臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范.

1、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的處理規(guī)范第一節(jié) 口腔護(hù)理操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理第二節(jié) 鼻飼護(hù)理操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理第三節(jié) 皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理第四節(jié) 皮下注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理第五節(jié) 肌內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理第六節(jié) 靜脈注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理第七節(jié) 靜脈輸液操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理第八節(jié) 靜脈留置針操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理第九節(jié) 靜脈輸血操作并發(fā)癥預(yù)防及處理第十節(jié) 導(dǎo)尿術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理第十一節(jié) 氧氣吸入操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理第十二節(jié) 霧化吸入法操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理第十三節(jié) 大量不保留灌腸操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理第十四節(jié) 洗胃法操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理第

2、十五節(jié) 吸痰法操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理第一節(jié) 口腔護(hù)理操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理(一)口腔黏膜損傷及牙齦出血 1原因 (1)擦洗口腔過(guò)程中護(hù)理人員操作動(dòng)作粗暴，止血鉗夾碰傷口腔黏膜及牙齦，尤其是患腫瘤進(jìn)行放療的病人和凝血機(jī)制障礙的病人，更易引起口腔黏膜損傷及牙齦出血。 (2)為昏迷病人牙關(guān)緊閉者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，使用開(kāi)口器方法欠正確或力量不當(dāng)，造成口腔黏膜、牙齦損傷、出血。 (3)漱口液溫度過(guò)高，造成口腔黏膜燙傷。 (4)患有牙齦炎、牙周病的病人，操作時(shí)觸及患處易引起血管破裂出血。 2臨床表現(xiàn) 口腔黏膜損傷可有局部充血、出血、水腫、炎癥、疼痛、潰瘍形成；凝血機(jī)制障礙的病人牙齦出血持續(xù)不止。 3預(yù)防

3、和處理 (1)為病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，尤其是對(duì)放療及血液病病人，防止碰傷黏膜及牙齦。正確使用開(kāi)口器，對(duì)牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。 (2)操作中加強(qiáng)對(duì)口腔黏膜的觀察，發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾液、呋喃西林或 1%2雙氧水含漱。潰瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時(shí)用2利多卡因噴霧止痛或?qū)y爾通漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每日34次，抗感染效果較好。 (3)若出現(xiàn)口腔出血者，可采用局部止血，如明膠海綿、牙周袋內(nèi)碘酚燒灼或加明膠海綿填塞等方法。必要時(shí)進(jìn)行全身止血治療，如肌內(nèi)注射(簡(jiǎn)稱(chēng)肌注)卡絡(luò)柳鈉(安絡(luò)血)、酚磺乙胺(止血敏)，同時(shí)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。 (4)漱口液應(yīng)溫度適宜，避免燙傷

4、口腔黏膜。(二)窒息 1.原因 (1)為昏迷病人或吞咽功能障礙的病人行口腔護(hù)理時(shí)，棉球過(guò)濕或遺留在口腔內(nèi)，漱口液流入或棉球進(jìn)入呼吸道內(nèi)，導(dǎo)致窒息。 (2)有義齒的病人，操作前未將其取出，操作時(shí)脫落入氣管，造成窒息。 (3)為躁動(dòng)、行為紊亂病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，造成窒息。 2臨床表現(xiàn) 病人呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。 3預(yù)防和處理 (1)為昏迷、吞咽功能障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)采取側(cè)臥位，擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，并在操作前、后清點(diǎn)棉球數(shù)量，防止棉球遺留在

5、口腔內(nèi)。棉球不可過(guò)濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。發(fā)現(xiàn)痰多時(shí)及時(shí)吸出。 (2)詢(xún)問(wèn)及檢查病人有無(wú)義齒，如為活動(dòng)義齒，操作前取下存放于冷水杯中。 (3)對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理操作，最好取坐位。 (4)如病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時(shí)處理，迅速有效清除吸入的異物，及時(shí)解除呼吸道梗阻。采用一摳：用中食指或血管鉗直接摳出異物；二轉(zhuǎn)：病人倒轉(zhuǎn)180度，面朝下，用手拍擊背部；三壓：病人仰臥，用拳頭向上推壓其腹部；四吸：利用負(fù)壓吸引器吸出阻塞的痰液或液體物質(zhì)。 (5)如果異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨下12 cm處刺入氣管，以爭(zhēng)取時(shí)間行氣管插管，在纖

6、維支氣管鏡下取出異物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)解除呼吸困難。(三)吸入性肺炎 1原因 多發(fā)生于意識(shí)障礙的病人，因漱口液或口腔內(nèi)分泌物誤入氣管所致。 2臨床表現(xiàn) 病人可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促等，若病人神志不清，吸入時(shí)常無(wú)明顯癥狀，12 h后可發(fā)生高熱、呼吸困難、發(fā)紺等，兩肺聞及濕啰音，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。胸部X線片可見(jiàn)兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影。 3預(yù)防和處理 (1)為昏迷、吞咽功能障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，禁忌漱口，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不可過(guò)濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。 (2)病人氣促、呼吸困難時(shí)，可給予氧氣吸入。 (3)根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對(duì)癥

