肝膿腫診療常規(guī)

1、肝膿腫診療常規(guī)細(xì)菌性肝膿腫診療常規(guī)一、感染來源、途徑與病原(一) 全身各部化膿性感染，尤其腹腔內(nèi)感染，可通過下述途徑進(jìn)入肝臟： 膽道：約2252%田菌性肝膿腫來自膽道炎癥，包括膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、其他原因所致膽管狹窄與阻塞等。 門靜脈：所有腹腔內(nèi)、 胃腸道的感染均可通過門靜脈進(jìn)入肝臟。 過去田菌性肝膿腫最常見來源為化膿性闌尾炎，可占 30 50%，近年已被膽道感染所取代。 其他還有潰瘍病、 憩室炎、 潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。 肝動(dòng)脈： 全身性或其他全身各部化膿性疾病， 如敗血癥、 化膿性骨髓炎、 癰癤、亞急性田菌性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染等均可通過肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。這種途徑約占田

2、菌性肝膿腫的 10% 左右。 鄰近組織器官化膿性炎癥的直接蔓延：包括膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺、膈下膿腫等。 其他尚有創(chuàng)傷、異物等所引起者，亦有來源不明者。(二) 膿液培養(yǎng)提示，革蘭氏陰性菌多干革蘭氏陽性菌，常見者為大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球 菌。 其他如副大腸桿菌、 變形桿菌、 綠膿桿菌、 產(chǎn)氣桿菌、 傷寒桿菌、 霉菌等均曾有報(bào)道。 混合感染多于單一田菌感染。 田菌性肝膿腫可多發(fā)或單發(fā)， 以多發(fā)常見， 但右肝遠(yuǎn)多左肝。(三) 機(jī)體抵抗力減弱也是本病發(fā)病的重要內(nèi)因。二、診斷1、臨床表現(xiàn)1) 臨床常見先有某些先驅(qū)化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎，繼而寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝迅速腫大、白田胞增高

3、，并伴乏力、納差、噁心、嘔吐重者出現(xiàn)全身膿毒癥狀。2) 肝痛乃較有定位價(jià)值的癥狀，大多由于肝臟迅速腫大、肝包膜膨脹，故鈍痛較多，呈持續(xù) 性；但亦有表現(xiàn)為脹痛、灼痛、跳痛、甚或絞痛者；如膿腫刺激右膈可出現(xiàn)右肩、背痛。3) 發(fā)熱常為馳張型中等偏高，多伴寒戰(zhàn)出汗但亦有 15%左右無發(fā)熱。多發(fā)性膿腫癥狀常明顯 重于單個(gè)膿腫。4) 重癥病人可出現(xiàn)黃疸。肝膿腫尚可穿破進(jìn)入鄰近腔隙導(dǎo)致胸腔或肺部感染、膈下膿腫、腹 膜炎、盆腔膿腫等。如就診時(shí)已出現(xiàn)并發(fā)癥?；煜\斷。右肝上部膿肝出現(xiàn)右側(cè)胸腔反應(yīng) 性積液者并不不見。5) 田菌性肝膿腫體征有：重病容，可有輕度黃疸，肝腫大并有壓痛或叩痛，如膿腫位于上方 則示肝上界抬

4、高，或有右側(cè)胸腔積液征，肝膿腫部位局部皮膚可有凹陷性水腫，甚或局部 隆起。2、輔助檢查1) 常規(guī)化驗(yàn)：包括血、尿、便常規(guī)，血型、生化、電解質(zhì)、凝血全項(xiàng)，入院后尚需HBS-Ag、HIV-Ab、HCV-Ab康瓦氏反應(yīng)常規(guī)檢查，為可能的手術(shù)治療做準(zhǔn)備； 田菌性肝膿腫一般白田胞顯著增高，中性比例達(dá) 90%左右，甚者出現(xiàn)左移。2) 超聲：超聲肝掃描能顯示肝內(nèi)占位性損害的位置、 大小和數(shù)目。如示邊界不清的液性占位， 診斷已可成立。尚未液化的膿腫與小于 2cm者超聲難以一次確診，而有待多次復(fù)測。診斷 性肝穿刺抽膿，是確診的重要手段，如超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿液尚 可培養(yǎng)以指導(dǎo)治療。其它常規(guī)檢

5、查包括：心電圖、胸部正側(cè)位片，必要時(shí)行上腹部CT檢查、放射性同位素肝掃 描、選擇性肝動(dòng)脈造影。X 線檢查可見病側(cè)膈肌抬高和固定，常有胸腔積液。肝左葉的膿腫可見胃被推移的征象。 放射性同位素肝掃描對直徑大于 2 公分的膿腫可以檢出。選擇性肝動(dòng)脈造影可在膿腫部位顯示 一無血管區(qū)。三、鑒別診斷1）阿米巴性肝膿腫：常有阿米巴痢疾史；起病較慢，病程較長，病情較輕，少見明顯毒血癥； 膿液似巧克力，一般無細(xì)菌， 但?？梢姲⒚装妥甜B(yǎng)體； 大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體； 抗阿米 巴治療有效。2）右膈下膿瘍：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)后。 常有潰瘍病穿孔、 闌尾穿孔等腹膜 炎史，或腹部手術(shù)后，全身反應(yīng)如寒戰(zhàn)，

