2肛瘺中醫(yī)臨床路徑

1、附件2-2肛痿中醫(yī)臨床路徑一、肛痿臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(-)適用對象第一診斷為肛痿(tcd： bwg050, icd10: k60. 3);行肛痿切開掛線術(shù)(icd9cm-3:49. 73 )。(%1) 診斷依據(jù)參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？聘啬c協(xié)作組肛痿診療 方案進(jìn)行診斷(見附件)。1、疾病診斷(1) 病史：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。(2) 局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛痿 肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。(3) 輔助檢查：探針檢查、肛門直腸鏡檢查，必要時行痿道造 影、直腸腔內(nèi)超聲、ct或mri定位診斷。2、證候診斷(

2、辨證分型)(1) 濕熱下注：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃, 局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有納呆，大 便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。(2) 正虛邪戀：肛周痿口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛, 外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有 神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。（3）陰液虧虛：痿管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀, 按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不 振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力。（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科肛腸協(xié)作組肛痿診療 方案進(jìn)

3、行治療（見附件）。1、診斷明確：肛痿。2、禁忌癥：肛門周圍皮膚??；嚴(yán)重的肺結(jié)核、梅毒；嚴(yán)重心、 腦、肺疾病患者；嚴(yán)重肝、腎疾病或血液病患者；不能配合手術(shù)的精 神病患者；惡性腫瘤并發(fā)的肛痿。3、對于有明確禁忌癥者，先治療原發(fā)病，可予以對癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合icd10: k60. 3肛痿疾病編碼；2、無手術(shù)禁忌癥；3、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。4、患者同意接受手術(shù)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備12天，所必須的檢查項目1、血、尿、糞三大常規(guī)；2、凝血功能檢查；3、感染性疾病篩查（乙肝

4、、丙肝、艾滋病、梅毒）;4、肝腎功能；5、血糖；6、電解質(zhì)檢查；7、心電圖；8、胸部x線片；9、肝膽脾b超檢查。（七）抗菌藥物選擇與使用時機1、按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）應(yīng)用抗菌藥物;2、術(shù)前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物;3、術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物;4、必要時肛痿分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗。（a）手術(shù)日為入院第3天。1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。2、手術(shù)方式：肛痿切開掛線術(shù)。3、必要時輸血。4、病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)18天。1、腰俞穴麻醉或鞍麻術(shù)后返回病房暫禁飲食6小時后，開始進(jìn) 食流食、流食，進(jìn)而恢復(fù)至普食（忌食辛辣刺激、易上火

5、之品）。2、術(shù)后第二天傷口換藥，中藥熏洗（具體藥物見附件）；3、辨證運用中藥制劑;4、術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物;5、術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)；（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、傷口愈合情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1、患者一般情況良好。2、傷口生長良好，肛門腫痛流膿癥狀消失。（十一）有無變異及原因分析對臨床路徑實施過程中，因任何因素導(dǎo)致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認(rèn)知與知情同意/簽名時不同意者，均作為變異情況。二、肛痿臨床路徑表單日期_月_日 （入院第1天）_月_日 （住院第2天）_月日（手術(shù)日，住院第3天）診療工作詢問病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項檢査單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步

6、診斷實施各項實驗室檢杳和影像學(xué)檢 查三級醫(yī)師檢診，完成上級醫(yī)師查房 記錄完成術(shù)前評估完成術(shù)前討論，確定手術(shù)方式 向家屬交待病情和手術(shù)事項 簽署“手術(shù)知情同意書”下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)生查看病人，簽署“麻醉知 情同意書”完成術(shù)前小結(jié)完成手術(shù)治療 24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后首次病程記錄觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)而滲血 情況評估疼痛程度了解術(shù)后首次排尿情況，必要 時留置導(dǎo)尿重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：肛腸科常規(guī)護(hù)理三級護(hù)理普食對癥治療（必要時） 臨時醫(yī)囑：血、尿、糞三大常規(guī)凝血功能檢查感染性疾病篩查（乙肝、內(nèi)肝、 艾滋病、梅毒）肝腎功能檢查血糖電解質(zhì)檢查心電圖胸部x線片肝膽脾b超檢查長期醫(yī)囑：

