(完整word版)門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、1門(mén)診、急診（留觀）病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)一、門(mén)診病歷：內(nèi)容及要求：1 1、 封面填寫(xiě)完整2 2、 文字通順，字跡清晰，不隨意涂改格式：（一）初診格式1 1要求寫(xiě)出 主訴” 現(xiàn)病史” 既往史”等；2 2輔助檢查結(jié)果不要求寫(xiě)詳細(xì)內(nèi)容，可只寫(xiě)結(jié)論或診斷；3 3、 處理與建議”欄，建議：除寫(xiě)明 隨診”外，盡可能寫(xiě)明什么時(shí)候、什么情況下隨診4 4避免定期復(fù)查”要寫(xiě)明何時(shí)復(fù)查（二）復(fù)診格式1 1詳細(xì)記錄上次診治后的情況2 2可以更改或補(bǔ)充診斷3.3.簽名一定要清晰二、急診（留觀）病歷：病歷要求1 1必須是專(zhuān)用病歷本22 2封面填寫(xiě)清楚、完整、清晰，必要時(shí)分診護(hù)士協(xié)助完成3 3三無(wú)患者一定要記錄護(hù)送者詳細(xì)情況4

2、 4內(nèi)容基本同門(mén)診病歷5 5必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并做好記錄6 6用藥時(shí)間不超過(guò) 3 3 天7.7.搶救記錄、死亡記錄嚴(yán)格按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的規(guī)定書(shū)寫(xiě)8 8急診病歷本去向：自行保管；急診科保存。三、留觀病歷書(shū)寫(xiě)要求原則：科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，及時(shí)準(zhǔn)確1.1.急診病歷可作留觀病歷2.2.病志內(nèi)容同住院病志3 3由普通門(mén)診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)更換急診病歷；急診科接診醫(yī)生必須重新書(shū)寫(xiě)急診病歷4 4應(yīng)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度5 5最后的病志應(yīng)寫(xiě)明去向：住院或回家6 6留觀時(shí)間不超過(guò) 7272 小時(shí)；出院帶藥量不超過(guò) 3 3 天；病假休息不超過(guò) 7 7 天3郴州市第四人民醫(yī)院質(zhì)控科郴州市第四人民醫(yī)院門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式一

3、、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求1 1.門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)門(mén)（急）診手冊(cè)封面 病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（1 1） 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚 姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。（2 2） 門(mén)（急）診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。2 2門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷 書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3 3門(mén)（急）診病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打 印

4、的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.4. 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（1 1）初診病歷記錄：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和 醫(yī)師簽名等。1時(shí)間：按 2424 小時(shí)制，急重癥患者記錄到分鐘； 主訴：扼要記錄患者 就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間； 現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病 史，4要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）；既往史：簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的病史；體格檢查：一般情況，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；6診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名

5、稱后標(biāo)注“ ？” ; ;7治療意見(jiàn)：包括進(jìn)一步堅(jiān)持措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所用藥品（藥 品名稱、劑量、用法等）；出具的診斷證明書(shū)等其他醫(yī)療證明情況；向患 者交代的注意事項(xiàng)（生活飲食注意點(diǎn)，休息方式與期限、用藥方法及療程、 預(yù)約下次門(mén)診日期、隨訪要求等）；須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注 意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書(shū)。對(duì)患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時(shí)，應(yīng)請(qǐng)患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見(jiàn)（或填寫(xiě)有關(guān) 知情同意書(shū)）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù) 治療”等；8醫(yī)師簽名。（2 2）復(fù)診病歷記錄：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、 必要的體格檢查和輔助檢

6、查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。1主訴及簡(jiǎn)要病史：對(duì)同專(zhuān)業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可 在主訴的位置寫(xiě)“病史同前”?，F(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情 況、藥物使用與其他治療效果，有無(wú)藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。2體格檢查：重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn) 的體征。53輔助檢查結(jié)果：對(duì)上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄。4診斷：無(wú)變化者可寫(xiě)“同上”或不寫(xiě)，有改變者應(yīng)寫(xiě)新的診斷。5治療處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名：同初診。5.5.患者每次就診均應(yīng)書(shū)寫(xiě)門(mén)診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門(mén)診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。6.6. 門(mén)（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié) 果出具后 2424 小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)急診病歷。7.7. 法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。8.8.門(mén)診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門(mén)診會(huì)診，或收入院診治， 盡快解決診斷與治療的問(wèn)題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指標(biāo)，均應(yīng)記錄在門(mén)診病歷中。二、門(mén)（急）診病歷格式（一）門(mén)（急）診病歷首頁(yè)門(mén)（急）診手冊(cè)封面格式患者姓名性別 出生年 月 日民族 職業(yè) 婚姻工作單位或住址藥物過(guò)敏史（二）門(mén)（急）診初診病歷記錄格式 就診時(shí)間、科別 主訴：現(xiàn)病史：