理性維權形式患方非理性維權形式l從參與醫(yī)鬧的人員來看l患者及其家屬在醫(yī)療機構糾纏l患者糾集親朋好友到醫(yī)療機構鬧事l職業(yè)醫(yī)鬧者代表患方到醫(yī)院來鬧事l從患方采取醫(yī)鬧

42、的方式來看l在醫(yī)療機構有關人員糾纏l暴力干預、騷擾醫(yī)療機構l停尸鬧事醫(yī)鬧帶來醫(yī)療糾紛處理的困惑醫(yī)鬧帶來醫(yī)療糾紛處理的困惑l看兩個案例l案例1l案例2l困惑l醫(yī)療機構如何應對和處理醫(yī)鬧以及患方非理性維權醫(yī)鬧處理的原那么和方法醫(yī)鬧處理的原那么和方法l依法解決l依法，依靠人民警察，必要時撥打110呼叫l(wèi)特例l收集證據l處理醫(yī)鬧的法律依據l 詳見下一頁中華人民共和國治安管理處分法中華人民共和國治安管理處分法l第23條有以下行為之一的，處警告或者二百元以下罰款；情節(jié)較重的，處五日以上十日以下拘留，可以并處五百元以下罰款：一擾亂機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位秩序，致使工作、生產、營業(yè)、醫(yī)療、教學、科研不能正常

43、進展，尚未造成嚴重損失的；下頁中華人民共和國治安管理處分法中華人民共和國治安管理處分法l第26條 有以下行為之一的，處五日以上10日以下拘留，可以并處5百元以下罰款；情節(jié)較重的，處10日以上15日以下拘留，可以并處1千元以下罰款：l 結伙斗毆的；追逐、攔截他人的； 強拿硬要或者任意損毀、占用公私財物的； 其他尋釁滋事行為。 下頁中華人民共和國治安管理處分法中華人民共和國治安管理處分法l第65條有以下行為之一的，處五日以上十日以下拘留；情節(jié)嚴重的，處十日以上十五日以下拘留，可以并處一千元以下罰款：一成心破壞、污損他人墳墓或者毀壞、丟棄他人尸骨、骨灰的；二在公共場所停放尸體或者因停放尸體影響他人正

44、常生活、工作秩序，不聽勸阻的。下頁有理有據有節(jié)有理有據有節(jié)l有理正當防衛(wèi)l有據受到威脅，實施正當防衛(wèi)的證據l有節(jié)注意方式、方法，防止不良后果，正當防衛(wèi)也不能超出必要的限度下頁行政處理的嘗試行政處理的嘗試l醫(yī)鬧是患方權衡利益的結果，要想阻止醫(yī)鬧，必須要從利益權衡上做文章，使醫(yī)鬧無利可圖。l由政府部門或者衛(wèi)生行政機關下文，限制醫(yī)療機構負責人的自行和解權限。下頁病歷和可疑醫(yī)療物品的保全病歷和可疑醫(yī)療物品的保全執(zhí)行中的本卷須知三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄非常重要用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄下頁封存病歷記錄書寫本卷須知封存病歷記錄書寫本卷須

45、知l封存病歷前，應當復印2份，盡可能封存復印件l約定封存的期限,1年為限l逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權利l逾期啟封病歷應有見證人并制作封存筆錄l來不及補記搶救記錄的說明l有關文件未經上級醫(yī)師審閱的說明l在場人簽字下頁可疑醫(yī)療物品封存記錄可疑醫(yī)療物品封存記錄書寫本卷須知書寫本卷須知l主要是注意告知被封存物檢測時限，逾期不檢測，將失去檢測的價值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測機構，尤其是基層，更是如此。l盡可能在現場盡快封存下頁封存袋的保管問題封存袋的保管問題l依照法律規(guī)定，應當由醫(yī)療機構保管l患方要求保管的，可以交由患方保管，但是應當留存相關證據下頁封存袋及封存方法封存袋及封存方法尸體解剖重要

