金匱要略中西醫(yī)結(jié)合病案

1、急性胃炎一、典型病案 鄧某，女，45歲，農(nóng)民。主訴：反復胃脘劇痛20余天，復發(fā)1天。 現(xiàn)病史：患者因天熱酷夏，貪涼過度，感受風寒，且進食生冷，便覺胃脘不適，旋即發(fā)作劇烈胃痛，痛則嘔吐清水，立即送至某醫(yī)院急診，診斷為“急性胃炎”，住院8天，經(jīng)輸液，注射止痛劑，疼痛緩解。出院半月余，病復發(fā)，遂來就診。初診：胃脘陣陣劇痛，頻頻泛吐清涎，納呆，神疲，形體消瘦，手足不溫，面色萎黃無華，舌淡苔白厚膩，脈沉。中醫(yī)辨證：胃脾陽虛，寒凝水聚。治法：溫中補虛，降逆止痛方藥：大建中湯。蜀椒12克，干姜15克，黨參12克，飴糖60克。復診：上方服三劑后，自覺胃脘發(fā)熱，氣串動，咕咕有聲，疼痛緩解，泛涎停止。宜再進溫中健

2、脾之劑，扶正氣，驅(qū)余邪，以竟全功。處方:黨參12克，白術(shù)13克，炙甘草6克，干姜15克，砂仁10克，法半夏15克。連服三劑，病愈。追訪8年，患者胃痛從未復發(fā)。二、提出問題1         急性胃炎的診斷依據(jù)是什么？2         簡述急性胃炎的診斷鑒別。3         簡述急性單純性胃炎的西醫(yī)治療方法。4         闡述急性胃炎的中醫(yī)辯證論治

3、。5         本案例為什么辯證為脾胃陽虛，寒凝水聚證?6         對本案里的處方用藥進行分析。三、問題解答（一）  急性胃炎的診斷依據(jù) 1.病史 有暴飲暴食、進不潔食物、進過冷過熱和粗糙食物及酗酒或刺激性藥物史 2臨床表現(xiàn) 發(fā)病急、突然出現(xiàn)上腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛或伴有腹瀉。 3實驗室及其他檢查 多數(shù)患者白細胞總數(shù)在正常范圍內(nèi)或輕度增高，沙門菌屬感染者可輕度減少。嘔吐物或可疑食物培養(yǎng)可能發(fā)現(xiàn)致病菌，血培養(yǎng)陰性。如治病的毒性食物明確或食者集體發(fā)病，

4、則診斷為食物中毒。（二）急性胃炎的鑒別診斷1.急性腐蝕性胃炎 有服強酸（硫酸，鹽酸，硝酸）強堿（氫氧化鈉，氫氧化鉀）或甲酚等歷史。服后引起消化道灼傷，出現(xiàn)口腔，咽喉，胸骨后及上腹部劇烈疼痛，伴有吞咽疼痛，困難，頻繁惡心，嘔吐。嚴重者可嘔血，嘔出帶血的黏膜腐片，可發(fā)生虛脫，休克或引起食管，胃穿孔的癥狀，口腔，咽喉可出現(xiàn)接觸處的炎癥，充血，水腫，糜爛，壞死黏膜剝落，潰瘍或可見到黑色，白色痂。2.急性闌尾炎 早期可出現(xiàn)腹痛，惡心，嘔吐，但隨著病情的進展，疼痛逐漸轉(zhuǎn)向右下腹，且有規(guī)定能夠的壓痛及反跳痛，多半有發(fā)熱，白細胞和中性粒細胞計數(shù)明顯增多。3.膽囊炎，膽石癥 有反復發(fā)作的腹痛，常以右上腹為主，可

5、放射至右肩，背部。查體時注意鞏膜，皮膚黃疸。右上腹壓痛，墨菲征陽性，后可接觸到腫大的膽囊。血膽紅素定量，尿三膽檢測有助于診斷。4.其他 大葉性肺炎，心肌梗死等發(fā)病初期可有不同程度的腹痛，惡心，嘔吐。如詳細詢問病史，體格檢查及必要的復制檢查，不難鑒別。（三）急性單純性胃炎的西醫(yī)治療1.一般治療 祛除病因，臥床休息，給予清淡易消化之流質(zhì)飲食，嘔吐嚴重者禁食。2.糾正水，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 口服葡萄糖鹽水或補液鹽（ORS），脫水明顯或禁食者，予以靜脈輸液。3.抗菌治療 由細菌引起者口服阿莫西林0.250.5g，每天3次；或黃連素0.3g;每天3次；伴腹瀉者可用諾氟沙星或慶大霉素。4.對癥治療 保護

