膝關(guān)節(jié)檢查(規(guī)培講課)

1、1長(zhǎng)治市人民醫(yī)院骨二科 王鑫2v不能正確掌握檢查方法,忽略陽(yáng)性體征,導(dǎo)致誤診、漏診。v過(guò)分依賴輔助檢查：如CT、MRI等 MRI 對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的成像水平有質(zhì)的飛躍，但費(fèi)用高，不易普及，且對(duì)半月板、關(guān)節(jié)外韌帶損傷等診斷準(zhǔn)確率不高。臨床上正確體查方法，同樣可得出正確地診斷，并有利選擇更好輔助檢查方法。3v患者的充分合作及放松。v急性損傷病人勿使用暴力，加重患者痛苦，可待腫痛緩解再進(jìn)一步檢查。v體檢方法的選擇。v麻醉下檢查。4v望v 觸v 動(dòng)v 量v特殊檢查5v光足站立 雙膝并攏 雙踝間距46cm6v膝內(nèi)翻：國(guó)人較常見(jiàn)v膝外翻v明顯的膝部力線畸形時(shí)，保守治療或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可能不能獲得長(zhǎng)期的優(yōu)良效果，應(yīng)

2、考慮力線矯正手術(shù)(截骨或關(guān)節(jié)置換）。78膝外翻 膝內(nèi)翻 等9脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病是由于股四頭肌的長(zhǎng)期、反復(fù)、猛烈的收縮暴力，通過(guò)髕骨和髕韌帶集中于脛骨結(jié)節(jié)骨骺，使其發(fā)生慢性損傷，以致骨骺缺血壞死而引起的臨床癥狀，又稱脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎等。是一種少年的疾患，患兒的脛骨結(jié)節(jié)變大伴疼痛。其臨床表現(xiàn)主要為脛骨結(jié)節(jié)部位疼痛、腫大和壓痛，無(wú)明顯功能障礙。病人多有外傷史。 本病多見(jiàn)于1218歲的青少年，男多于女，多為單側(cè)101112v腫脹：炎性積液 滑膜增生 創(chuàng)傷性積血80的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷性積 血合并前交叉韌帶損傷13膝關(guān)節(jié)病變：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年骨關(guān)節(jié)病性滑膜炎、剝脫性滑軟骨炎晚期、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜

3、炎、膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核、膝關(guān)節(jié)滑膜肉瘤?；撔躁P(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)鄰近關(guān)節(jié)病變也可造成關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液。 14正常膝內(nèi)有液體約5ml，當(dāng)關(guān)節(jié)積液達(dá)到或超過(guò)50ml時(shí)，浮髕試驗(yàn)為陽(yáng)性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量積液。1516在髕骨上緣上方10cm處測(cè)量17v排除神經(jīng)、骨骼因素的嚴(yán)重股四頭肌萎縮，必然有關(guān)節(jié)內(nèi)非X顯影的結(jié)構(gòu)損傷，股四頭肌萎縮以股內(nèi)側(cè)肌最早、最明顯Caklin癥。 vACL損傷股內(nèi)側(cè)肌萎縮特別明顯18v大小腿圍度的測(cè)量 (髕骨上緣10cm)(脛骨結(jié)節(jié)下10cm)1920v髕骨內(nèi)移度正常：度之間外側(cè)支持帶松解內(nèi)側(cè)支持帶緊縮脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移21研磨試驗(yàn) (患者膝關(guān)節(jié)微屈 ,膝后墊枕 ,醫(yī)者用手掌垂直按壓髕骨 ,適

4、當(dāng)施加壓力并向上下左右推動(dòng)髕骨 )陽(yáng)性。嚴(yán)重者除疼痛外 ,還有粗糙感或摩擦音22髕周指壓痛是指髕骨軟骨病并發(fā)周圍軟組織炎癥時(shí)，用食指指甲扣刮髕周可以出現(xiàn)疼痛。常見(jiàn)于髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷。23將髕骨向遠(yuǎn)端推擠同時(shí)股四頭肌收縮髕下出現(xiàn)酸痛為陽(yáng)性。髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的體征之一。24v從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性小于10，女性小于15。Q角越大，使髕骨外移分力越大。v每增加5度，髕股關(guān)節(jié)間壓力增加50%。25髕骨的后關(guān)節(jié)面與股骨下端兩髁之間的關(guān)節(jié)面發(fā)生移位。髕骨脫位往往發(fā)生在跑步（特別是彎道、轉(zhuǎn)體時(shí)）、半蹲側(cè)方移位（打