7、處理；高熱可用物理降溫或用小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。（四）口腔感染1原因 （1）引起口腔黏膜破損，口腔黏膜及牙齦出血的原因，如病人機(jī)體抵抗力下降、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙、年老體弱等，可繼發(fā)口腔感染。（2）口腔護(hù)理不徹底，尤其是頰粘膜皺襞處不易清除干凈，成為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的場(chǎng)所。（3）口腔護(hù)理用物被污染、治療操作過(guò)程中無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格等。 2臨床表現(xiàn) 口腔感染分型標(biāo)準(zhǔn)：輕度：潰瘍發(fā)生在舌前1/2處，獨(dú)立潰瘍少于3個(gè)，潰瘍面直徑0.3cm。無(wú)滲出物，邊緣整齊，有疼痛感，可進(jìn)低溫飲食；中度：舌體有多處潰瘍，大小不等，潰瘍直徑0.5cm，可融合成片，并見(jiàn)炎性滲出物，邊緣不規(guī)則，有浸潤(rùn)現(xiàn)象，疼痛厲害，常伴頜

8、下淋巴結(jié)腫脹、潰爛、張口流涎、疼痛劇烈并伴燒灼感，舌肌運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)食嚴(yán)重受限。 3預(yù)防和處理（1）找出引起口腔黏膜損傷、口腔及牙齦出血的原因，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及有關(guān)預(yù)防交叉感染的規(guī)定。（2）認(rèn)真仔細(xì)擦洗口腔及齒縫，以病人口腔清潔為標(biāo)準(zhǔn)。（3）注意觀察口唇、口腔黏膜、舌、牙齦等處有無(wú)充血水腫、出血、糜爛等。做好口腔清潔衛(wèi)生，清醒病人使用軟毛刷，血小板低下病人有牙齦腫脹時(shí)禁用牙刷刷牙，可用漱口液含漱。根據(jù)口腔感染情況選用不同的漱口液。（4）易感人群進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)，如老年人、鼻飼等病人，護(hù)士用生理鹽水或漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理。（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。鼓勵(lì)病人進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)且易消化的食物，避免進(jìn)食堅(jiān)硬或纖維較

9、多的食物。（6）潰瘍表淺時(shí)可用西瓜霜噴劑或涂口腔，潰瘍較深廣者除加強(qiáng)護(hù)理外，局部可以用惠爾血或特爾津等液加少量生理鹽水沖洗、涂擦，以加快潰瘍恢復(fù)。疼痛致進(jìn)食困難者，局部使用普魯卡因減輕病人疼痛；針對(duì)不同的口腔感染可使用不同的漱口液漱口。（五）惡心、嘔吐1原因 操作時(shí)鑷子、棉簽刺激喉部，引起惡心、嘔吐。 2臨床表現(xiàn) 惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺(jué)，并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、流涎、出汗、血壓降低及心動(dòng)過(guò)緩等；嘔吐則是部分小腸的內(nèi)容物，通過(guò)食管逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。嘔吐物為胃內(nèi)容物及部分腸內(nèi)容物。 3預(yù)防和處理（1）擦洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免觸及咽喉部，引起惡心。（2）運(yùn)用止吐藥物。第二

10、節(jié) 鼻飼護(hù)理操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理（一）腹瀉 l發(fā)生原因 (1)大量鼻飼液進(jìn)入胃腸道時(shí)，刺激腸蠕動(dòng)，使流質(zhì)食物迅速通過(guò)腸道，導(dǎo)致腹瀉。(2)流質(zhì)食物含脂肪過(guò)多引起脂性腹瀉(3)由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感染而引起腹瀉。 (4)鼻飼液濃度過(guò)大、溫度不當(dāng)以及配制過(guò)程中未嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，食物被細(xì)菌污染等，均可引起病人腹瀉。(5)某些病人對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受，使用部分營(yíng)養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。 2臨床癥狀 病人出現(xiàn)大便次數(shù)增多、不成形或水樣便，伴有(或無(wú))腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。 3預(yù)防及處理 (1)每次鼻飼液量不超過(guò)200ml，減慢管喂的速度，并可給予適量的助消化藥或止瀉藥

11、。(2)菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服慶大霉素8萬(wàn)u，每日2次，23 d癥狀可被控制。嚴(yán)重腹瀉無(wú)法控制時(shí)可暫停喂食。 (3)鼻飼液濃度可由低到高，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度(300 mmolL)的溶液，對(duì)于較高液滲透克分子濃度的溶液，可采用逐步適應(yīng)的方法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。 (4)鼻飼液配制過(guò)程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，放置于40C冰箱內(nèi)存放。食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。注入溫度以39410C為宜。 (5)認(rèn)真評(píng)估病人的飲食習(xí)慣，對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受者，應(yīng)慎用含此2種物質(zhì)的鼻飼液。 (6)注意保持肛周皮膚

12、的清潔干燥，腹瀉頻繁者，可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，預(yù)防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。(二)誤吸 胃內(nèi)食物經(jīng)賁門(mén)、食管、口腔流出，誤吸至氣管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 1原因 (1)衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障礙，賁門(mén)括約肌松弛，較易發(fā)生液體返流，誤吸至氣管。 (2)病人胃腸功能減弱，如大面積燒傷后病人反應(yīng)差，胃排空延遲，易發(fā)生液體返流等并發(fā)癥。 (3)鼻飼的速度注入過(guò)快，一次注入量過(guò)多，胃內(nèi)容物潴留過(guò)多，腹壓增高引起返流。 2臨床表現(xiàn) 鼻飼過(guò)程中，病人出現(xiàn)嗆咳、氣喘、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速，咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎者，可出現(xiàn)體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水