6、胃粘膜如西咪替丁0.4g，口服，每天2次；硫糖鋁1.0g，口服，每天3次；麥滋林顆粒1包，口服，每天3次。腹痛明顯者可用解痙藥顛茄片8mg，每天3次，或丙胺太林15mg，每天3次，或阿托品0.5mg，皮下或肌肉內(nèi)注射。嘔吐可用甲氧氯普胺10mg，每天3次，或多潘立酮10mg,每天3次。（四）急性胃炎的中醫(yī)治療1.胃熱熾盛證癥候：胃脘疼痛，脹滿，痛楚灼熱感，口干而苦，惡心嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物，有酸臭味或苦味，飲食喜冷惡熱，大便干結(jié)，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚或黃膩，脈弦滑。治法：清熱止痛，降逆通便。方藥：大黃黃連瀉心湯。2寒濕反胃癥癥候：寒熱頭痛，肢體酸痛，嘔吐不食，腹痛腸鳴，大便清稀，小便白而少，

7、舌質(zhì)淡紅，苔白，脈浮滑。感穢濁疫毒者，則腹中痛甚，欲吐不得，夾食滯者，則嘔吐酸腐。治法：疏邪解表，化濁和中。方藥：藿香正氣散。3.食滯腸胃證證侯：噯腐吞酸·厭食，胃脘脹滿疼痛，嘔吐宿食，吐后則舒，大便臭穢或夾不消化食物，小便清，苔厚膩或黃，脈滑。治法：消食導滯。方藥：保和丸。4.寒邪犯胃證證侯：胃痛卒發(fā)，痛無休止，得溫則減，遇寒加重，多有受涼或飲食生冷病例，或伴有嘔吐清水，胃寒怕冷，手足不溫，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔薄白或白膩，脈沉遲。治法：溫中散寒，和胃止痛。方藥：良附丸和桂枝湯加減。5肝郁氣滯證證侯：胃脘脹滿，攻撐作痛，痛及兩脅，情志不暢是更甚，或 嘔吐吐酸，噯氣頻作，飲食減少，

8、舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈弦。6食毒癥證候：胃脘拘急疼痛，惡心嘔吐，甚或嘔血，大便色黑，煩躁不安，或紳士昏聵，舌質(zhì)青紫，脈弦或代結(jié)。治法：清胃解毒，化瘀止痛。方藥：黃連解毒湯或清熱地黃湯加湯。（五）本案例的辨證 本案患者因天熱酷夏，貪戀冷飲，發(fā)作劇烈胃痛，為寒氣凝滯于胃所致；頻頻泛吐清涎，納呆，神疲，形體消瘦，手足不溫，面色萎黃無華，乃中陽不振，寒濕內(nèi)阻，脾虛失于運化，水飲停聚，格據(jù)于中焦。舌淡苔白厚膩，脈沉為寒凝水聚之象。綜合四診，辨證為脾胃陽虛，寒凝水聚證。（六）方藥分析 本案例要用大建中湯加味。大建中湯補心脾，驅(qū)寒氣，溫中補虛，降逆止痛。蜀椒辛熱，主驅(qū)寒氣，入脾暖胃，遂痹痛。胃脘疼痛，泛吐清涎

9、，法當溫中。干姜辛熱通心，助陽逐冷散逆，黨參甘溫，大補脾肺之氣；飴糖甘能補土，緩可和中。蓋人之一身，以中氣為主，用辛辣甘熱之藥，溫健其中臟，以大祛下焦之陰，而復其上焦之陽也。諸藥合用，扶正祛邪，攻補兼施，復以溫中健脾治中化痰丸，扶正氣，祛余邪，以竟全功。 消化性潰瘍一病例摘要黃某，男性，48歲，商人。主訴：反復上腹痛20年，加重2個月?，F(xiàn)病史：20年前冬天開始出現(xiàn)上腹正中隱痛，常在餐后2小時發(fā)生，一直持續(xù)到下次進餐。進食后腹痛緩解，不影響食欲。有事午夜腹痛，吃少許飲食能解痛。發(fā)作一般持續(xù)23周。以后每逢寒冷季節(jié)，飲食不當，受涼及情緒不佳可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸，噯氣，無嘔吐及腹瀉。長期

10、以來，間斷服用丙胺太林、復方氫氧化鋁片，一般可以解痛，未曾住院治療。5年前起，上腹痛發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，發(fā)作次數(shù)增多。去年11月在當?shù)蒯t(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”，今年3月上腹痛加劇，服阿托品無效，疼痛失去規(guī)律性，呈持續(xù)性，進食后不緩解，甚或加重，常因腹痛懼食，腹痛向背部放射，但無右肩放射及發(fā)熱，不厭油，痛時喜按。4月22號解柏油樣軟便1次，量約200g，無頭昏、冷汗、嘔血，經(jīng)用卡巴克羅后次日糞色轉(zhuǎn)黃，近來體重無明顯減輕。近2天大便未解，尿色不黃?，F(xiàn)胃脘部隱痛，喜暖喜按，得食則安，納少，時泛清水，神疲乏力，頭暈，四肢不溫。既往史：平素身體尚健。否認