5、籃球防守移步）或膝關(guān)節(jié)側(cè)方撞擊等直接創(chuàng)傷。部分髕骨脫位的病人可以有自身的解剖異常，如全身性的關(guān)節(jié)囊松弛、高位髕、膝關(guān)節(jié)外翻（X形腿）等表現(xiàn)。 262728患者仰臥，伸膝，檢查者一手固定膝部，一手托起小腿，使膝過(guò)伸，出現(xiàn)疼痛者可能是半月板前角損傷、髕下脂肪墊肥厚或股骨髁軟骨傷半月板后部損傷，過(guò)屈可引起疼痛。29回旋擠壓試驗(yàn)：又稱麥克馬瑞（Mc Murray）試驗(yàn)、又稱半月板彈響試驗(yàn)、回旋研磨試驗(yàn)。本試驗(yàn)是利用膝關(guān)節(jié)面的旋轉(zhuǎn)和相互研磨動(dòng)作來(lái)檢查半月板是否有損傷。本法有兩個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作包括三種力量。操作方法是：囑患者仰臥，先使膝關(guān)節(jié)最大屈曲，左手固定膝關(guān)節(jié)，右手握足踝上較細(xì)部，盡量用力使脛骨長(zhǎng)軸外

6、旋。30左手在腓側(cè)推擠使膝關(guān)節(jié)外翻，在此外旋外翻力量繼續(xù)作用的同時(shí)，慢慢伸直膝關(guān)節(jié)。如果內(nèi)側(cè)有音響和疼痛，則證明內(nèi)側(cè)半月板有破裂。按上述原理作反方向動(dòng)作，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)翻的同時(shí)伸直膝關(guān)節(jié)，如果有音響和疼痛，則證明外側(cè)半月板有破裂。31研磨擠壓試驗(yàn)（Apley試驗(yàn)）患者俯臥位，檢查者固定患膝大腿，雙手握持患肢足部，向上提拉膝關(guān)節(jié)并向內(nèi)外側(cè)旋轉(zhuǎn)，如果發(fā)生疼痛，表示關(guān)節(jié)韌帶損傷；反之，雙手握持患肢足部向下擠壓膝關(guān)節(jié)并向內(nèi)外側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)極度屈膝再伸直膝關(guān)節(jié)，如果發(fā)生疼痛，則提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板損傷，并依照疼痛發(fā)生時(shí)膝關(guān)節(jié)的角度來(lái)大致判斷半月板破裂的部位32v關(guān)節(jié)間隙壓痛（+）3334v前抽屜試驗(yàn)v內(nèi)

7、旋位 前交叉韌帶，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)v中立位 前交叉韌帶v外旋位 前交叉韌帶，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)35v前抽屜試驗(yàn)36v后抽屜試驗(yàn)v內(nèi)旋性 后交叉韌帶，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)v中立性 后交叉韌帶v外旋性 后交叉韌帶，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)37383940v前交叉韌帶急性損傷時(shí)可以檢查v由于消除半月板的干擾敏感性明顯提高v同樣可以檢查后交叉韌帶的終止點(diǎn)41軸移脛骨本身的軸心 的移動(dòng) 圍繞另一個(gè)異常中心42v伴隨脛骨內(nèi)旋以外翻應(yīng)力而發(fā)生的錯(cuò)動(dòng)感或突然脫位，或突然復(fù)位 膝：伸 屈 ，30位，脛骨平臺(tái)從脫位 復(fù)位； 軸移試驗(yàn)即再現(xiàn)脛骨平臺(tái)（外髁）向前半脫位及復(fù)位的檢查方法，一旦陽(yáng)性幾乎百分百ACL損傷 43v急性期不宜施行v患者時(shí)常有

8、疼痛及不安全恐懼感，肌肉緊張抗拒檢查，無(wú)法進(jìn)行v陽(yáng)性率不高，準(zhǔn)確率高v必須先檢查L(zhǎng)achman試驗(yàn)44v檢查右膝，檢查者有上臂與腰部夾住患肢小腿遠(yuǎn)端，伸直膝，內(nèi)旋脛骨，同時(shí)左手放在脛骨和膝骨近端施加外翻應(yīng)力，然后緩慢屈膝，維持內(nèi)旋和外翻應(yīng)力，使脛骨向前脫位，外翻脛骨在關(guān)節(jié)屈曲至約3040，陽(yáng)性時(shí)可以感覺(jué)脛骨由脫位復(fù)位的錯(cuò)動(dòng)感v在髖外展位，髂脛束放松，易引出4546474849v伸膝外翻v伸膝內(nèi)翻v屈膝20外翻v屈膝20內(nèi)翻v后內(nèi)側(cè)角 內(nèi)側(cè)副韌帶 交叉韌帶50v伸膝外翻v伸膝內(nèi)翻v屈膝20外翻v屈膝20內(nèi)翻v后外側(cè)角 關(guān)節(jié)囊韌帶 交叉韌帶51v伸膝外翻v伸膝內(nèi)翻v屈膝20外翻v屈膝20內(nèi)翻v內(nèi)側(cè)

