化膿性腮腺炎病歷模板

1、姓名：*性另上男年齡：30歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1987.04證件號碼：*（作單位：暫無職業(yè)：農民詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關系：本人入院日期：2017-04-22病歷完成日期：2017-04-22小史申訴者：本人可靠程度：可靠,敏史（一）入院記錄主訴：發(fā)熱、頭痛、3天，耳痛一天。現(xiàn)病史：患者于3天前出現(xiàn)發(fā)熱、（體溫高達 38.0度左右）頭痛、畏寒、咽痛、食欲不振、周 身困乏。在當?shù)卮逍l(wèi)生室按感冒治療（具體藥物和計M不祥），一天后出現(xiàn)右側耳痛，并發(fā)現(xiàn)腮腺以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展腫大，狀如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張，發(fā)亮發(fā) 紅，皮溫增高，觸之堅韌，明顯壓痛。在張

2、口及咀嚼時疼痛加重，為求治療，遂來我院，門 診以“化膿性腮腺炎”收治入院?；颊甙l(fā)病以來，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有嘔吐、腹痛、睪丸腫脹，體重無明顯減輕。既往史：平素體質一般，否認“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認“肝炎、結核”等傳染性病史；無輸血、獻血史；否認有食物、藥物過敏史；否認有手術、外傷史；預防接種史隨當?shù)厣鐣?guī)進行 個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫水、疫區(qū)接觸史，無特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡結婚，家人均體健，家庭關系和睦。家族史：父母健在，否認家族遺傳性及傳染性疾病病史。體格檢查T 36.9 C P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 120/80mmHg發(fā)育正

3、常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情痛苦。全身皮膚粘膜無黃染、瘀點、瘀斑及出血點，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無 黃染，右側瞳孔等大 等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓 痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻 中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫弟，咽部充血，扁桃體稍腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，右側腮腺觸及腫大，觸痛，膚溫高。胸廓對稱無畸形，無助間隙增寬及變窄，右側呼吸動度 一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無 濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)

4、無隆起，心界無擴大，心率 80次/分，心音有力， 節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。右下腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯，未觸及明顯包塊，肝脾助緣下未觸及，肝脾區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r右側腮腺腫大，以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，狀如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張,發(fā)亮發(fā)紅，皮溫增高，觸之堅韌，明顯壓痛。，張口及咀嚼時疼痛加重。輔助檢查血常規(guī)：RBC426X 10 12/L, WBC:11.5X 10 9/L,Hb:141g/

5、L,PLT : 197X 109/L。腹部彩超 示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正常初步診斷：化膿性腮腺炎2017-04-22 11:00首次病程記錄患者*,男，30歲，以“發(fā)熱、頭痛、3天，耳痛一天”為主訴入院。患者于3天前出現(xiàn)發(fā)熱、（體溫高達 38.0度左右）頭痛、畏寒、咽痛、食欲不振、周身困乏。在當?shù)卮逍l(wèi)生室按感冒治療（具體藥物和計M不祥），一天后出現(xiàn)右側耳痛，并發(fā)現(xiàn)腮腺以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展腫大，狀如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張，發(fā)亮發(fā)紅，皮溫增高,觸之堅韌，明顯壓痛。在張口及咀嚼時疼痛加重，為求治療，遂來我院，門診以“化膿性腮腺炎”收治 入院?；颊甙l(fā)病以

6、來，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有嘔吐、腹痛、睪丸腫 脹，體重無明顯減輕。查：T 36.9 CP 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情痛苦。全身皮膚粘膜無黃染、瘀點、瘀斑及出血點，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，右側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫弟，咽部充血，扁桃體稍腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，右側腮腺觸及腫大，觸痛，膚溫高。胸廓對稱無畸

7、形，無月力間隙增寬及變窄，右側呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及 干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率 100次/ 分，心音有力，節(jié)律整 齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。右下腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯，未觸及明顯包塊，肝脾助緣下未觸及，肝脾區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？?情況：右側腮腺腫大，以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，狀如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張

