肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(整理版 (1)

1、肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征恐怖三聯(lián)征”概述概述肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征恐怖三聯(lián)征”概念概念l肘尺關(guān)節(jié)后脫位同時伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折即所謂的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”。lMcKee等通過病例解剖研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折或骨折脫位的病例中一般可見肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的撕脫性損傷 。約66%的患者伴有伸肌總健起點完全或部分撕裂。l為何恐怖：這種損傷創(chuàng)傷模式復(fù)雜、診治困難、并發(fā)癥多、臨床預(yù)后差。損傷機制損傷機制l 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”臨床上多見于車禍和墜落傷。最常見的損傷機制為高處墜落時肘關(guān)節(jié)在伸直位(屈曲30過伸15)遭受縱軸方向的高能量壓縮剪切暴力造成。診斷：診斷：l在明顯的尺骨冠狀突骨折及橈骨頭

2、骨折病例通過X線平片診斷一般不會漏診，同時主張CT三維重建了解骨折塊大小、位置。l在肘關(guān)節(jié)脫位1262%的患者伴有其他損傷 ，應(yīng)注意檢查是否并發(fā)冠狀突骨折。l同時對X線檢查顯示為冠狀突尖骨折而無臨床后脫位表現(xiàn)的患者，亦應(yīng)高度警惕肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的存在 。分型：分型：l尺骨冠狀突骨折（Regan和Morreey分類法）I.冠狀突尖部骨折II.骨折塊高度小于或等于冠狀突高度的50III.骨折塊高度大于冠狀突高度的50主要基于骨折塊大小，同時綜合考慮了骨折后肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率、固定失敗風(fēng)險及隨著骨折塊尺寸增大而增加的殘留肘關(guān)節(jié)僵硬程度分型：分型：l橈骨頭骨折分類（Mason分類）型骨折無移位或微小移位小于2

3、mm，無旋轉(zhuǎn)阻礙，不影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性型骨折移位大于2mm，為相對簡單的粉碎性骨折，此類骨折前臂旋轉(zhuǎn)受限，需手術(shù)內(nèi)固定型骨折移位或粉碎以致無法重建，需切除或假體置換以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱穩(wěn)定性型骨折伴有肘關(guān)節(jié)脫位。（肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中，所有的橈骨頭骨折均為型）治療：治療：l目標(biāo)：肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療目標(biāo)是恢復(fù)并維持肘關(guān)節(jié)的同心圓結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，并使肘關(guān)節(jié)在功能性活動范圍(屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)各100)內(nèi)無痛地活動 。關(guān)于保守治療關(guān)于保守治療l肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷復(fù)雜、嚴重，就算能復(fù)位；采取石膏外固定的保守治療而不進行結(jié)構(gòu)重建一般很難維持很難維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且有再脫位再脫位的傾向，同時過長時間

4、的石膏制動會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮，所以對此種損傷不宜采取保守治療。手術(shù)治療：手術(shù)治療：l手術(shù)適應(yīng)證:肱尺關(guān)節(jié)或肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位失敗;肱尺關(guān)節(jié)或肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位后無法維持正常解剖關(guān)系;無法保證肘關(guān)節(jié)在正常功能性活動范圍(20-130)內(nèi)維持復(fù)位;移位的橈骨頭骨折碎片限制了前臂的旋轉(zhuǎn)功能;伴有開放性損傷;伴有需手術(shù)治療的同側(cè)上肢其他損傷;伴有血管損傷(絕對適應(yīng)證)或神經(jīng)損傷(相對適應(yīng)證)。 手術(shù)治療：手術(shù)治療：l手術(shù)治療原則:通過內(nèi)固定恢復(fù)尺骨冠狀突的穩(wěn)定性(Regan）型和型,型通過前關(guān)節(jié)囊修補);通過對骨折橈骨頭內(nèi)固定或金屬假體置換恢復(fù)外側(cè)柱穩(wěn)定性;修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)如伸肌總腱起點和