11、肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等傳染病史。個人史：20歲起吸煙至今，每天半包，偶飲酒。26歲結(jié)婚，生育一女。家族史：其妻患有“神經(jīng)衰弱”；父于20年前去世，患疾不詳。母于10年前因肺部腫塊（性質(zhì)不詳）病故。女兒體健。體格檢查：T36.，P73次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合格。皮膚色澤正常，彈性良好，無蜘蛛痣及肝掌，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無發(fā)紺，扁桃體不腫大。頸軟，無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓對稱，肋間隙正常，雙肺呼吸音清，無摩擦音干、濕啰音。未見心尖搏動。叩診心界正常，心音正常，心率76/

12、次，率齊，各瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音，腹部平坦、柔軟，腹壁無靜脈曲線，胃腸蠕動波，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，未觸及包塊，無移動性濁音。腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無外痔及瘺管。脊柱、四肢無畸形，活動良好，無周圍血管征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常，病理反射未引出。舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細弱。輔助檢查：RBC4.2*1012/L,HB120g/L，WBC7.6*109/L，N0.66，L0.34。尿常規(guī)（-）；糞常規(guī)示棕色，軟，隱血試驗（+），鏡檢陰性。胃鏡檢查示十二指腸球部近大彎側(cè)黏膜稍腫脹、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發(fā)白斑點，HP

13、（+）。診斷為十二指腸球部潰瘍。二、提出問題1.本病例你考慮何??？診斷依據(jù)是什么？2.本病例應(yīng)與那些疾病相鑒別？3.闡述消化性潰瘍的中醫(yī)辨證論治。4.本病例應(yīng)補充哪些檢查？5.本病例的西醫(yī)治療原則及基本藥物有哪些？6.簡述本病例的中醫(yī)治療原則及方藥。 三   問題解答（一）  診斷1西醫(yī)診斷消化性潰瘍慢性淺表性胃竇炎診斷依據(jù)：患者上腹痛具有慢性。節(jié)律性及周期性特點，進食及服堿性藥物后能緩解，半年多前胃腸鋇餐及胃鏡檢查報告“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。由此應(yīng)考慮診斷為十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎。臨床資料說明潰瘍病存在下屬情況之一時，其疼痛

14、的規(guī)律性便可消失：伴有慢性胃炎伴有胃黏膜脫垂?jié)儾「叨然顒悠诰扌蜐儾∮拈T管潰瘍球后部潰瘍復合型潰瘍穿透性潰瘍并發(fā)出血并發(fā)梗阻并發(fā)惡性病變。此患者近2個月來上腹痛加重出現(xiàn)黑便，說明潰瘍處在活動期，是否存在胃內(nèi)惡性病變，目前證據(jù)不足。要證實以上初步診斷，并排除惡性病變，需要再做胃鏡檢查。2.中醫(yī)診斷 胃脘痛， 脾胃虛寒癥 辨證分析：患者腹痛病史數(shù)余年，脾胃陽虛，納運不建，胃失溫煦，中寒內(nèi)生，故胃脘隱痛，喜暖喜按；納少，時泛清水，亦脾胃虛寒之象，脾主四肢，陽氣虛衰，不能達于四肢，則神疲乏力，四肢不溫，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細弱。此為中焦虛寒，陽氣不足的表現(xiàn)。（二）   

15、0; 鑒別診斷1.   西醫(yī)方面（1）       慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發(fā)作的周期性與節(jié)律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑒別方法。（2）       胃神經(jīng)官能癥：本病可有上腹部不適，惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍。但常有明顯的全身神經(jīng)官能癥，情緒波動與發(fā)病有密切關(guān)系。內(nèi)京檢查與x線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。（3）       胃癌：胃良性潰瘍與胃惡性潰瘍的鑒別十分重要，但兩者的鑒別雨哦是

16、比較困難。以下情況應(yīng)當特別重視：1）中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛，出血或貧血。2）胃潰瘍患者的臨床表現(xiàn)發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o效。3)胃潰瘍或活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對胃潰瘍患者應(yīng)在內(nèi)科積極治療下，定期進行內(nèi)鏡檢查隨訪，密切觀察直到潰瘍愈合。（4）       功能性消化不良：是指有消化不良癥狀而無潰瘍或其他器官性疾病，如慢性胃炎，十二指腸炎或膽道疾病者。此證頗常見，多見于年輕婦女。有時癥狀酷似十二指腸潰瘍，但x線及胃鏡檢查卻無潰瘍癥狀?？捎袨榧埩p退，表現(xiàn)為餐后上腹飽脹不適，噯氣，反酸，惡心和無食欲，服用制酸劑不能緩解，

17、但服用嘉甲氧氯普胺或多潘立酮后可獲改善。患者常有神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，諸如焦慮失眠，神經(jīng)緊張，情緒低落，憂郁等，也伴有腸道易激綜合征，表現(xiàn)為結(jié)腸痙攣性腹痛或無痛性腹瀉，心理治療或正經(jīng)要有時奏效。（5）       胃泌素瘤：本病又稱Zollinger-Ellison綜合癥，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術(shù)后容易復發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦。患者胰腺有非細胞瘤或胃竇G細胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌明顯增多。2.    中醫(yī)方面（1）.胃痞：與胃脘痛部位同在心下，但胃痞是指心下痞塞，胸膈滿悶，觸之無形，按之