7、停所有長囑臨時醫(yī)囑：根據(jù)已定術(shù)式開具術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前飲食規(guī)定術(shù)區(qū)備皮術(shù)前腸道準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：肛腸科術(shù)后常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理流食（腰俞穴麻醉或鞍麻禁食6 小時后進(jìn)流食）使用抗菌素臨時醫(yī)囑：指導(dǎo)術(shù)后飲食協(xié)助安全下床告知注意事項指導(dǎo)術(shù)后首次排尿護(hù) 理 工 作按入院流程做入院介紹進(jìn)行入院健康教育介紹入院各項檢查前注意事項 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施完成各項入院檢查的護(hù)理操作。 根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項術(shù)前準(zhǔn)備。完成常規(guī)牛命體征的監(jiān)測。交待術(shù)前沐浴更衣，取下飾品等各 項注意事項。術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育。 進(jìn)行耳壓、辨證施膳。晨晚間護(hù)理、夜間巡視完成各項術(shù)前準(zhǔn)備工作。交接病人，檢查生命體征及川 藥情況。按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時

8、觀察患者情況辰晚間護(hù)理、夜間巡視變異 記錄無有，具體原因：1.2無有，具體原因：1.2.無有，具體原因：1.2.士名 護(hù)簽醫(yī)師 簽名日期月 日（術(shù)后第1日，住院第4日）_月_日（術(shù)后第2日，住院第5 h）_月_日（術(shù)后第3-17日，住院第6-20 0）診療工作醫(yī)師查房及病程記錄觀察術(shù)后生命體征評估疼痛程度醫(yī)師查房，觀察切口情況評估疼痛程度詢問排便情況術(shù)后換藥，每td 12次醫(yī)師查房，觀察切口情況觀察手術(shù)傷口情況術(shù)后換藥，每h 12次術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)重 點 醫(yī)長期醫(yī)囑：二級護(hù)理半流食抗菌素相關(guān)疾病的治療（必要時）臨時醫(yī)囑：結(jié)合病情處理中醫(yī)辨證施治不同證型、辨證服藥：濕熱下注型（草解滲濕湯加減）

9、、 止虛邪戀型（托里消毒飲加減）、 陰液虧虛型（青蒿鱉甲湯加減） 或辨證使川屮成藥長期醫(yī)囑：二級護(hù)理半流食續(xù)用抗菌索相關(guān)疾病的治療（必要時） 臨時醫(yī)囑：結(jié)合病情處理中保辨證施治：續(xù)方使用。特色治療：中藥熏洗坐浴長期醫(yī)囑：三級護(hù)理普食停用抗菌索（必要時可續(xù)用）相關(guān)疾病的治療（必要時） 臨時醫(yī)囑：結(jié)合病情處理中保辨證施治：續(xù)方使用。特色治療：中藥熏洗坐浴護(hù) 理 工 作觀察患者創(chuàng)而及排便情況術(shù)后康復(fù)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)，食具有潤暢通 便作用的食物協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視術(shù)后康復(fù)、健康教育 術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者?；钭o(hù)理晨晚1'可護(hù)理、夜間巡視術(shù)后廉復(fù)、健廉教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者

10、生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視變異記錄無有，具體原因：1.2.無有，具體原因：1.2.無有，具體原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期_月_日（出院日，住院第21 h）診療工作確定患者可以出院完成出院記錄向患者交代岀院注意事項及隨診方案填寫醫(yī)療保險相關(guān)資料（必耍時） 通知出院處開具出院診斷書開具出院帶藥重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：停止所有長囑 臨時醫(yī)囑：開具出院醫(yī)囑出院帶藥護(hù) 理 工 作指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)交待出院后注意事項，進(jìn)行出院健康宣教指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法協(xié)助辦理岀院手續(xù)送病人出院蠶無有，具體原因：1.2.士名 護(hù)簽醫(yī)師 簽名國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？聘啬c協(xié)作組肛痿診療方案肛痿是肛周皮膚