8、，發(fā)亮不發(fā)紅，觸之堅韌有彈性，有輕觸痛和熱感，張口及咀嚼時疼痛加重。輔助 檢查：血常規(guī)：RBC426 X 1012/L, WBC:11.5X 10 9/L,Hb:141g/L,PLT : 197X 109/L。腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正常。初步診斷：化膿性腮腺炎.診斷依據(jù)：1.發(fā)熱、頭痛、3天，耳痛一天。2.右側腮腺腫大，漫腫無頭，邊緣不清；3局部皮膚緊張，發(fā)亮發(fā)紅，皮溫增高，觸之堅韌，明顯壓痛。，張口及咀嚼時疼痛加重。4.輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.26X 1012/L, WBC:11.5X 10 9/L,Hb:141g/L,PLT : 197X 10

9、9/L。腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正常。鑒別診斷：急性頸部淋巴結炎。診療計劃：完善相關檢1、查；2、運用抗生素預防感染；3、抗病毒治療；4、運用中成藥清熱解毒，消腫 散結。醫(yī)師:2017-04-23 8:40今日查房，患者神清，精神可。訴：未再發(fā)熱，兩耳依然腫脹，疼痛稍有減輕，進食咀嚼疼痛。查：T 367C右側腮腺腫大，以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，如梨形，邊緣不清;局部皮膚緊張，發(fā)亮不發(fā)紅，觸之堅韌有彈性，有輕觸痛，感覺兩耳發(fā)熱，張口及咀嚼時疼痛加重。吩咐患者家長患者禁食辛辣，余治療不變。醫(yī)師：2017-04-27 8:00今日查房，患者神清，精神可。訴

10、：未發(fā)熱，兩耳腫脹減輕，疼痛減輕，進食咀嚼疼痛不明顯。查：T 36.6C右側腮腺腫大開始萎縮，局部皮膚手感溫和，皮膚發(fā)亮，觸之有彈性，有輕觸痛，張口及咀嚼時仍感疼痛。吩咐患者家長患者禁食辛辣，余治療不變。醫(yī)師：2017-04-29 8:40今日查房，患者神清，精神可。訴：未再發(fā)熱，兩耳依然腫脹，疼痛減輕，進食咀嚼疼痛。查：T 36.7 C右側腮腺腫大，以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張，發(fā)亮不發(fā)紅，觸之堅韌有彈性，有輕觸痛，感覺兩耳稍發(fā)熱，張口及咀嚼時疼痛減輕。吩咐患者家長患者禁食辛辣，余治療不變。醫(yī)師：2017-05-02 9:00今日查房，患者神清，精神佳。訴：

11、兩耳疼痛明顯減輕，張口和進食咀嚼時，疼痛也未見明顯。查：查：T 36.5C,右側腮腺腫脹已經開始消退，觸之柔軟，有輕觸痛，膚溫接近 正常皮膚?；颊咭蟪鲈?，同意出院，辦理出院手續(xù)。醫(yī)師：出院記錄姓名：*入院日期：2017-04-22性別：男出院日期；2017-05-02住院天數(shù)：10天 入院情況：患者* ,男，年齡：3030歲，以“發(fā)熱、頭痛、3天，耳痛一天”為主訴入院。患者于 3天前歲出現(xiàn)發(fā)熱、（體溫高達 38.0度左右）頭痛、畏寒、咽痛、食欲不振、周身困乏。在當?shù)卮?衛(wèi)生室按感冒治療（具體藥物和計M不祥），一天后出現(xiàn)右側耳痛，并發(fā)現(xiàn)腮腺以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展腫大，狀如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張，發(fā)亮發(fā)紅，皮溫增高，觸之堅韌,明顯壓痛。在張口及咀嚼時疼痛加重，為求治療，遂來我院，門診以“化膿性腮腺 炎”收治入院?；颊甙l(fā)病以來，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有嘔吐、腹痛、睪丸腫脹，體重無明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC42& 10 12/L, WBC:11.5X 10 9/L,Hb:141g/L,PLT :197X 109/Lo腹部彩超示：肝膽脾腎暫