13、泡音。 3預(yù)防及處理 (1)臥床病人鼻飼時(shí)應(yīng)抬高頭300450，病情容許時(shí)，可采用半臥位。當(dāng)病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流。 (2)選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼量及灌注速度，可用逐次遞增鼻飼量的方法或采用輸液泵控制以勻速輸入。 (3)昏迷或危重病人翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因機(jī)械性刺激而引起返流。呼吸道損傷氣管切開(kāi)病人每次注入量不能過(guò)多，防止嘔吐引起吸人性肺炎。吸痰時(shí)，禁止注入。 (4)大面積燒傷等病人在胃功能恢復(fù)前，應(yīng)盡可能選擇鼻空腸途徑喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)潴留，并可降低細(xì)菌感染發(fā)生率，避免返流現(xiàn)象發(fā)生。 (5)喂養(yǎng)時(shí)輔以胃

14、腸動(dòng)力藥，如多潘立酮(嗎丁啉)、西沙必利等，可解決胃輕癱、返流等問(wèn)題，一般在喂養(yǎng)前半小時(shí)由鼻飼管內(nèi)注入。(三)惡心、嘔吐 1原因 常因鼻飼溶液輸注的速度過(guò)快與量過(guò)大引起。 2臨床表現(xiàn) 病人可感覺(jué)上腹部不適、緊迫欲吐、面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內(nèi)及腸內(nèi)容物。 3預(yù)防及處理 (1)可減慢輸注速度，液量以遞增的方法輸入，一般每日1 000 ml，逐步過(guò)渡到常量2OOO2500 ml，分46次平均輸注，每次持續(xù)3060 min，最好采用輸液泵24 h均勻輸入法。 (2)溶液溫度保持在400C左右可減少對(duì)胃腸的刺激。 (3)顱腦損傷病人鼻飼時(shí)，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時(shí)給予脫水劑

15、，以緩解癥狀。(四)鼻、咽、食管黏膜損傷 1原因 (1)操作者對(duì)鼻、咽、食管解剖生理特點(diǎn)不了解，操作動(dòng)作粗暴，造成損傷。 (2)反復(fù)插管或病人煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽、食管黏膜。 (3)長(zhǎng)期留置胃管對(duì)黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜爛及食管炎。 2臨床表現(xiàn) 有口腔、鼻黏膜糜爛、出血，咽部及食管灼熱、疼痛，吞咽困難等臨床表現(xiàn)。有感染時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱。 3預(yù)防及處理 (1)插管前向病人進(jìn)行有效溝通，取得理解和合作。熟練操作過(guò)程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管的解剖生理特點(diǎn)。插管不暢時(shí)，切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。 (2)長(zhǎng)期鼻飼者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理及石蠟油滴鼻12次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜

16、爛。每周更換胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。(3)鼻腔黏膜損傷引起出血較多時(shí)，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地塞米松5mg、慶大霉素816萬(wàn)U加入20 ml生理鹽水內(nèi)霧化吸入，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可給予抑酸、保護(hù)黏膜藥物。(4)用PH試紙測(cè)定口腔PH值，選用適當(dāng)?shù)乃幬?，每日兩次口腔護(hù)理，每周更換胃管一次，晚上拔出，次日晨由另一鼻孔插入。(五)便秘 1原因 長(zhǎng)期臥床的患者胃腸蠕動(dòng)減輕，加上鼻飼食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，水分被過(guò)多吸收造成大便干結(jié)、堅(jiān)硬和排出不暢。 2臨床表現(xiàn) 大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，患者出現(xiàn)腹脹。

17、3預(yù)防及處理（1）調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。（2）必要時(shí)要用開(kāi)塞露20ml肛管注入，果導(dǎo)片0.2g每日3次管內(nèi)注入，必要時(shí)用0.20.3%肥皂水200400ml低壓灌腸。（3）老年病人因肛門(mén)括約肌較松弛，加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工采便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。(六)胃潴留 1原因 一次喂飼的量過(guò)多或間隔時(shí)間過(guò)短，而患者因胃腸黏膜出現(xiàn)缺血缺氧，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動(dòng)減慢，胃排空障礙，營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)（重型顱腦損傷患者多發(fā)）。 2臨床表現(xiàn) 腹脹，鼻飼液輸注前吸胃可見(jiàn)胃潴留量150ml，嚴(yán)重者可引起胃食管反流。 3預(yù)防及處理

18、（1）每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。（2）每次鼻飼完后，可協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，以防止潴留胃內(nèi)的食物反流入食管。（3）在患者病情許可的情況下，鼓勵(lì)其多床上或床邊活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運(yùn)行，預(yù)防和減輕胃潴留。（4）增加翻身次數(shù)，有胃潴留的重病患者，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安每6小時(shí)一次，加速胃排空。(七)血糖紊亂 1原因 （1）患者自身疾病影響，如重型顱腦損傷患者，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素水平增高，代謝增高，血糖升高；再者，大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。（2）低血糖癥多發(fā)生于長(zhǎng)期鼻飼飲食突然停止者，因患者已適應(yīng)大量高濃度糖，突然停止給糖，但

