化膿性腮腺炎病歷模板

1、姓名：*性另上男年齡：30歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1987.04證件號(hào)碼：*（作單位：暫無(wú)職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：本人入院日期：2017-04-22病歷完成日期：2017-04-22小史申訴者：本人可靠程度：可靠,敏史（一）入院記錄主訴：發(fā)熱、頭痛、3天，耳痛一天?，F(xiàn)病史：患者于3天前出現(xiàn)發(fā)熱、（體溫高達(dá) 38.0度左右）頭痛、畏寒、咽痛、食欲不振、周 身困乏。在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室按感冒治療（具體藥物和計(jì)M不祥），一天后出現(xiàn)右側(cè)耳痛，并發(fā)現(xiàn)腮腺以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展腫大，狀如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張，發(fā)亮發(fā) 紅，皮溫增高，觸之堅(jiān)韌，明顯壓痛。在張

2、口及咀嚼時(shí)疼痛加重，為求治療，遂來(lái)我院，門 診以“化膿性腮腺炎”收治入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有嘔吐、腹痛、睪丸腫脹，體重?zé)o明顯減輕。既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史；無(wú)輸血、獻(xiàn)血史；否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史；否認(rèn)有手術(shù)、外傷史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行 個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史，無(wú)特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母健在，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病病史。體格檢查T 36.9 C P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 120/80mmHg發(fā)育正

3、常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情痛苦。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú) 黃染，右側(cè)瞳孔等大 等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓 痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻 中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫弟，咽部充血，扁桃體稍腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，右側(cè)腮腺觸及腫大，觸痛，膚溫高。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)助間隙增寬及變窄，右側(cè)呼吸動(dòng)度 一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú) 濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)

4、無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 80次/分，心音有力， 節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。右下腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯，未觸及明顯包塊，肝脾助緣下未觸及，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科情況右側(cè)腮腺腫大，以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，狀如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張,發(fā)亮發(fā)紅，皮溫增高，觸之堅(jiān)韌，明顯壓痛。，張口及咀嚼時(shí)疼痛加重。輔助檢查血常規(guī)：RBC426X 10 12/L, WBC:11.5X 10 9/L,Hb:141g/

5、L,PLT : 197X 109/L。腹部彩超 示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正常初步診斷：化膿性腮腺炎2017-04-22 11:00首次病程記錄患者*,男，30歲，以“發(fā)熱、頭痛、3天，耳痛一天”為主訴入院?；颊哂?天前出現(xiàn)發(fā)熱、（體溫高達(dá) 38.0度左右）頭痛、畏寒、咽痛、食欲不振、周身困乏。在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室按感冒治療（具體藥物和計(jì)M不祥），一天后出現(xiàn)右側(cè)耳痛，并發(fā)現(xiàn)腮腺以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展腫大，狀如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張，發(fā)亮發(fā)紅，皮溫增高,觸之堅(jiān)韌，明顯壓痛。在張口及咀嚼時(shí)疼痛加重，為求治療，遂來(lái)我院，門診以“化膿性腮腺炎”收治 入院?；颊甙l(fā)病以

6、來(lái)，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有嘔吐、腹痛、睪丸腫 脹，體重?zé)o明顯減輕。查：T 36.9 CP 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情痛苦。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，右側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫弟，咽部充血，扁桃體稍腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，右側(cè)腮腺觸及腫大，觸痛，膚溫高。胸廓對(duì)稱無(wú)畸

7、形，無(wú)月力間隙增寬及變窄，右側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及 干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 100次/ 分，心音有力，節(jié)律整 齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。右下腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯，未觸及明顯包塊，肝脾助緣下未觸及，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？?情況：右側(cè)腮腺腫大，以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，狀如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張

