目前最完美醫(yī)療風險管理方案資料

1、精品文檔醫(yī)療風險管理方案在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家 屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。 為避免醫(yī)療風險發(fā)生， 提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風險管理方案。一、指導原則 醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī) 療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風險，要權(quán)衡利弊， 降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。二、醫(yī)療風險管理制度1 、院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者， 分管院長承擔分管部門的風險管

2、理責任， 各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。2 、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)， 也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患， 規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。3 、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作， 通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標、原因分析、制定對策、組 織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。4 、院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風險管理專項整治活動， 每季度結(jié)合實 際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。5 、科級質(zhì)量

3、與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測的 醫(yī)療風險。6 、科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會， 查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上 報至門診部（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房） 。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內(nèi)首先 提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將 所采取的措施通報科內(nèi)。7 、院長每半年對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會活動記錄進行檢查， 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委 員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄 的

4、已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便 捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進行醫(yī)療風 險管理工作，及時將有關(guān)情況上報醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見 24 小時內(nèi)給予答復。 精品文檔8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進行匯總、 整理、分析，上報分管院長， 年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風險管理重點并制定年度工作方案。三、醫(yī)療風險識別與監(jiān)控范圍（一）臨床1推諉、延誤救治；2未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；3重點患者管理不到位；4. 入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的患者；5. 院內(nèi)急會診未

5、按時到達；6. 超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；7各種醫(yī)療意外；8非計劃再次手術(shù)；9. 重大、疑難、復雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；10患者身份識別錯誤或手術(shù)部門、方式錯誤；11. 麻醉、護理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；12. 使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；13急救藥品、設(shè)備不能及時到位或失效；14無執(zhí)業(yè)資格獨立從事一切診療活動。（二）醫(yī)院感染1重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴散） ；2多重或泛耐藥菌株感染；消毒、隔離、預防違規(guī)。（三）醫(yī)技部門1“危急值（像）范圍”檢查結(jié)果；2醫(yī)學標本錯誤、缺失，不能正常檢測； 醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當。（四）藥劑 1處方、醫(yī)囑

6、（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調(diào)劑差錯； 2嚴重的藥物不良反應(yīng)；藥物存放不當，效期已過。（五）儀器、設(shè)備、器械 精品文檔精品文檔1醫(yī)療儀器、設(shè)備運轉(zhuǎn)異常；2. 醫(yī)用器械使用不正確；3醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。（六）醫(yī)患矛盾1醫(yī)療損害爭議；2醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；3患者滿意率明顯下降；4患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。（七）后期保障1供電、供氣、供水故障；2防滑跌未禁示或未采取措施；3應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；4其它不良事件。四、醫(yī)療風險監(jiān)控、報告與分析評估（一）風險監(jiān)控與報告醫(yī)療風險信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風險因素監(jiān)查，院領(lǐng)

7、導查房等方面。各科室、各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風險情況，應(yīng)通過電話或填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表，即時報告科主任、相關(guān)職能部門負責人, 夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門聯(lián)系。有關(guān)部門深入科室或現(xiàn) 場調(diào)查、核實或應(yīng)急處置，并做好記錄，必要時上報主管領(lǐng)導。（二）風險分析評估各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標準和規(guī)定進行醫(yī)療風險信息綜合分析， 對上報或檢查掌握的醫(yī)療風險資料進行評估，首先調(diào)查核實其真實性或者了解出新的事實， 再根據(jù)事實分析出現(xiàn)醫(yī)療風險的性質(zhì)和根源，嚴重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院管理委 員會或院務(wù)會討論、分析和定性。五、風險處理即時適當?shù)母深A與處

8、理是醫(yī)療風險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風險控制的作用和成效， 發(fā)生風險的當事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式， 并及時作出有效的干預和防范措施，具體處理程序如下：（一）臨床類風險涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫(yī)務(wù)科、護精品文檔精品文檔理部上報，并采取積極的干預措施； 按首次負責制等相關(guān)制度和規(guī)定調(diào)處； 組織積極有效救 治，盡量減少風險給患者帶來的損害；加強患者管理，盡可能彌補相應(yīng)手續(xù)和告知；及時調(diào) 整補充藥、械，并按要求正確使用等。（二）醫(yī)院感染風險 各臨床科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部

9、門迅速查明原 因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治患者， 糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。（三）醫(yī)技部門風險 各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進行必要的復檢核實，相關(guān)臨床 科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫(yī) 務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正。（四）藥劑風險 臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒， 上報藥劑科，并按藥物不良反應(yīng)報告與處置規(guī)定處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑 錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、

10、清理。（五）儀器、設(shè)備、耗材 醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報告，造成醫(yī)療影響 同時報告醫(yī)務(wù)科或護理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考 核標準處理。（六）醫(yī)患矛盾全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當事人應(yīng)馬上向科主任或護士長報告，科室設(shè)法安撫患 方情緒，通過電話上報醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài)及時到達科室，了解緣由、分 析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對當事人和科室按相關(guān)規(guī)定處理。（七）后勤保障風險 各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良 后果報告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展

11、，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。六、醫(yī)療風險預警：（一）醫(yī)療風險預警標準（以下情況應(yīng)當預警）1、危重患者搶救及高風險手術(shù)患者。2、急、重、?；颊邞?yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診患者具有一定風險的。精品文檔3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險 的。5、對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的。6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴 重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的。7、對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不

12、良后果 的。8、對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可 能存在醫(yī)療風險的。9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患 的。10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴） ，不負責任，擅自做 主，可能造成風險的。11、對患方認為服務(wù)態(tài)度不好、使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。（二）醫(yī)療風險預警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內(nèi)醫(yī)療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可 能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內(nèi)醫(yī)療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診部（門診科 室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）備案，必要時報分管院長。對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報門診部（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病 房科室）。（三）（四）醫(yī)療風險預警通告對于可能發(fā)生的風險，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u 精品