19、未以其他形式加以補(bǔ)充。 2臨床表現(xiàn) 高血糖癥表現(xiàn)為餐后血糖高于正常值。低血糖可出現(xiàn)出汗、頭暈、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速等。 3預(yù)防及處理（1）鼻飼配方盡量不加糖或由營(yíng)養(yǎng)師配置。對(duì)高血糖患者可補(bǔ)給胰島素或改用低糖飲食，也可注入降糖藥，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。（2）為避免低血糖癥的發(fā)生，應(yīng)緩慢停用要素飲食，同時(shí)補(bǔ)充其他糖。一旦發(fā)生低血糖癥，立即靜脈注射高滲葡萄糖。(八)水、電解質(zhì)紊亂 1原因 （1）患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。（2）尿液排出多，鹽攝入不足，鼻飼液的營(yíng)養(yǎng)不均衡。 2臨床表現(xiàn) （1）低滲性脫水患者早期出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭，特點(diǎn)是體位性低血壓，后期尿量減少，尿比重低，血清

20、鈉135mmol/L，脫水征明顯。（2）低血鉀患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和神經(jīng)肌肉興奮性降低癥狀，早期煩躁，嚴(yán)重者神志談漠、嗜睡、軟弱無(wú)力，腱反射減弱或消失和軟癱等。 可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸、心律不齊、血壓下降。血清電解質(zhì)檢查鉀3.5mmol/L. 3預(yù)防及處理（1）嚴(yán)格記錄出入量，以調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方。（2）監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平。（3）尿量多的患者除給予含鉀高的鼻飼液外，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)鉀，防止出現(xiàn)低血鉀。第三節(jié) 皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理（一）疼痛1.原因 (1)病人精神緊張、恐懼。（2）進(jìn)針與皮紋垂直，皮內(nèi)張力大，阻力大，推注藥物時(shí)使皮紋發(fā)生機(jī)械斷裂

21、而產(chǎn)生疼痛。 (3)藥物濃度過(guò)高，推注速度過(guò)快或推藥速度不均勻，使皮膚游離神經(jīng)末梢受到藥物刺激，引起局部痛覺(jué)。 (4)注射針頭過(guò)粗、欠銳利或有倒鉤，或操作者操作手法欠熟練。 (5)注射時(shí)消毒劑隨針頭進(jìn)入皮內(nèi)，消毒劑刺激引起疼痛。 2臨床表現(xiàn) 注射部位疼痛，推注藥物時(shí)加重。有時(shí)伴全身疼痛反應(yīng)，如肌肉收縮、呼吸加快、出汗、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈針、虛脫。疼痛程度在完成注射后逐漸減輕。 3預(yù)防及處理 (1)注重心理護(hù)理，向病人說(shuō)明注射的目的，取得病人配合。 (2)原則上選用無(wú)菌生理鹽水作為溶媒。準(zhǔn)確配制藥液，避免藥液濃度過(guò)高對(duì)機(jī)體的刺激。 (3)改進(jìn)皮內(nèi)注射方法：在皮內(nèi)注射部位的上方，囑病人用一手環(huán)

22、形握住另一前臂，離針刺的上方約2cm處用拇指按壓，按皮內(nèi)注射法持針刺入皮內(nèi)，待藥液注入，至局部直徑約O5cm的皮丘形成，拔出針頭后，方將按壓之手松開(kāi)，能有效減輕皮內(nèi)注射疼痛。 (4)可選用神經(jīng)末梢分布較少的部位進(jìn)行注射。如選取前臂掌側(cè)中段做皮試，亦能減輕疼痛。 (5)熟練掌握注射技術(shù)，準(zhǔn)確注入藥量(通常是O1ml)。 (6)注射待消毒劑干燥后進(jìn)行。 (7)對(duì)劇烈疼痛者，給予止痛劑對(duì)癥處理；發(fā)生暈針或虛脫者，按暈針或虛脫處理。（8）選用口徑較小、鋒利無(wú)倒鉤的針頭進(jìn)行注射。(二)局部組織反應(yīng) 1原因 (1)藥物本身對(duì)機(jī)體的刺激，導(dǎo)致局部組織發(fā)生炎癥反應(yīng)(如疫苗注射)。 (2)藥液濃度過(guò)高、推注藥量

23、過(guò)大。 (3)違反無(wú)菌操作原則，使用已污染的注射器、針頭。 (4)皮內(nèi)注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘。 (5)機(jī)體對(duì)藥物敏感性高，局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。 2臨床表現(xiàn) 注射部位有紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著等表現(xiàn)。 3預(yù)防及處理 (1)避免使用對(duì)組織刺激性較強(qiáng)的藥物。 (2)正確配制藥液，推注藥液劑量準(zhǔn)確，避免因劑量過(guò)大而增加局部組織反應(yīng)。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 (4)讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如有異?；虿贿m可隨時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。 (5)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史，避免使用可引發(fā)機(jī)體過(guò)敏的藥物。 (6)對(duì)已發(fā)生局部組織反應(yīng)者，對(duì)癥處理，預(yù)防感染。局部皮膚瘙癢者，

24、囑病人勿抓、撓，用5碘伏溶液外涂；局部皮膚有水皰者，先用5碘伏溶液消毒，再用無(wú)菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，外科換藥處理。(三)虛脫 1原因 (1)因病人對(duì)肌內(nèi)注射存在著害怕心理，精神高度緊張，注射時(shí)肌肉強(qiáng)烈收縮，使注射時(shí)的疼痛加??；由于病人身體虛弱，對(duì)于各種外來(lái)刺激敏感性增強(qiáng)，當(dāng)注射刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)可出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、出冷汗、摔倒等虛脫現(xiàn)象。 (2)護(hù)理人員操作粗暴、注射速度過(guò)快、注射部位選擇不當(dāng)，如注射在硬結(jié)上、瘢痕處等，引起病人劇烈疼痛而發(fā)生虛脫。 2臨床表現(xiàn) 有頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鳴、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降等表現(xiàn)，嚴(yán)重者意識(shí)喪失。多