8、，發(fā)亮不發(fā)紅，觸之堅(jiān)韌有彈性，有輕觸痛和熱感，張口及咀嚼時(shí)疼痛加重。輔助 檢查：血常規(guī)：RBC426 X 1012/L, WBC:11.5X 10 9/L,Hb:141g/L,PLT : 197X 109/L。腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正常。初步診斷：化膿性腮腺炎.診斷依據(jù)：1.發(fā)熱、頭痛、3天，耳痛一天。2.右側(cè)腮腺腫大，漫腫無(wú)頭，邊緣不清；3局部皮膚緊張，發(fā)亮發(fā)紅，皮溫增高，觸之堅(jiān)韌，明顯壓痛。，張口及咀嚼時(shí)疼痛加重。4.輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.26X 1012/L, WBC:11.5X 10 9/L,Hb:141g/L,PLT : 197X 10

9、9/L。腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正常。鑒別診斷：急性頸部淋巴結(jié)炎。診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢1、查；2、運(yùn)用抗生素預(yù)防感染；3、抗病毒治療；4、運(yùn)用中成藥清熱解毒，消腫 散結(jié)。醫(yī)師:2017-04-23 8:40今日查房，患者神清，精神可。訴：未再發(fā)熱，兩耳依然腫脹，疼痛稍有減輕，進(jìn)食咀嚼疼痛。查：T 367C右側(cè)腮腺腫大，以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，如梨形，邊緣不清;局部皮膚緊張，發(fā)亮不發(fā)紅，觸之堅(jiān)韌有彈性，有輕觸痛，感覺兩耳發(fā)熱，張口及咀嚼時(shí)疼痛加重。吩咐患者家長(zhǎng)患者禁食辛辣，余治療不變。醫(yī)師：2017-04-27 8:00今日查房，患者神清，精神可。訴

10、：未發(fā)熱，兩耳腫脹減輕，疼痛減輕，進(jìn)食咀嚼疼痛不明顯。查：T 36.6C右側(cè)腮腺腫大開始萎縮，局部皮膚手感溫和，皮膚發(fā)亮，觸之有彈性，有輕觸痛，張口及咀嚼時(shí)仍感疼痛。吩咐患者家長(zhǎng)患者禁食辛辣，余治療不變。醫(yī)師：2017-04-29 8:40今日查房，患者神清，精神可。訴：未再發(fā)熱，兩耳依然腫脹，疼痛減輕，進(jìn)食咀嚼疼痛。查：T 36.7 C右側(cè)腮腺腫大，以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張，發(fā)亮不發(fā)紅，觸之堅(jiān)韌有彈性，有輕觸痛，感覺兩耳稍發(fā)熱，張口及咀嚼時(shí)疼痛減輕。吩咐患者家長(zhǎng)患者禁食辛辣，余治療不變。醫(yī)師：2017-05-02 9:00今日查房，患者神清，精神佳。訴：

11、兩耳疼痛明顯減輕，張口和進(jìn)食咀嚼時(shí)，疼痛也未見明顯。查：查：T 36.5C,右側(cè)腮腺腫脹已經(jīng)開始消退，觸之柔軟，有輕觸痛，膚溫接近 正常皮膚?；颊咭蟪鲈海獬鲈?，辦理出院手續(xù)。醫(yī)師：出院記錄姓名：*入院日期：2017-04-22性別：男出院日期；2017-05-02住院天數(shù)：10天 入院情況：患者* ,男，年齡：3030歲，以“發(fā)熱、頭痛、3天，耳痛一天”為主訴入院。患者于 3天前歲出現(xiàn)發(fā)熱、（體溫高達(dá) 38.0度左右）頭痛、畏寒、咽痛、食欲不振、周身困乏。在當(dāng)?shù)卮?衛(wèi)生室按感冒治療（具體藥物和計(jì)M不祥），一天后出現(xiàn)右側(cè)耳痛，并發(fā)現(xiàn)腮腺以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展腫大，狀如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張，發(fā)亮發(fā)紅，皮溫增高，觸之堅(jiān)韌,明顯壓痛。在張口及咀嚼時(shí)疼痛加重，為求治療，遂來(lái)我院，門診以“化膿性腮腺 炎”收治入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有嘔吐、腹痛、睪丸腫脹，體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC42& 10 12/L, WBC:11.5X 10 9/L,Hb:141g/L,PLT :197X 109/Lo腹部彩超示：肝膽脾腎暫