18、不痛的病證。胃脘痛以痛為主，胃痞以滿為患，且病及胸膈，不難區(qū)別。（2）真心痛：心居胸中，其通常及心下，出現(xiàn)胃脘痛的表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕，防止與胃脘痛相混。典型真心痛為當胸而痛，其痛多刺痛。劇痛，且痛引肩背，常有氣短，汗出等，病情較急，如靈樞·厥病曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！蔽鸽渫床课辉谖鸽?，病勢不急，多為隱痛。脹痛等，常有反復發(fā)作史。（3）脅痛：肝氣犯胃所指致的胃脘痛常攻撐連脅，應(yīng)與脅痛鑒別。胃脘痛以胃脘部疼痛為主，伴胸悶·喜長嘆息等。在病位和兼證上有明顯區(qū)別。（4）腹痛：與胃脘痛均為腹部疼痛，但腹痛是以胃脘以下，恥骨毛際以下部位的疼痛為主。其疼痛部

19、位不難區(qū)別。但胃處腹中，與腸相連，有時腹痛可以伴有胃脘痛癥狀，胃脘痛又常兼有腹痛表現(xiàn)，這時應(yīng)從病及主要部位上加以區(qū)分。（三）消化性潰瘍的中醫(yī)辨證論治消化性潰瘍的治療以理氣和胃止痛為主，再須證求因辨證施治，邪盛以驅(qū)邪為急，正虛以養(yǎng)正為先，虛實夾雜者則又當邪正兼顧。本病常見的證型有肝氣犯胃，肝胃郁熱，瘀血停滯，胃陰虧虛，脾胃虛寒5型。1.       肝氣犯胃癥證候：胃脘脹悶，攻撐作痛，脘通連脅，噯氣頻繁，大便不暢，每因情志因素而作痛，苔白薄白，脈沉弦。治法：疏肝理氣。方藥：柴胡疏肝散，沉香降氣散加減。2肝胃郁熱癥.證候：胃脘灼痛，痛勢急迫，煩躁易

20、怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。治法：疏肝泄熱和胃方藥：化肝煎。左金丸加減。2.       瘀血停滯癥.證候：胃脘疼痛，痛有定處而拒按，或痛有針刺感，食后痛甚，或見吐血便黑，舌質(zhì)紫黯，脈澀。治法：活血化瘀方藥：失笑散合丹參飲加減。3.       胃陰虧虛癥證候：胃痛隱隱，口燥咽干，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)。治法：養(yǎng)陰益胃方藥：一貫煎，芍藥甘草湯加減。4：脾胃虛寒癥證候：胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，泛吐清水，納差，神疲乏力，甚則手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲

21、緩。治法：溫中健脾。方藥：黃氏建中湯，理中丸，香砂六君子湯加減。（四）本病例應(yīng)考慮補做的檢查1 X線鋇餐檢查 消化性潰瘍的X線征象有直接和間接兩種，影是潰瘍的征象，胃潰瘍多在小彎側(cè)突出腔外，球部前后壁潰瘍的影常呈圓形密度增加的鋇影，周圍環(huán)繞月暈樣淺影或透明區(qū)，有時可見皺襞集中征象。間接征象多系潰瘍周圍的炎癥，痙攣或瘢痕引起，鋇餐檢查時可見局部變形，激惹，痙攣性切跡及局部壓痛點，間接征象特異性有限，十二指腸炎或周圍器官炎癥也可以引起以上間接征象。2.內(nèi)鏡檢查 纖維及電子胃十二指腸鏡不僅可以清晰地直接觀察胃，十二指腸黏膜變化及潰瘍大小，形態(tài)，還可直視下刷取細胞或鉗取組織做病理檢查。對消化性潰瘍可作

22、出準備診斷及良性或惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，還能動態(tài)觀察潰瘍的活動期及愈合過程，觀察藥物治療效果等。3.胃液分析 胃潰瘍患者的胃酸分泌正常及稍低于常人，十二指腸潰瘍患者則多增高，以夜間及空腹時更明顯。一般胃液分析結(jié)果不能真正反應(yīng)胃粘膜泌酸能力，可用五肽胃泌素或增大組織胺胃酸分泌試驗分別測定基礎(chǔ)胃酸排泌量（BAO）,及最大胃酸和高峰排泌量（MAO和 PAO）。對排除胃泌素遛所致消化性潰瘍和區(qū)別胃潰瘍是良性或惡性有很大價值或參考價值：如BAO15mmol/h , MAO60mmol/h,或BAO/ MAO比值0.6，提示胃泌素瘤的診斷；參考MAO結(jié)果，如系真性胃酸缺乏，應(yīng)高度懷疑惡性潰瘍;如臨床癥