25、見(jiàn)于體質(zhì)衰弱、饑餓和情緒高度緊張的病人。 3預(yù)防及處理 (1)注射前應(yīng)向病人做好解釋工作，使病人消除緊張心理，詢(xún)問(wèn)病人飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行治療。 (2)選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)、瘢痕等部位注射，并且根據(jù)注射藥物的濃度、劑量，選擇合適的注射器，做到二快一熳。 (3)對(duì)以往暈針、情緒緊張的病人，注射時(shí)宜采用臥位。 (4)注射過(guò)程中隨時(shí)觀察病人情況。如有不適，立即停止注射，正確判斷是藥物過(guò)敏還是虛脫。如發(fā)生虛脫現(xiàn)象，將病人平臥，保暖，針刺人中、合谷等穴位，必要時(shí)靜脈推注5葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。(四)過(guò)敏性休克 1原因 (1)注射前未詢(xún)問(wèn)病人的藥物過(guò)敏史。 (2)病人對(duì)注射的藥

26、物發(fā)生速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(過(guò)敏反應(yīng))。 2臨床表現(xiàn) 由于喉頭水腫和肺水腫，可引起胸悶、氣急、呼吸困難。因周?chē)軘U(kuò)張而導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安。因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁等。皮膚過(guò)敏癥狀有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。 3預(yù)防及處理 (1)皮內(nèi)注射前必須仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)藥物過(guò)敏史，如有過(guò)敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)。有其他藥物過(guò)敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。 (2)在皮試觀察期間，囑病人不可隨意離開(kāi)。注意觀察病人有無(wú)異常不適反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果，結(jié)果為陽(yáng)性者不可使用(破傷風(fēng)抗毒素除外，可采用脫敏注射)。 (3)注射盤(pán)內(nèi)

27、備有O1鹽酸腎上腺素、尼可剎米、洛貝林注射液等急救藥品，另備氧氣、吸痰機(jī)等。 (4)一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，立即組織搶救。 1)立即停藥，協(xié)助病人平臥。 2)立即皮下注射01腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時(shí)皮下或靜脈注射腎上腺素O5ml，直至脫離危險(xiǎn)期。 3)給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時(shí)，立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，喉頭水腫引起窒息時(shí)，應(yīng)盡快施行氣管切開(kāi)。 4)按醫(yī)囑將地塞米松510mg或琥珀酸鈉氫化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml內(nèi)，靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類(lèi)藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪

28、2550 mg或苯海拉明40mg。 5)靜脈滴注10葡萄糖溶液或平衡溶液擴(kuò)充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。如為鏈霉素引起的過(guò)敏性休克，可同時(shí)應(yīng)用鈣劑，以10葡萄糖酸鈣或稀釋1倍的5氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉素與鈣離子結(jié)合，從而減輕或消除鏈霉素的毒性癥狀。 6)若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如施行體外心臟按壓、氣管內(nèi)插管人工呼吸等。 7)密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化；不斷評(píng)價(jià)治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處理提供依據(jù)。(五)疾病傳播 1原因 (1)操作過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，如未執(zhí)行一人一針一管、抽吸藥液過(guò)程中被污染、皮膚消

29、毒不嚴(yán)格等。 (2)使用疫苗，尤其是活疫苗，未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程，用剩的活疫苗未及時(shí)滅活，用過(guò)的注射器、針頭未焚燒，污染環(huán)境，造成人群中疾病傳播。 2臨床表現(xiàn) 由于疾病的傳播不同，其癥狀有所不同。如細(xì)菌污染反應(yīng)，病人出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀；如乙型肝炎，病人出現(xiàn)厭油、上腹飽脹不適、精神不振、乏力等癥狀。 3預(yù)防及處理 (1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及消毒隔離原則，一人一針一管。 (2)使用活疫苗時(shí)，防止污染環(huán)境。用過(guò)的注射器、針頭及用剩的疫苗要及時(shí)焚燒。 (3)注射后，需消毒手后方可為下一個(gè)病人進(jìn)行注射。 (4)對(duì)已出現(xiàn)疾病傳播者。對(duì)癥治療。如有感染者，及時(shí)隔離治療。第四節(jié) 皮下注射法操作并發(fā)癥預(yù)防

30、及處理(一)出血 1原因 (1)注射時(shí)針頭刺破血管。 (2)病人本身有凝血機(jī)制障礙，拔針后局部按壓時(shí)間過(guò)短，按壓部位欠準(zhǔn)確。 2臨床表現(xiàn) 拔針后少量血液自針眼流出。對(duì)于遲發(fā)性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫脹、疼痛，局部皮膚淤血。 3預(yù)防及處理 (1)正確選擇注射部位，避免刺傷血管。 (2)注射完畢后，局部按壓。按壓部位要準(zhǔn)確，對(duì)凝血機(jī)制障礙者，適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。 (3)如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位，更換注射部位重新注射。 (4)拔針后針眼少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，可根據(jù)血腫的大小采取相應(yīng)的處理措施。對(duì)皮下小血腫早期采用冷敷，48 h后應(yīng)用熱敷促進(jìn)淤血的吸收和