9、副韌帶 交叉韌帶52v伸膝外翻v伸膝內(nèi)翻v屈膝20外翻v屈膝20內(nèi)翻v外側(cè)副韌帶 關(guān)節(jié)囊韌帶 交叉韌帶5354v腓骨頭股二頭肌腱止點(diǎn)炎v外側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶損傷vGerdy氏結(jié)髂脛束止點(diǎn)炎v股骨外上髁髂脛束磨擦征v腘肌止點(diǎn)腘肌止點(diǎn)炎55v髂脛束磨擦征56v髂脛束磨擦征57v股四頭肌腱止點(diǎn)v髕骨下極v髕韌帶中部及兩側(cè)v脛骨結(jié)節(jié)v髕骨內(nèi)側(cè)v髕骨表面v股四頭肌腱止點(diǎn)炎v髕尖炎跳躍膝（Jumping Knee)v髕韌帶炎（Jumping Knee)髕下脂肪墊肥厚v脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎v髕骨關(guān)節(jié)脫位內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征v急性外傷髕骨骨折無(wú)外傷疼痛性二分髕骨（外上極）58v鵝足v內(nèi)側(cè)副韌帶v內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙v脛骨上端

10、內(nèi)側(cè)干骺端部v髖關(guān)節(jié)疾病引發(fā)膝內(nèi)側(cè)痛（閉孔神經(jīng)支配）v鵝足炎v內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷v內(nèi)側(cè)半月板損傷v骨軟骨瘤無(wú)明顯壓痛點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)功能障礙，少兒多見(jiàn)59v腘窩v腘窩囊腫v腘窩脂肪墊炎60v半月板損傷6162v有無(wú)畸形和腫脹，v肢體有無(wú)伸長(zhǎng)或縮短，肌有無(wú)萎縮。v檢查病人的站立姿勢(shì)和步態(tài)。v觀察下肢是否存在外旋畸形。 63646566v檢查壓痛點(diǎn)，是否有腫脹和肌痙攣，特別是內(nèi)收肌痙攣，是髖關(guān)節(jié)疾病的早期表現(xiàn) v主要為臀肌攣縮的患者，癥狀為不能內(nèi)旋患肢67v應(yīng)該雙側(cè)對(duì)比檢查68v俯臥位內(nèi)旋4050；外旋3040仰臥位內(nèi)旋3045；外旋4050。6970v下肢長(zhǎng)度和周徑的測(cè)量是檢查，對(duì)比兩側(cè)是否對(duì)稱。兩下

11、肢必須置于對(duì)稱位，骨盆應(yīng)放在同一水平位，兩側(cè)髂嵴應(yīng)在一橫面上。周徑測(cè)量可了解肌肉的萎縮程度。 71v病人仰臥沿骼前上棘作一垂直線，在從大轉(zhuǎn)子尖端畫一水平線，即成一個(gè)三角形。v測(cè)其底線，與健側(cè)對(duì)比，大轉(zhuǎn)子上移時(shí)，此底線較健側(cè)為短，見(jiàn)于股骨頸骨折的患者。 72v髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之連線，v髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)大轉(zhuǎn)子上移，高出髂坐線。v是判斷髖關(guān)節(jié)脫位類型的重要標(biāo)志。 73v患者仰臥，一側(cè)下肢伸直，另一側(cè)肢體以4字形狀將外踝擱在伸肢髕骨上方，兩手分別同時(shí)下壓對(duì)側(cè)髂嵴和屈膝上v本試驗(yàn)包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展和外旋三種運(yùn)動(dòng)74v若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽(yáng)性。v本試驗(yàn)受個(gè)體因素(年老或肥胖)的影響較大，故應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比；作對(duì)比時(shí)外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。 75v用于診斷髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)與坐骨神經(jīng)疼痛疾患v前二者有問(wèn)題時(shí)不能