6、 發(fā)熱等和局部體征常不如肝膿腫嚴(yán)重但右肩部牽涉 性痛較著，深吸氣時(shí)尤重。 通常全身癥狀略輕于細(xì)菌性肝膿腫， 仔細(xì)的超聲顯像當(dāng)不難鑒別 肝內(nèi)抑或肝外膿腫。 X 線檢查右膈下常有氣液面出現(xiàn)，右側(cè)橫膈升高，膈肌運(yùn)動(dòng)受限。3）肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染：頗難鑒別，但通常臨床癥狀較輕，超聲檢查常有助于 肝內(nèi)結(jié)石 的診斷。4）伴癌性高熱的肝癌： 早期細(xì)菌性肝膿腫尚未完全液化者有時(shí)需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別， 而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個(gè)細(xì)菌性肝膿腫鑒別。與膿腫相比，肝癌病程較慢，一般無急性感染表現(xiàn)。 肝呈進(jìn)行腫大堅(jiān)硬、表面高低不平 而無顯示壓痛。通常肝癌引起癌熱多無寒戰(zhàn)， 肝局部多無明顯炎癥表現(xiàn)

7、（如凹陷水腫、 明顯 壓痛），白細(xì)胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP 高于正常值；超聲可見有明顯邊界、有包膜的實(shí)質(zhì)性占位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。 右下肺炎亦可出現(xiàn)與肝膿腫相似癥狀， 但通過胸部 X 線與肝超聲檢查不難鑒別。 但當(dāng)肝癌并 發(fā)高熱或癌塊壞死合并感染時(shí)，可導(dǎo)致誤診。四、治療措施 細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的疾病，必須早期診斷，早期治療。本病應(yīng)視為全身性病變加以 治療，其要點(diǎn)： 結(jié)合原發(fā)感染灶的分析，選用合適抗菌藥物，獲細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后加以調(diào)整。 十分重視全身性支持療法。 適當(dāng)配合中藥治療。 對已液化成熟的膿腫，小而多發(fā)者宜單純藥物治療，單個(gè)

8、較大或其中有較大的膿腫者， 可在超聲指引下反復(fù)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入抗菌藥物。或經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)管作引流。 在目前已有較好的抗菌藥物與較準(zhǔn)確的超聲定位條件下，外科切開引流術(shù)已較少用。但 對全身毒性癥狀嚴(yán)重、膿腫較大且有穿破危險(xiǎn)者，或鄰近多個(gè)膿腫而穿刺不能達(dá)到充分 引流者，或藥物治療未能控制其迅速發(fā)展者，可酌情作切開引流。 原發(fā)化膿灶的相應(yīng)治療。（一）全身支持療法： 給予充分營養(yǎng)，糾正水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)多次小量輸血和血漿以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（二）抗生素治療： 應(yīng)使用較大劑量。由于肝膿腫的致病菌以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，在未確定病原菌之前，可首選對此兩種細(xì)菌有效的抗菌素，然后根據(jù)

9、細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌素敏感試驗(yàn)結(jié)果選 用有效的抗菌素。 通?？晒┻x用的抗菌物有氨基糖甙類藥物、 先鋒霉素、 林可霉素、 卡那霉素、 氨芐青霉素、羧芐青霉素、滅滴靈等?？股貞?yīng)用至癥狀消失，體溫恢復(fù)正常后一周，超聲檢查示膿腫腔消失，或膿腫腔壁硬化 且無液性暗區(qū)，無新的病灶形成。（三）手術(shù)治療：手術(shù)治療中應(yīng)注意：膿腫已破入胸腔者，應(yīng)同時(shí)引流胸腔；膽道感染引起的肝膿腫， 應(yīng)同時(shí)妥善處理膽道病變和行膽道引流。血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶。對于較大 的單個(gè)膿腫，應(yīng)施行切開引流，病程長的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除或部分肝切除 術(shù)。多發(fā)性小膿腫不宜行手術(shù)治療，但對其中較大的膿腫，也可行切開引流。常用