31、消散。對(duì)皮下較大血腫早期可穿刺抽出血液，再加壓包扎；血液凝固后，可行手術(shù)切開(kāi)取出血凝塊。(二)皮下硬結(jié) 1原因 (1)反復(fù)注射同一部位、注射藥量過(guò)多、藥物濃度過(guò)高、注射部位過(guò)淺，均可形成硬結(jié)。 (2)進(jìn)行注射時(shí)，微粒隨藥液進(jìn)入組織，引起巨噬細(xì)胞增殖，導(dǎo)致硬結(jié)形成。 (3)注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。 2臨床表現(xiàn) 局部腫脹、瘙癢，可捫及硬結(jié)。嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮下纖維組織變性、增生，形成腫塊甚至壞死。 3預(yù)防及處理 (1)正確掌握注射深度，深度為針梗的1223。 (2)避免在同一部位多次注射，避開(kāi)瘢痕、炎癥、皮膚破損處。 (3)注射藥量不宜過(guò)多，推藥速度要緩慢，用力要均勻，以減少對(duì)局部的刺激。

32、 (4)注射后及時(shí)給予局部熱敷或按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速藥物吸收，防止硬結(jié)形成(但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收，使胰島素藥效提早產(chǎn)生)。 (5)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止微粒污染。禁用長(zhǎng)鑷敲打安瓿。抽吸藥液時(shí)不宜將針頭直接插瓶底吸藥。禁用注射器直接在頸口處吸藥。 (6)皮膚嚴(yán)格消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。 (7)已形成硬結(jié)者，用以下方法外敷：用傷濕止痛膏外貼硬結(jié)處(孕婦忌用)；用50硫酸鎂濕熱敷；將云南白藥用食醋調(diào)成糊狀涂于局部；取新鮮馬鈴薯切片浸入山莨菪堿(654-2)注射液后外敷硬結(jié)處。(三)低血糖反應(yīng) 1原因 多發(fā)生在胰島

33、素注射期間。皮下注射劑量過(guò)大，部位過(guò)深，注射后局部熱敷、按摩導(dǎo)致血流加快，使胰島素的吸收加快。 2臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無(wú)力、心率加快，重者虛脫、昏迷甚至死亡。 3預(yù)防及處理 (1)嚴(yán)格掌握給藥劑量、時(shí)間、方法，對(duì)使用胰島素的病人進(jìn)行有關(guān)糖尿病知識(shí)、胰島素注射的宣教，直到病人掌握為止。 (2)把握進(jìn)針深度，避免誤人肌肉組織。如對(duì)體質(zhì)消瘦、皮下脂肪少的病人，應(yīng)捏起注射部位皮膚并減小進(jìn)針角度注射。 (3)準(zhǔn)確抽吸藥液劑量，推藥前要回抽，無(wú)回血方可注射。 (4)注射后勿劇烈運(yùn)動(dòng)、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。 (5)密切觀察病人情況。如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)

34、口服糖水、饅頭等易吸收的糖類(lèi)(碳水化合物)。嚴(yán)重者可靜脈推注50葡萄糖4060m1。 第五節(jié) 肌內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理(一)神經(jīng)性損傷 1原因 主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死。 2臨床表現(xiàn) 注射當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛、肢體無(wú)力和活動(dòng)范圍減少。約l周后疼痛減輕，但留有固定麻木區(qū)伴肢體功能部分或完全喪失。發(fā)生在下肢者行走無(wú)力，易跌跤，局部紅腫、疼痛。發(fā)生在上肢時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，手部有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。 3預(yù)防及處理 (1)周?chē)窠?jīng)藥物注射傷是一種醫(yī)源性損傷，應(yīng)慎重選擇藥物，正確掌握注射技術(shù)，防止神經(jīng)性損傷的發(fā)生。 (2)注射藥物應(yīng)盡量選用刺激性小、等滲、

35、pH值接近中性的藥物。 (3)正確進(jìn)行注射部位的定位，避開(kāi)神經(jīng)及血管。為兒童注射時(shí)，除要求進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確外，還應(yīng)注意進(jìn)針的深度和方向。 (4)在注射藥物過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放散痛，立即改變進(jìn)針?lè)较蚧蛲Ｖ棺⑸洹?(5)對(duì)中度以下不完全神經(jīng)損傷可行理療、熱敷，促進(jìn)炎癥消退和藥物吸收，同時(shí)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。對(duì)中度以上完全性神經(jīng)損傷，則盡早手術(shù)探查，做神經(jīng)松解術(shù)。(二)局部或全身感染 1原因 注射部位消毒不嚴(yán)格，注射用具、藥物被污染等，可導(dǎo)致注射部位或全身發(fā)生感染。 2臨床表現(xiàn) 在注射后數(shù)小時(shí)局部出現(xiàn)紅、腫、熱和疼痛，局部壓痛明顯。若感染擴(kuò)散，可導(dǎo)致全身菌血癥、膿毒敗血癥，

36、病人出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等。 3預(yù)防及處理 與皮下注射法相同。出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。 (三)疼痛 1原因 肌內(nèi)注射引起疼痛有多方面的原因，如針刺入皮膚的疼痛，推注藥物刺激引起的疼痛。一次性注射藥物過(guò)多、藥物刺激性過(guò)大、速度過(guò)快、注射部位不當(dāng)、進(jìn)針過(guò)深或過(guò)淺都可引起疼痛。 2臨床表現(xiàn) 注射局部疼痛、酸脹、肢體無(wú)力、麻木。可引起下肢及坐骨神經(jīng)疼痛，嚴(yán)重者可引起足下垂或跛行，甚至可出現(xiàn)下肢癱瘓。 3預(yù)防及處理（1）正確選擇注射部位。（2）掌握無(wú)痛注射技術(shù)。進(jìn)行肌內(nèi)注射前，先用拇指按壓注射點(diǎn)10秒，而后常規(guī)皮膚消毒、肌內(nèi)注射；用持針的手掌尺側(cè)緣快速叩擊注射區(qū)的皮膚（一般為