23、狀典型，MAO40mmol/h，則提示活動性十二指腸潰瘍。（五）消化性潰瘍的西醫(yī)治療原則及基本藥物 此病的治療原則需注意整體治療相結(jié)合，發(fā)作期治療與鞏固治療相結(jié)合。目標是消除病癥，促進愈合，預防復發(fā)及防治并發(fā)癥。1.     去除誘因 飲食規(guī)律，維持正常的生活規(guī)律，保持良好的精神狀態(tài)，避免不良習慣，戒煙戒酒。2.       抗酸治療 洛賽克20mg,每天1次，共6周。3.       胃黏膜保護藥 硫糖鋁1.0mg，每天3次。4.   

24、;    根除HP治療 洛賽克20mg,每天1次；阿莫西林1.0克，每天3次；甲硝唑0.4克，每天3次，共1周。（六）本病例的中醫(yī)治療及方藥 中醫(yī)根據(jù)“損其脾者，調(diào)起飲食，適其寒溫”的原則，溫補脾胃。方用黃氏建中湯加味。炙黃氏15克，黨參12克，白術(shù)10克，干姜5克，川桂枝9克，陳皮10克，法夏10克，生白芍18克，炙甘草3克，大棗7枚，飴糖40克（兌服）。五劑，每劑水煎2次于上午9時和下午3時各煎服1次，溫服。 類風濕性關(guān)節(jié)炎一病例摘要邱某，女性，35歲，已婚，農(nóng)民。主訴：雙手掌指關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)紅腫疼痛伴活動受限3個月，加重半個月?，F(xiàn)病史：患者于三個月前受涼后又

25、發(fā)雙手掌指關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴晨僵，夜間明顯，在當?shù)蒯t(yī)院檢查類風濕因子（RF）(+)，予服“布洛芬”“潑尼松”等藥病情有所減輕。近半個月來患者停服上藥后病情明顯加重，現(xiàn)病癥：雙手腕掌指關(guān)節(jié)紅腫疼痛，患者皮膚捫之灼熱，屈伸不利，口干欲飲，心煩，大便干，小便黃。既往史：既往健康。個人史：農(nóng)民，常下田勞作。無煙酒嗜好。家族史：無特殊。體格檢查：T 37.4，P 92次分，R 20次分,BP 120/80 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清楚，體檢合格。皮膚色澤正常，彈性良好，無蜘蛛痣及肝掌，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無發(fā)紺，扁桃體不腫大。頸軟，無頸靜脈怒張及動脈異

26、常波動，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓對稱，肋間隙正常，雙肺呼吸音清，無摩擦音及干、濕啰音。未見心尖搏動，叩診心界正常，心音正常，心率92次分，律齊，個瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音。腹部平坦，柔軟，腹壁無靜脈曲線，胃腸蠕動波，無壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，未捫及包塊，無移動性濁音。腸鳴音不抗進，胃區(qū)無振水音，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無外痔及瘺管。脊柱、四肢無畸形，活動良好，無周圍血管征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常，病理反射未引出。雙手第24指掌指關(guān)節(jié)紅腫，雙腕關(guān)節(jié)紅腫，功能障礙，壓痛明顯，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。 輔助檢查： Hb 102g/L, WBC 9.2×109/L, N

27、0.78, L 0.22.血沉：68mm/h.C-反應(yīng)蛋白48mg/l。類風濕因子542U/L。雙腕關(guān)節(jié)X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。二、提出問題1.本病例的中西醫(yī)診斷及依據(jù)、中醫(yī)診斷及辨證分析分別是什么？2.本病例需與哪些疾病鑒別？3.本病的西醫(yī)治療原則及方案有哪些？4.簡述本病例的中醫(yī)治療。三、問題解答（一）診斷及依據(jù)1. 西醫(yī)診斷 類風濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）診斷依據(jù)： 中青年婦女，農(nóng)民，常下田勞作。受涼后發(fā)病。 對稱性雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)腫痛3個月。 體查：晨僵，雙手第24指掌指關(guān)節(jié)紅腫，雙腕關(guān)節(jié)紅腫，功能障礙，壓痛明顯。 類風濕因子陽性。雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)X線照片示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)

28、節(jié)端骨質(zhì)疏松。2. 中醫(yī)診斷 痹癥，風濕熱痹癥。辨證分析：患者以關(guān)節(jié)疼痛紅腫、屈伸不利3個月為主癥。故診斷為痹癥，患者感受風寒濕邪，入里化熱，濕熱留著經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血雍滯不通，以致關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利；熱盛傷津故口渴；舌紅、苔黃、脈數(shù)及濕熱之象。（二）鑒別診斷1.強直性脊椎炎 絕大多數(shù)為男性發(fā)?。话l(fā)病年齡多在1530 歲；與遺傳基因有關(guān)，同一家族有較高發(fā)病率，HLA-B27陽性達9095；血清類風濕因子為陰性，類風濕結(jié)節(jié)少見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊椎，四肢大關(guān)節(jié)也可發(fā)?。阂讓е玛P(guān)節(jié)骨性強直，椎間韌帶鈣化；手和足關(guān)節(jié)極少發(fā)?。蝗缢闹P(guān)節(jié)發(fā)病，半數(shù)以上為非對稱性；屬良性自限性疾病。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

