護(hù)理書寫整改措施.doc

1、護(hù)理書寫整改措施病歷書寫整改措施【篇1：20_年病歷問題反饋及整改措施】本季度共抽查801份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到95.2，乙級病歷率4.8，無丙級病歷。一、存在問題：1.存在上級醫(yī)師簽名_不及時現(xiàn)象。 2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。 4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實際情況不符合。二、整改措施：1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)容的討論。3.對臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。

2、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。 _市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科20_年04月05日本季度共抽查752份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到96.7，乙級病歷率3.3，無丙級病歷。一、存在問題：1.部分運行病歷打印不及時。2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。3.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。4.臨床路徑落實不到位。5.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。二、整改措施： 1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。2.各科室要

3、加大對臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實施對臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。4.進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。 _市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科20_年07月02日本季度抽查860份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到96.5，乙級病歷率3.5，無丙級病歷。一、存在問題：1.部分病歷入院記錄中患者對病史認(rèn)可的簽字不及時。 2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。 3.部分醫(yī)師不能準(zhǔn)確辨證使用中成藥物。4.部分科室本科確定的優(yōu)勢病種未達(dá)到收治病種的前列。 5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統(tǒng)一。 6.部分病歷四診不全。二、整

4、改措施：1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。2.各科室要加大對中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)力度，提高辨證施治能力。 3.加強(qiáng)優(yōu)勢病種的管理。4.提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，鼓勵參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識。加大對臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進(jìn)行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎勵。 _市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科20_年10月10日【篇2：20_上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施】20_年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 20_年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病

5、歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個別病歷有涂改現(xiàn)象； 2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析p 、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。6、術(shù)前準(zhǔn)備

6、情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細(xì)致。整改措施：1、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范。 3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰?！酒?：病歷書寫規(guī)范整改方案】病歷書寫規(guī)范整改計劃目的：針對前期病歷書寫

7、中出現(xiàn)的問題，為進(jìn)一步避免和糾正此類錯誤發(fā)生，加強(qiáng)和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。具體制度：1、門診書寫規(guī)范：1）以最新病歷書寫基本規(guī)范解讀為基準(zhǔn)。 2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名。 3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。4）病歷各項書寫要全面，首頁必須由當(dāng)班醫(yī)師填寫，不得出現(xiàn)代簽等情況。5）必須每個患者進(jìn)行病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。2、留觀病歷書寫規(guī)范： 1）同門診病歷書寫規(guī)范。 2）嚴(yán)格遵守急診留觀制度。3）留觀病歷要在當(dāng)班醫(yī)師下班之前完成，嚴(yán)格規(guī)范交接班制度，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫(yī)師有義務(wù)提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫，如上一班醫(yī)師推諉扯皮，有權(quán)

8、向主任反應(yīng)，并責(zé)令其完成；如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫，則由此醫(yī)師補(bǔ)寫完成。3、留觀病歷號規(guī)定（暫定）：日期1+序號（先后順序編號）每月一歸總?cè)纾?0_8001說明：序號為積累計數(shù)，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號為003，下個月從001開始計數(shù)實施計劃：1、擇期由熊文主講病歷書寫注意事項2、至培訓(xùn)日期始，每兩周每人書寫大病歷1份交予病歷質(zhì)控小組審閱，并且做出評分總結(jié)，并制定整改計劃，電子版存檔。3、質(zhì)控小組不定期進(jìn)行門診病歷質(zhì)量抽查，對出現(xiàn)的問題病歷責(zé)任人，給予一定的處罰措施，以督促其病歷規(guī)范化書寫，并做好記錄、分析p 、總結(jié)及整改措施。病歷質(zhì)控小組組成：組長：李來傳副組長：史有奎