11、與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，常于肛門 直腸周圍膿腫破潰或切開引流后形成，主要與肛腺感染有關(guān)。本病不 論性別、年齡以及體質(zhì)的強弱均可發(fā)生。一、診斷本病種參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科 學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委 員會制定的肛痿診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1. 癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。2. 局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛痿肛 門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。3. 輔助檢查：(1) 探針檢查：初步探查痿道的情況。(2) 肛門直腸鏡檢查：與亞甲藍(lán)(濃度)配合使用，可初步確 定內(nèi)口

12、位置。(3) 痿道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對于復(fù)雜性肛 痿的診斷有參考價值。(4) 直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛痿痿管的走向、內(nèi)口、以及判斷痿管與括約肌的關(guān)系。(5) ct或mri：用于復(fù)雜性肛痿的診斷，能較好地顯示痿管與 括約肌的關(guān)系。二、中醫(yī)治療方案1、一般治療：目的是減輕癥狀和減少發(fā)作。(1) 注意休息、加強營養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。(2) 保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對肛 痿內(nèi)口的刺激。(3) 保持肛門清潔。2、內(nèi)治法：主要用于減輕癥狀、控制炎癥發(fā)展。辨證分型論治：(1) 濕熱下注證候：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、 腫、熱、痛明顯，按

13、之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有納呆，大便不爽， 小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕。代表方劑：草解滲濕湯加減。常用藥物：黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、草蘇、茯苓、 梔子、車前子、白術(shù)、茵陳等。(2) 正虛邪戀證候：肛周痿口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色 暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有神疲乏力， 面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。治法：扶正祛邪。代表方劑：托里消毒飲加減。常用藥物：生黃茂、當(dāng)歸、穿山甲、皂刺、川莒、白術(shù)、茯苓、 白芍、熟地、甘草等。(3) 陰液虧虛證候：痿管外口凹陷，周皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴

14、有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅 少津、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力。治法：養(yǎng)陰托毒。代表方劑：青蒿鱉甲湯加減。常用藥物：青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮等。3、外治法：(1) 熏洗法：適用于手術(shù)前后緩解癥狀，用沸水沖泡藥品，先 熏后洗，具有活血消腫，止痛的作用。肛痿協(xié)作分組協(xié)定方：組成：野菊花20g、蒲公英20g、艾葉20g、苦參15g、黃柏15g、 花椒10g、大黃10g、冰片lg»功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。主治：肛痿癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。用法與用量：每次用1袋，將藥袋置于盆中。用沸水1500ml沖 泡袋中藥品，溫度25c30°c,時間510分鐘，先熏后

15、洗(坐浴), 便后或睡前使用，每日12次。(2) 外敷法：肛痿急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏 等，具有消腫止痛的作用。4、手術(shù)治療：(1) 治療原則：手術(shù)是治療肛痿的主要手段，基本原則：去除 病灶、引流通暢，盡可能減少括約肌損傷，保護(hù)肛門功能。治療的關(guān) 鍵是清除感染的肛腺，將痿管內(nèi)感染的組織徹底清除。其他非手術(shù)療 法主要通過藥物控制感染，減輕癥狀，但不能徹底治愈。(2) 手術(shù)方法：肛痿掛線術(shù)：掛線療法的機制是依靠掛線，逐漸收縮的機械作用, 使引流通暢，從而防止急性感染的發(fā)生。這種逐漸剖開痿管的方法， 其最大的優(yōu)點是被掛線以內(nèi)的組織，在逐漸被切開的過程中，基底創(chuàng) 面也逐漸開始愈合。括約肌

16、雖然被切斷，但斷端已被瘢痕組織所固定, 斷端不致因切斷而回縮，使分離不會太大，愈合后瘢痕小，不會引起 肛門失禁。合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛痿 涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分 高位肛痿合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流。對于肛 痿多內(nèi)口者，最多可掛13條線。(3) 術(shù)后處理a. 術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48h,在每次排便后，熏洗坐浴。b. 創(chuàng)面每日換藥12次，酌情選用拔毒膏、九華膏、生肌玉紅膏等。c. 術(shù)后注意膳食，宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、 青菜、香蕉、梨、獄猴桃等，加強營養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、 胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。5、護(hù)理調(diào)攝(1) 飲食潔凈：不潔飲食，可導(dǎo)致腹瀉，易造成肛門部感染。(2) 定時排便：要養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，