37、注射的右側(cè)或下側(cè)）后進(jìn)針，在一定程度上可減輕疼痛。（3）配制藥液濃度不宜過(guò)大，每次推注的藥量不宜過(guò)多，股四頭肌及上臂三角肌注射時(shí)，若藥量超過(guò)2ml，必須分次注射。臨床試驗(yàn)證明，用生理鹽水注射液稀釋藥物后肌內(nèi)注射，比用注射用水稀釋藥物后肌內(nèi)注射更能減輕病人疼痛。第六節(jié) 靜脈注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理(一)血腫 1原因 (1)老年、肥胖、燒傷、水腫、消瘦、血管硬化、末梢循環(huán)不良等病人，血管彈性差，回血反應(yīng)遲緩，護(hù)士對(duì)針頭是否刺入血管判斷失誤，反復(fù)穿刺或待針頭退出血管時(shí)局部隆起，形成血腫。 (2)凝血功能差或者未及時(shí)按壓即可引起血腫。 (3)固定不當(dāng)、針頭移位，致使針頭脫出血管外而不及時(shí)拔針按壓。

38、(4)老年、消瘦病人皮下組織疏松，針頭滑出血管后仍可滴入而造成假象。 (5)細(xì)小靜脈穿刺，針頭選擇過(guò)粗、進(jìn)針后速度過(guò)快、回血后針頭在血管內(nèi)潛行偏離血管方向而穿破血管。 (6)拔針后按壓部位不當(dāng)或時(shí)間、壓力不夠。（7）護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足，解剖位置不熟悉，操作不當(dāng)誤傷動(dòng)脈。 2臨床表現(xiàn) 血管破損，出現(xiàn)皮下腫脹、疼痛。23d后皮膚變青紫。12周后血腫開(kāi)始吸收。 3預(yù)防及處理 (1)選用型號(hào)合適、無(wú)鉤、無(wú)彎曲的銳利針頭。 (2)提高穿刺技術(shù)，避免盲目進(jìn)針。 (3)重視拔針后對(duì)血管的按壓。拔針后用消毒紗布覆蓋穿刺口，用拇指按壓，按壓部位應(yīng)自針孔以上12cm處，一般按壓時(shí)間為35 min，對(duì)新生兒、血液病、

39、有出血傾向者按壓時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。 (4)若已有血液淤積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。24 h后局部給予50硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30min，以加速血腫的吸收。 (5)若血腫過(guò)大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切開(kāi)取血塊。(二)靜脈炎 1原因 長(zhǎng)期注入濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物；在操作過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格而引起局部靜脈感染。 2臨床表現(xiàn) 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，全身有畏寒、發(fā)熱等表現(xiàn)。 3預(yù)防及治療 (1)對(duì)血管有刺激性的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥液溢出血管外。 (2)要有計(jì)劃地更換注射部位，保護(hù)靜脈，延長(zhǎng)其使用時(shí)間。 (3)若已發(fā)生靜

40、脈炎，應(yīng)立即停止在此處?kù)o脈注射、輸液，將患肢抬高、制動(dòng)；局部用50硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30 min或用超短波理療，每日1次，每次1520 min；中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后病人感到清涼、舒適。 (4)如合并全身感染癥狀，按醫(yī)囑給予抗生素治療。第七節(jié) 靜脈輸液操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理(一)發(fā)熱反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng)是輸液反應(yīng)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 1原因常因輸入致熱物質(zhì)而引起。(1)輸入的藥液或藥物制品不純、消毒保存不良。 (2)輸液器消毒不嚴(yán)或被污染。 (3)輸液過(guò)程中未能?chē)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。(4)靜脈穿刺不成功未更換針頭，也可直接把針頭滯留的微粒引入靜脈

41、。 2臨床表現(xiàn) 多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1h，表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者發(fā)熱常在380C左右，于停止輸液數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常；嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱達(dá)400C以上，并有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等癥狀，重者高熱、呼吸困難、煩躁不安、血壓下降、抽搐、昏迷，甚至危及生命。 3預(yù)防和處理 (1)輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。 (2)改進(jìn)安瓿的割據(jù)與消毒。安瓿鋸痕后用消毒棉簽消毒一次后折斷，能達(dá)到無(wú)菌的目的。(3)加強(qiáng)加藥注射器的使用管理，嚴(yán)格執(zhí)行一人一具，不得重復(fù)使用。(4)一旦出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，立即減慢滴速或停止輸液。 (5)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療，觀察生命體征。

42、 (6)對(duì)癥處理，寒戰(zhàn)病人給予保暖，高熱病人給予物理降溫。 (7)保留剩余溶液和輸液器，必要時(shí)送檢驗(yàn)室作細(xì)菌培養(yǎng)，查找發(fā)熱反應(yīng)的原因。(8)合理用藥，注意藥物配伍禁忌。液體中應(yīng)嚴(yán)格控制加藥種類(lèi)。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反應(yīng)及溶液污染。(二)急性肺水腫 1.原因 (1)短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重所致。 (2)病人原有心、肺功能不良，如急性左心功能不全。 (3)老年人代謝緩慢，機(jī)體調(diào)節(jié)功能差。（4）心、肝、腎功能障礙患者輸液過(guò)快，也容易使鈉鹽及水發(fā)生潴留導(dǎo)致肺水腫。 2臨床袁現(xiàn) 病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫樣血性痰。嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口、鼻涌出，