29、（SLE） 多發(fā)于青年婦女，關(guān)節(jié)癥狀重，常有面部紅斑及內(nèi)臟損害，多數(shù)有腎臟損害，出現(xiàn)蛋白尿。血清抗dsDNA抗體、SM抗體、狼斑細胞陽性有利于SLE診斷。3.痛風 多為男性患者，多呈急驟起病，關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位為第1趾關(guān)節(jié)，炎癥局部紅、腫、熱、痛明顯，疼痛常劇烈且不能觸摸。血尿酸升高。慢性患者在受累關(guān)節(jié)附近或皮下組織如耳輪、尺骨鷹嘴、等部位了有痛風石，如用旋光顯微鏡檢查痛風石內(nèi)容物可發(fā)現(xiàn)尿酸鈉針形結(jié)晶。4骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)于中年以后，隨年齡增加患病率增加。主要累及遠端指間關(guān)節(jié)和髖、膝等負重關(guān)節(jié)?；顒訒r疼痛加重，類風濕因子多陰性。關(guān)節(jié)X線檢查可見關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生。5 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 原有肺結(jié)核或

30、者淋巴結(jié)結(jié)核的青年。周期性發(fā)作，結(jié)核菌素試驗陽性。6 風濕性關(guān)節(jié)炎 見于年輕人，發(fā)病前12周發(fā)熱、咽痛，此后出現(xiàn)膝、肘、肩、髖等大關(guān)節(jié)游走性腫痛，血清抗鏈球菌溶血素“O”及抗鏈球菌激酶陽性。一般無晨僵，無關(guān)節(jié)畸形，部分患者有心臟炎和心瓣膜病變。7 Reiter綜合征 又稱Reiter病，多見于男性2040歲，反復發(fā)作多關(guān)節(jié)炎，主要發(fā)生在下肢，骶髂關(guān)節(jié)及脊椎。關(guān)節(jié)炎以膝、踝、趾及趾間關(guān)節(jié)等受累較常見，多為急性起病，受侵關(guān)節(jié)不對稱。皮膚出現(xiàn)紅斑，壓痛明顯。跟腱炎或筋膜炎明顯，可發(fā)生痛性足后跟綜合征。骶髂關(guān)節(jié)炎可引起強烈下部背痛。這些癥狀在3個月內(nèi)自行緩解。復發(fā)常伴有結(jié)膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹，繼

31、之，逐漸發(fā)生脊椎炎。血清類風濕因子陽性。8 銀屑病性關(guān)節(jié)炎 又稱牛皮癬性關(guān)節(jié)炎，屬血清陰性關(guān)節(jié)炎，伴有牛皮癬的皮膚表現(xiàn)。關(guān)節(jié)病變多發(fā)生于手指末端指間關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)及足趾間關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱也常受侵。早期的關(guān)節(jié)病變可呈強直性變，后期累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。脊柱中以頸椎較多見。無皮下結(jié)節(jié)，但血沉加快，有時血尿酸增高，在診斷銀屑病性關(guān)節(jié)炎時，首先應(yīng)肯定牛皮癬的診斷。（三）西醫(yī)治療原則及方案1.本病治療原則 緩解關(guān)節(jié)癥狀，減輕患者痛苦；控制疾病進展，阻止關(guān)節(jié)損害進一步加重；改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。2 治療方案 （1）一般治療：包括營養(yǎng)支持，適度的休息與鍛煉，調(diào)節(jié)不良情緒，配合適當理療等。（2

32、）藥物治療：非甾體抗炎藥，臨床使用時宜合用保護胃黏膜藥物。常用藥物有布洛芬、萘普生和雙氯芬酸。慢作用抗風濕藥，患者一旦確診為類風濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)盡早使用。常用藥物有：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制劑、青霉胺。腎上腺皮質(zhì)激素，對一般類風濕性關(guān)節(jié)炎患者不宜作為常規(guī)治療。對于初發(fā)關(guān)節(jié)炎癥狀明顯，經(jīng)非甾體類抗炎治療效果不好，而慢作用抗風濕藥尚未起效者，可加用潑尼松，癥狀緩解后逐步減量、撤藥。應(yīng)用雷公藤多苷。其他藥物：包括多種生物制劑，如型膠原、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、抗細胞因子抗體等。（四）中醫(yī)辨證治療1 治法 清熱除濕，祛風通絡(luò)。2 方藥 白虎家桂枝湯加減。生石膏30，知母10，粳米10，桔梗6，忍冬藤20，蒼