5、(或)后外側(cè)韌帶，以恢復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性;對經(jīng)前述方法修復(fù)肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定者修補內(nèi)側(cè)副韌帶;常規(guī)修復(fù)不能確保有效的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以進行早期活動時，可應(yīng)用外固定輔助固定。手術(shù)入路手術(shù)入路1.肘外側(cè)入路：即經(jīng)由肘肌和尺側(cè)腕伸肌間顯露肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊。該部分結(jié)構(gòu)多已撕裂損傷，應(yīng)盡可能地從損傷本身造成的軟組織裂隙進入肘關(guān)節(jié)。該入路可暴露冠狀突骨折、前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶和伸肌總鍵起點。2.肘后入路：采取后正中人路切口不但可同時顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)，而且可避免對表淺皮神經(jīng)的損傷。該入路可分別向兩側(cè)擴大剝離，所以最適合伴有尺骨近端骨折的病例。3.肘前內(nèi)側(cè)入路。如果外側(cè)入路顯露尺骨冠狀突困難，或術(shù)前

6、有尺神經(jīng)損傷癥狀，或需修補內(nèi)側(cè)副韌帶，則可選擇前內(nèi)側(cè)入路。手術(shù)治療手術(shù)治療l 手術(shù)修補固定順序：骨折的尺骨冠狀突、橈骨頭和外側(cè)軟組織。尺骨冠狀突骨折術(shù)中處理：尺骨冠狀突骨折術(shù)中處理：l在“三聯(lián)征”中最常見的是II型骨折（骨折塊少于50 ）l套索縫線修補前關(guān)節(jié)囊和拉力螺釘固定l前內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定 l有學(xué)者對無法內(nèi)固定的粉碎性冠狀突骨折提出行骨移植術(shù)以重建冠狀突，重建材料有自體髂嵴骨、尺骨鷹嘴尖部、橈骨頭骨折塊 橈骨頭骨折術(shù)中處理橈骨頭骨折術(shù)中處理l主張主張“保頭保頭”：一般來說肘關(guān)節(jié)的抗外翻穩(wěn)定性主要由內(nèi)側(cè)副韌帶提供，橈骨頭對維持抗外翻穩(wěn)定僅有30%的作用。但復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷造成內(nèi)側(cè)副韌帶功能不全

7、，完整的橈骨頭或合適假體才能防止肘外翻。 l方案：微型鋼板固定、螺釘固定、置換金屬假體肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶術(shù)中處理肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶術(shù)中處理l肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶復(fù)合體，尤其是外側(cè)尺骨副韌帶通常自肱骨遠端的起點處發(fā)生撕脫，可在肱骨遠端進行鉆孔，應(yīng)用不可吸收縫線將其縫合固定，或以“錨釘”固定 l外側(cè)副韌帶解剖圖并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理u由于以往經(jīng)保守治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定、制動時間延長引起的關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合、不愈合等的概率很高，常導(dǎo)致治療失敗。目前多主張采取積極的早期手術(shù)治療以降低并發(fā)癥發(fā)生率。 1.異位骨化：肘關(guān)節(jié)損傷后異位骨化發(fā)生率為550%。其發(fā)病原因目前尚不清楚，可能有多種因素。通常多見于伴有顱腦創(chuàng)傷或初次手術(shù)失敗的患者 。 處理：關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)、口服引噪美辛和放射線等 ，目前還沒有明確指南。并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理2.肘關(guān)節(jié)僵硬疼痛：3.肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)：冠狀突骨折和肘關(guān)節(jié)脫位后經(jīng)一期治療殘留的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定很難通過二期重建手術(shù)糾正，因此建議對這類復(fù)雜損傷，應(yīng)一期進行適當(dāng)?shù)男迯?fù)和重建。 預(yù)后：預(yù)后：l 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者即使接受了規(guī)范治療，也幾乎不可能恢復(fù)至受傷前的正常水平。l目標(biāo)：肘關(guān)節(jié)