10、的手術(shù)途徑為：1. 經(jīng)腹腔切開引流：適用于多數(shù)病人，但術(shù)中應(yīng)注意避免膿液污染腹腔，保證引流通暢。 通常取右肋緣下斜切口，在嚴(yán)密保護(hù)腹腔與臟器條件下切開膿腔，迅速吸凈膿液，以有側(cè)孔的 乳膠管作引流，有時(shí)可將一小塑料管扎附于膠管，以便術(shù)后由此注入抗菌藥物。對右肝后方膿 肝，亦可經(jīng)腹膜外途徑作切開引流，通常由右側(cè)第十二肋床切口進(jìn)入，在腹膜外以手指經(jīng)右腎 上極的腹膜后間隙進(jìn)入膿腔，此法目前已少用。慢性局限性肝膿瘍久治愈亦可手術(shù)切除。2. 經(jīng)腹膜外切開引流：主要用于右肝葉后側(cè)膿腫，可經(jīng)右側(cè)第十一肋骨床或切除其小段肋 骨，在腹膜外用手指鈍性分離至膿腫，行切開引流，但應(yīng)注意勿損傷胸膜。（四）中醫(yī)中藥治療：多

11、與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用，以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或紫胡解 毒湯（紫胡、黃芩、金銀花、連翹、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方劑加減。五、臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)抗生素應(yīng)用至癥狀消失，體溫恢復(fù)正常后一周，超聲檢查示膿腫腔消失，或膿腫腔壁硬化 且無液性暗區(qū)，無新的病灶形成。阿米巴性肝膿腫診療常規(guī)一 、診斷1、臨床表現(xiàn)1）起病較緩慢， 病程較長，癥狀較輕2）發(fā)病前曾有痢疾或腹瀉史3）然后有發(fā)熱、肝痛、肝大，可有高熱，不規(guī)則發(fā)熱，盜汗4）抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)。2、輔助檢查1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加2）血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性3）糞便檢查找到阿米巴滋養(yǎng)體4）超聲顯像示肝內(nèi)有邊界不很清晰的液性占位5）診斷

12、性膿腫穿刺大多為典型的巧克力樣棕褐色膿液， 鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體， 若 無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌二、鑒別診斷1） 細(xì)菌性肝膿腫：常先有膽道、闌尾等化膿性疾病史，發(fā)病急驟而重，常伴明顯膿毒癥狀， 白 細(xì)胞計(jì)數(shù)尤其中性粒細(xì)胞顯著增高， 超聲顯示不少為多發(fā)性膿腫， 穿刺所得膿液常呈黃白色、 有臭味，涂片或培養(yǎng)有菌， 常有轉(zhuǎn)移性膿腫出現(xiàn)， 用抗阿米巴治療無效。 但與繼發(fā)細(xì)菌感染 的阿米巴肝膿腫頗難鑒別。2） 肝囊腫：通常鑒別上困難。 但遇慢性阿米巴肝膿腫而不們臨床明顯炎癥表現(xiàn)者， 或肝囊腫伴 感染者亦需細(xì)心鑒別。超聲顯像與穿刺所得膿液的特征有助鑒別。3）肝包蟲囊腫： 通常亦不難鑒別， 但遇包

13、蟲囊腫合并感染者亦宜細(xì)察。 疫區(qū)居住史 與包蟲皮 試陽性乃肝包蟲囊肝兩個(gè)特征。4）原發(fā)性肝癌： 在合并癌中心壞死液化伴癌熱者宜細(xì)心鑒別， 尤其是阿米巴肝膿腫尚未十分成 熟，即未完全液化者，頗難鑒別。在此類伴未完全液化病灶的對象，肝穿刺宜謹(jǐn)慎。但結(jié)合 肝炎、肝硬化與乙型肝炎病毒感染背景。 AFP 陽性，超聲顯像示占位性病變周圍有暈圈等， 鑒別尚有可能。氯喹治療后發(fā)熱減退不能完全排除肝癌，應(yīng)仔細(xì)分析，有時(shí)需短期隨訪觀察 其動(dòng)態(tài)變化。三、治療措施 1、抗阿米巴藥物抗阿米巴藥物首選滅滴靈， 因其高效、 安全，并有抗厭氧菌作用， 使多數(shù)病人可免除穿刺 抽膿，治愈率達(dá)7090%氯喹（氯化喹啉）、吐根素亦有較高療效，但毒性較大，可作為滅 滴靈的替換藥物。合并細(xì)菌感染者可選相應(yīng)抗菌藥物2、需要時(shí)反復(fù)穿刺抽膿經(jīng)皮肝穿刺抽膿過去為本病極重要的有效治療手段， 滅滴靈應(yīng)用后，多數(shù)已無需穿刺抽膿， 但部分病人仍需應(yīng)用，其要點(diǎn)為： 穿刺前 35 天先行抗阿巴治療與必需的支持治療； 穿刺前必須作認(rèn)真的超聲檢查，搞清膿腫大小、數(shù)目、位置及穿刺的進(jìn)路； 穿刺點(diǎn)選最近膿腔但又不穿過胸腔者； 嚴(yán)格無菌操作； 穿刺針粗細(xì)適度，每次盡量抽完，但過度負(fù)壓易致出血；