33、術(shù)10，黃柏10，威靈仙10，木瓜15，大伸筋15，甘草5。水煎，每天1劑，分2次服。關(guān)節(jié)腫痛甚者，加桑枝等清熱通絡(luò)消腫止痛；熱度勝者，加紫花地丁、赤芍、丹皮、寒水石等清熱涼血解毒;濕濁甚者，加土茯苓等利濕去濁；熱盛傷陰者，加玄參、生地黃；往來寒熱、胸脅苦悶者，加柴胡、黃岑。急性闌尾炎一、典型病例李某，男，40歲，干部主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹劇烈疼痛4天現(xiàn)病史：患者訴于4天前開始出現(xiàn)中上腹隱痛，繼而疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，其痛為陣發(fā)性加劇，發(fā)時面色蒼白，冷汗淋漓，伴惡心，無嘔吐，自覺蜷屈右腿而臥則稍舒適，口干煩躁，大便秘結(jié)，苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈洪數(shù)。體格檢查：T 39度，面色晦暗無澤，痛苦面容，形體適中，以

34、手護心，俯身前屈。腹肌緊張，麥氏點處壓痛明顯，拒按，有范圍較廣泛的隆起，質(zhì)軟，手摸之有熱感。輔助檢查：WBC：14*109/L臨床診斷：腸癰（闌尾周圍膿腫早期）中醫(yī)辨證：熱盛釀膿證治法：泄熱解毒，祛瘀排膿方藥：大黃牡丹湯加減。大黃10g （后下），芒硝6g（沖服），牡丹皮10g，桃仁6g，冬瓜子15g，延胡索10g，乳香6g，金銀花30g生薏苡仁24g蒲公英15g，白花蛇舌草50g。1劑，水煎服。入院時用2ml注射用水注射闌尾穴（雙）、足三里（雙），痛稍止。二診（2005年5月27日）：T38.6度，右下腹疼痛略微減輕。上方續(xù)進2劑。每4小時1次，日夜追服。因患者拒絕穴位注射，改針刺闌尾穴（雙

35、），留針30分鐘。三診（2000年5月29日）：藥后瀉下黑色粘液便，頓覺舒暢諸癥減輕。只知藥已見效，上方去芒硝，金銀花改為15g，白花蛇舌草30g。3劑，每天1劑，水煎服。四診（2000年6月2日）：體溫正常，局部疼痛輕微，右下腹包塊大為縮小，大便每天34次，晚上能安靜入睡。效不更方，上方再進2劑。五診：病情平穩(wěn)，癥狀和腫塊全部消失。繼服和胃清腸劑6劑調(diào)理而愈。二、提出問題1.試述急性闌尾炎的臨床病理分型。2.根據(jù)本案例談?wù)劶毙躁@尾炎的診斷和鑒別診斷。3.急性闌尾炎中醫(yī)怎樣辨證論治？4.試述急性闌尾炎中西醫(yī)結(jié)合治療方案。5.本病例的理法方藥怎樣闡釋？三、問題解答(一)急性闌尾炎的臨床病理分型1

36、.急性單純性闌尾炎 屬于輕型或病變早期。病變多局限于粘膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維滲出物。臨床癥狀和體征均較輕。2急性化膿性闌尾炎 常由單純性闌尾炎發(fā)展而來。闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維性（膿性）滲出物，臨床癥狀和體征均較重。3.壞疽性及穿孔性闌尾炎 是一種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔部位多為在闌尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。4.闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎化膿性壞疽或穿孔，如果此過程進展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形

37、成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。（二）本病的診斷依據(jù)及鑒別診斷轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛和右下腹局限性壓痛是典型闌尾炎的特點，一般根據(jù)這兩點即可作出診斷。但癥狀不典型的闌尾炎或異位闌尾炎的診斷往往有一定困難。臨床上當遇上以急性腹痛為主的病變時，要認真鑒別，詳詢病史，全面收集資料，有針對性完善檢查，根據(jù)不同急腹癥的臨床特點，全面分析，才能提高闌尾炎的診斷率。需和急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有：胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胃腸炎、急性膽囊炎、膽石病、右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕破裂等。（三）本病的中醫(yī)辨證論治1.瘀滯型（急性單純性闌尾炎）證候：右少腹疼痛固定不移，呈跳痛或刺痛，或可觸及包塊壓痛或反跳痛，發(fā)熱，腕腹脹悶，惡心欲