9、成員：熊文 陳紅芬 20_-8-9護(hù)理整改措施產(chǎn)假后重新開始工作這段時間，我在工作中發(fā)生了很多錯誤和失誤，思想上還沒有完全重視起來。經(jīng)過認(rèn)真分析p 和反思，發(fā)現(xiàn)自己還沒有完全真正進(jìn)入工作狀態(tài)，不想上班、焦慮不安、萎靡不振、逃避工作，遲遲找不到上班的感覺，真的有一種人在醫(yī)院心在家的感覺，今天回家仔細(xì)想想護(hù)士長的話，我認(rèn)為自己是在不應(yīng)該，既然開始工作，就得把心思完全放在工作中，特別作為護(hù)士這個特殊職業(yè)，作為一名醫(yī)護(hù)人員我更應(yīng)嚴(yán)格要求自己，不論是在思想上，還是業(yè)務(wù)技能方面都應(yīng)該做到最好，樹立一種對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，也是對自己負(fù)責(zé)。上班期間我對待工作的態(tài)度也不夠端正，沒有及時的認(rèn)識到自己的錯誤，讓護(hù)士長

10、很失望，在這里我對這段時間的無知與任性感到抱歉，錯誤并不可怕，可怕的是不能認(rèn)識和改正錯誤。今后我一定虛心接受護(hù)士長的批評和建議，努力改正自己的錯誤與不足。經(jīng)過很長時間的休息不上班，我發(fā)現(xiàn)自己的護(hù)理業(yè)務(wù)技能不熟練，缺乏經(jīng)驗，操作欠熟練，工作不夠細(xì)心，交接班不夠詳細(xì)護(hù)理記錄欠規(guī)范，護(hù)理措施和過程記錄不全面，專業(yè)知識掌握不全面。特別是在這次的操作考試中，我沒有做好，我知道不能以長時間休假為理由，現(xiàn)實中醫(yī)護(hù)工作的失誤是沒有理由的，我們不能拿病人開玩笑。在以后的工作中，我會針對身上的不足加強(qiáng)整改。首先加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平，積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好技能操作的學(xué)習(xí)

11、和考試。充分利用業(yè)余休息時間加強(qiáng)自己薄弱點的學(xué)習(xí)與實際操作的訓(xùn)練，苦練基本功，多向有經(jīng)驗的護(hù)理前輩學(xué)習(xí)。其次提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)護(hù)理制度的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及時準(zhǔn)備執(zhí)行醫(yī)囑，增強(qiáng)責(zé)任心，杜絕差錯和事故的發(fā)生。最后，請領(lǐng)導(dǎo)放心在以后的工作過程中我一定端正思想態(tài)度，做好自己本職工作，認(rèn)真地完成領(lǐng)導(dǎo)布置的任務(wù)。如還有做的不好的地方希望領(lǐng)導(dǎo)能夠批評與指導(dǎo)，我會認(rèn)真及時地改正。護(hù)理整改措施針對我科護(hù)理存在的問題：我們科護(hù)士都非常的年輕作為低年資護(hù)士的我們因為工作經(jīng)驗不足、技能操作不夠熟練、思考問題比較單一、不善于和患者及其家屬溝通、不能有效的運用所學(xué)知識和技能迅速正確的判斷和處理臨床突發(fā)事件等，患者的

12、自我保護(hù)意識越來越強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)的期望值越來越高。作為臨床護(hù)士，必須強(qiáng)化服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，避免護(hù)理糾紛。護(hù)理的整改措施：1。對于經(jīng)驗不足，我們要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，醫(yī)院增加培訓(xùn)的機(jī)會，我們自己要交流經(jīng)驗相互學(xué)習(xí)，尤其要提高輸液水平輸液水平是衡量一個護(hù)士最基本的標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)處置時應(yīng)征求患者說:靜脈輸液前您能方便一下嗎?靜脈穿刺第1次不成功，應(yīng)用道歉的語氣說:對不起，讓您受苦啦，我可不可以再給您扎一次或是不好意思換個人再給您扎一針等等。工作不忘學(xué)習(xí)，只有通過努力，掌握扎實的理論知識、熟稔的操作技能才能是一個合格的護(hù)士！加強(qiáng)責(zé)任心 責(zé)任心是個體對個人行為及服務(wù)對象負(fù)責(zé)的一種自覺