46、性的告知與記錄尸體解剖重要性的告知與記錄l尸體解剖關系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關系至關重要。l對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負有責任就面臨鑒定結論裁判對其不利。l醫(yī)療機構因為對尸體解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機構在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關問題，法院往往認定由醫(yī)療機構擔責。尸體解剖重要性的告知與記錄尸體解剖重要性的告知與記錄l患者在醫(yī)院死亡，已經提出死因質疑的，醫(yī)療機構應當告知家屬進展尸體解剖。l告知的內容包括：l法律相關規(guī)定：尸體解剖決定權、尸體解剖時限l尸體解剖的重要

47、性l不進展尸體解剖可能面臨的后果l將相關內容予以記錄患方拒絕簽字的處理患方拒絕簽字的處理l由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽字l醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內容是否有效l?最高人民法院關于民事訴訟證據的假設干規(guī)定?第70條：一方當事人提出的以下證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據，法院應當確認其證明力：2書證原件及核對無誤的復制件。尸體解剖重要性的告知與記錄尸體解剖重要性的告知與記錄l患者死亡時，家屬并未與醫(yī)院發(fā)生糾紛，也未提出死因質疑，但事后提出醫(yī)療糾紛。l患者在醫(yī)院外死亡的。醫(yī)療機構可能具有的證據醫(yī)療機構可能具有的證據1l檢查資料l需要專家出具意見l間接證據l剩余

48、藥品及其包裝l物證l需要專家出具意見l間接證據l輸液、注射等器具l物證l需要專家出具意見l間接證據醫(yī)療機構可能具有的證據醫(yī)療機構可能具有的證據2l醫(yī)師的陳述l?規(guī)定?第69條：以下證據不能單獨作為認定案件事實的依據：2與一方當事人或者其代理人有利害關系的證人出具的證言。l?規(guī)定?第77條：人民法院就數個證據對同一事實的證明力，可以依照以下原那么認定： 5證人提供的對與其有親屬或者其他密切關系的當事人有利的證言，其證明力一般小于其他證人證言。l醫(yī)院與醫(yī)師的關系：雇傭與被雇傭的關系l證人證言l其他無關本案的患者或其家屬一般不愿意為醫(yī)院作證，但原意為患者作證l使用中要注意證人的獨立性醫(yī)療機構可能具有

49、的證據醫(yī)療機構可能具有的證據3l錄像資料l技術缺陷：錄相質量與錄相設備質量密切相關，直接影響圖像清晰度l診療行為特殊性：醫(yī)師戴口罩，患者被隔離單遮擋l影像資料可以編輯、剪接，影響證據效力，需要鑒定排除l醫(yī)患雙方維權的重要工具，尤其成為患方攻擊醫(yī)院病歷失真的重要證據l有可能侵犯患者隱私權l(xiāng)病歷其他證據的的提取與保全其他證據的的提取與保全l患者鬧事的證據l患者打砸醫(yī)院、毆打醫(yī)護人員的證據l對于受傷的醫(yī)護人員在本院就醫(yī)的，要及時進展法醫(yī)鑒定l重大事件現場保護l注意利用第三方的證明作用醫(yī)療糾紛的醫(yī)療糾紛的“老帳新算老帳新算l醫(yī)療糾紛的“老帳新算就是將過去已經處理完畢的醫(yī)療糾紛案件重新翻出來要求處理。醫(yī)

50、療糾紛老帳新算產生的原因醫(yī)療糾紛老帳新算產生的原因l新的侵權司法解釋的出臺，讓患方感覺到應當重新主張權利l新的醫(yī)療糾紛訴訟形勢，讓過去已經結案的醫(yī)療糾紛當事人覺得“虧l律師的挑唆l社會鑒定機構盲目參與鑒定，出具對患方有利的鑒定結論醫(yī)療糾紛老帳新算的應對策略醫(yī)療糾紛老帳新算的應對策略l訴訟時效l絕對時效20年l相對時效l一般2年醫(yī)療效勞合同糾紛l人身侵權1年醫(yī)療糾紛侵權糾紛醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機制醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機制l非訴訟解決糾紛的方式l和解,調解,仲裁l我國現行調解制度我國現行調解制度l雙方和解雙方和解l行政機關主持下的調解l人民調解委員會主持下的調解l司法調解雙方和解雙方和解1l概念l“私了、“和解。雙方當事人意思自治的表現。但其前提是不得違反法律規(guī)定，不