38、嘔，大便秘結(jié)，舌紅紫暗或有瘀斑，脈弦澀。治法：通腑泄熱，活血化瘀。方藥：少量逐瘀湯加減2.藴熱型（輕型化膿性闌尾炎）證候：右少腹疼痛固定不移，呈跳痛或刺痛，或可捫及局限性包塊，發(fā)熱口渴，惡心欲嘔，噯氣納呆，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法：清熱，解毒，活血化瘀。方藥：大黃牡丹皮湯或闌尾清化湯加減。3.膿腫型（闌尾周圍膿腫）證候：腹痛劇烈，彌漫性壓痛及反跳痛，惡寒或寒戰(zhàn)、高熱煩渴欲飲，或滿腹膨脹，嘔吐不能食，大便秘結(jié)或似痢而不爽，小便短赤，舌紅絳而干，苔黃厚膩，脈弦數(shù)或洪大。治法：活血化瘀，清熱排膿。方藥：薏苡附子敗醬散加減。（四）急性闌尾炎中西醫(yī)結(jié)合治療方案1.針灸 取足三

39、里，上巨虛、闌尾穴，配合右下腹最明顯處的阿是穴進行針刺解痙止痛。2.中藥內(nèi)服，并配合應(yīng)用抗生素 在嚴格辨證分型的基礎(chǔ)上開處中藥湯劑，并根據(jù)闌尾炎的臨床類型和全身情況選用有效抗生素。針對急性闌尾炎的致病菌多選用抗革蘭陰性桿菌和抗厭氧菌的藥物，如喹喏酮類，廣譜青霉素類，氨基苷類及第二,第三代頭孢類抗生素。3腹腔穿刺抽膿及穿刺置管引流 對較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，除藥物治療外，可進行膿腫穿刺抽膿，或在適當?shù)奈恢梅湃胍鞴埽詼p少腫脹的張力，改善血液循環(huán)，并能進行沖洗或局部應(yīng)用抗生素，有利于膿腫的吸收消散。4其他療法 臥床休息，采取有效得到半臥位；靜脈補液糾正水，電解質(zhì)平衡失調(diào)；根據(jù)腹膜炎的輕重程度

40、進食流質(zhì)飲食或者禁食；出現(xiàn)彌漫性腹膜炎伴有腸麻痹者，應(yīng)進行胃腸減壓；嚴密觀察病情變化，治療期間如病情加重，應(yīng)改用手術(shù)治療。 （五）本案理法方藥闡釋 成方便讀曰：“夫腸癰之病，皆由濕熱瘀聚,郁結(jié)而成。并既在內(nèi)，與外癰之治卻又不同，染腸中既結(jié)聚不散，為腫為毒，非用下法，不能解散?！敝嗅t(yī)認為闌尾系屬大腸，大腸為六腑之一，以通為用，故確定治則為通里泄熱祛濕，行氣活血化瘀。方用大黃通里攻下，蕩滌腸道滯熱，與銷茫相伍為用加強其通腑泄熱之功。大黃用量可根據(jù)病情調(diào)節(jié)，以患者大便次數(shù)控制在每天3-4次為最佳，這樣才能使邪去而不傷正。桃仁，牡丹皮活血化瘀，涼血解毒，合硝，黃可下淤血；冬瓜子，薏苡仁清熱除濕，消腫排

41、膿；金銀花，蒲公英，白花蛇舌等清熱解毒有較強的抑菌作用，能抗感染清熱，抑制炎性物質(zhì)滲出，又能抑制炎性增生；佐以延胡索，乳香等行氣活血止痛，使血活腫消痛減，“通則不痛”。支氣管哮喘一， 典型病案李某，男，10歲。患兒的病于4年前起，因受涼感冒后突發(fā)呼吸困難，咳嗽，某醫(yī)院診斷為“支氣管哮喘”。經(jīng)治療癥狀緩解。爾后每于感冒出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒無汗，呼吸困難，不能平臥，間有咳嗽，痰少，胃納差，大便不成形，經(jīng)用西藥治療效果不佳而來我院求治。體格檢查：精神差，面色蒼白，呼吸促，32次/分，雙肺呼吸音粗，布滿哮鳴音，心率106次/分，律齊，口舌俱淡，苔白膩，脈細滑數(shù)。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘中醫(yī)診斷：冷哮，風寒阻肺證

42、治法：辛散風寒，宣肺平喘藥方：小青龍湯加味。麻黃9g，五味子9g，灸甘草9g，干姜9g，細辛3g，白芍12g，半夏草10g，桂枝10g，射干10g，桑白皮15g，3劑，每天1劑，水煎服。藥后熱腿，咳喘稍緩，可平臥，表證已解。但汗出多，咳嗽，痰多難咳出。辨為痰濕型咳喘，改用降氣化痰湯加味。藥方：蘇子12g，前胡12g，北杏仁12g，法半夏10g，陳皮6g，桑白皮15g，茯苓15g，灸甘草9g，瓜蔞仁21g，魚腥草30g,。4劑，每天1劑。藥后汗止，喘促緩解，痰易出量多，胃納差，以上方加雞內(nèi)金12g,4劑，個癥基本消失。舌淡，苔白，脈細弱。上方去魚腥草，桑白皮，加黨參30g，白術(shù)12g，即合陳夏六君子湯，繼續(xù)善后調(diào)治半年，至今無復發(fā)。二提出問題1支氣管哮喘的診斷依據(jù)有哪些？2本病與毛