13、意識，是執(zhí)行規(guī)章制度的保證 。護(hù)士要加強(qiáng)責(zé)任心，針對性地對患者進(jìn)行全面護(hù)理，以增強(qiáng)護(hù)理效果，提高護(hù)理質(zhì)量。提高護(hù)士溝通水平，消除糾紛隱患。（1）在優(yōu)化護(hù)患關(guān)系中，溝通極為重要。沒有溝通，護(hù)理人員就無法評估患者，無法收集有效的資料與信息，無法發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)患矛盾。因此，在護(hù)理工作中，要求每一位護(hù)士都能熟練掌握溝通技巧。進(jìn)行護(hù)患溝通時，用通俗易懂、清晰、準(zhǔn)確、符合個性化的語言，結(jié)合患者的實際情況向患者說明診療計劃、檢查、治療及可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，并認(rèn)真傾聽患者意見，準(zhǔn)確回答問題。通過有效的溝通，給患者更多的關(guān)愛，了解其心理活動，以便及時采取有效的治療手段和護(hù)理措施，使患者心情舒暢，積極配合治療及

14、護(hù)理。（2）在遇到患者或家屬對我們工作有誤解和偏見時，學(xué)會換位思考，理解患者或家屬。在任何情況下都保持良好的心情，以情感人，以理服人，提高患者對護(hù)理工作的順應(yīng)性和信任度，保證護(hù)理工作順利完成。（3）在診療過程中患者的經(jīng)濟(jì)意識比較強(qiáng)。針對這一特點。我們應(yīng)及時與患者或家屬溝通所用的費用。對患者提出的有關(guān)費用問題、各種各樣的疑問及要求，及時提供查詢幫助，化解因費用誤會引起的護(hù)理糾紛。我們體會到，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，真心誠意地幫助患者，能夠贏得患者及其家屬對我們的信任，從而避免護(hù)理糾紛。護(hù)理整改措施1、入院指導(dǎo)明確，加強(qiáng)安全意識及時發(fā)現(xiàn)和評估存在導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因，護(hù)士應(yīng)對病人家屬進(jìn)行安全教育并采取

15、相應(yīng)防范措施。2、對于新入院的患者，由接診護(hù)士對其進(jìn)行入院評估，確認(rèn)是否為壓瘡高?；颊?，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。3、建立護(hù)士崗位責(zé)任制，明確護(hù)士崗位職責(zé)。4、修訂?？谱o(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程和相應(yīng)的制度。5、完善修訂健康教育制度及相關(guān)內(nèi)容，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士對責(zé)任床的健康教育力度。6、從護(hù)士的儀表儀容、組織紀(jì)律、服務(wù)質(zhì)量、溝通與協(xié)調(diào)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理落實情況、三基三嚴(yán)等方面進(jìn)行績效考核。7、制定護(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)、計劃與內(nèi)容、考核等。8、完善分級護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位，護(hù)士知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的和內(nèi)涵。10、組織學(xué)習(xí)危重患兒護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。11、完善危重患

16、兒護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。12、制定觀察了解和處置患兒用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。13、組織學(xué)習(xí)科室儀器、設(shè)備使用制度與操作流程。14、加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)士對?？平】敌獭⒊鲈褐笇?dǎo)的內(nèi)容。15、完善制定護(hù)理查房、護(hù)理會診和病例討論制度。16、修訂護(hù)理不良事件的成因分析p 及改進(jìn)機(jī)制。17、制定護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理流程。18、完善緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程及組織培訓(xùn)演練。19、制定新生兒室工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范，突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。20、制定計劃新生兒室護(hù)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)考核。21、加強(qiáng)新生兒室的工作人員對新生兒工作流程熟悉。22、擬定新生兒室感染

17、控制原則及工作流程。護(hù)理整改措施在今年8月份我院迎來上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護(hù)理存在問題：大部分“護(hù)理文件資料”無制定日期；分級護(hù)理制度未更新；“采血室”無顯著標(biāo)示；護(hù)理不良事件記錄為“0”記錄，無“缺陷記錄”； 輸液室無輸液巡視記錄；社區(qū)出診服務(wù)記錄用“圓珠筆”記錄，操作記錄單“無生命體征”評估、家庭治療操作處置單不規(guī)范。整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項制度；分級護(hù)理制度及時更新。在采血室明顯位置懸掛“標(biāo)示”； 護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部護(hù)士長全體護(hù)士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護(hù)理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的護(hù)理不良事件上報登記表，鼓勵職工主動上報“護(hù)理不良事件”； 加強(qiáng)對護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護(hù)理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理文件的書寫：集中組織進(jìn)行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護(hù)士長會議進(jìn)