43、聽(tīng)診肺部出現(xiàn)大量濕啰音。 3預(yù)防和處理 (1)根據(jù)病人病情及年齡特點(diǎn)控制輸液速度，不宜過(guò)快，輸液量不可過(guò)多。對(duì)心、肺疾患病人以及老年人、嬰幼兒尤為慎重。 (2)經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。 (3)如果發(fā)現(xiàn)有上述癥狀，應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生，共同進(jìn)行緊急處理。在病情允許的情況下讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶在四肢適當(dāng)部位適當(dāng)加壓，以阻止靜脈回流。每510 min輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。 (4)給予高流量氧氣吸入(氧流量68 Lmin)，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加氧的彌散，減輕缺氧癥狀。

44、在濕化瓶?jī)?nèi)加入20%-30%乙醇溶液濕化吸入氧，以減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換。 (5)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、平喘等藥物。 (6)安慰病人，解除病人的緊張情緒。(三)靜脈炎 1原因 (1)長(zhǎng)期輸入濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性較大的塑料管過(guò)久，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)。 (2)輸入藥液過(guò)酸或過(guò)堿，引起血漿pH值改變，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝功能而發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)。 (3)在輸液過(guò)程中不嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則而引起局部靜脈感染。(4)長(zhǎng)時(shí)間在同一部位輸液，微生物有穿刺點(diǎn)進(jìn)入或短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次在同一血管周?chē)┐?、靜脈內(nèi)放置刺激性大的

45、塑料管或靜脈留置針時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可因機(jī)械刺激和損傷發(fā)生靜脈炎。 2臨床表現(xiàn) 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。 靜脈炎分級(jí)： (1)O級(jí)：只是局部不適感，無(wú)其他異常。（2）一級(jí)：靜脈周?chē)杏步Y(jié)，可有壓痛，但無(wú)血管痛。 (3)二級(jí)：穿刺點(diǎn)發(fā)紅，滴速加快時(shí)出現(xiàn)血管痛。 (4)三級(jí)：穿刺點(diǎn)發(fā)紅，并擴(kuò)延5cm左右。(5)四級(jí)：穿刺局部明顯不適，輸液速度突然減慢，穿刺點(diǎn)皮膚發(fā)紅擴(kuò)展5cm以上。(6)五級(jí)：除具有4級(jí)癥狀以外，在拔針時(shí)，針尖可見(jiàn)膿汁。臨床上一般以24級(jí)常見(jiàn)。 3預(yù)防及處理 (1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)血管刺激性強(qiáng)的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并避

46、免藥物漏至血管外。還要有計(jì)劃地更換注射部位，以保護(hù)靜脈。 (2)嚴(yán)禁在癱瘓肢體行靜脈穿刺和補(bǔ)液。(3)輸入非生理性ph值藥物時(shí)，適當(dāng)加入緩沖劑，使PH值盡量接近7.4為宜，輸注氨基酸類(lèi)或其他高滲藥液時(shí)，應(yīng)與其他液體混合輸入，并且輸入速度要慢。(4)嚴(yán)格控制藥物的濃度和輸液速度。輸注刺激性藥物時(shí)濃度要適宜，且輸注的速度要均勻而緩慢，因藥物濃度過(guò)高或輸注速度過(guò)快都易刺激血管引起靜脈炎。(5)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部的抗炎能力。(6)盡量避免選擇下肢靜脈留置針，出現(xiàn)靜脈炎后，應(yīng)將患肢抬高并制動(dòng)，局部用50硫酸鎂或95乙醇行濕熱敷，也可用中藥外敷。

47、 (7)超短波物理療法。 (8)合并全身感染癥狀，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療(四)空氣栓塞 空氣進(jìn)入靜脈后首先到達(dá)右心房，然后進(jìn)入右心室。如空氣量較少，則被右心室壓入肺動(dòng)脈并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較小。如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動(dòng)脈的入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，引起嚴(yán)重缺氧，病人可能會(huì)立即死亡。 1原因 (1)加壓輸液、輸血時(shí)無(wú)人守護(hù)。 (2)輸液前空氣未排盡，液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針。 (3)輸液管銜接不緊密或有漏縫。 2臨床表現(xiàn) 病人胸部感到異常不適，有突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，病人有瀕死感。聽(tīng)診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的水泡聲。 3預(yù)防及

48、處理 (1)輸液前輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣要絕對(duì)排盡。及時(shí)更換輸液瓶。加壓輸液、輸血時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)。 (2)輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。 (3)深靜脈插管輸液結(jié)束拔除導(dǎo)管時(shí)，必須嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。 (4)發(fā)現(xiàn)上述癥狀立即置病人于左側(cè)頭低腳高臥位，此體位在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，減少空氣進(jìn)入靜脈，同時(shí)使肺動(dòng)脈的位置處于右心室的下部，氣泡則向上漂移到右心室，避開(kāi)了肺動(dòng)脈入口。由于心臟舒縮，空氣被振蕩成泡沫，可分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，最后逐漸被吸收。 (5)給予高流量氧氣吸入，以提高病人的血氧濃度，糾正嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。 (6)嚴(yán)密觀察病人的病情變化，有異常及時(shí)對(duì)癥處理。(五)液體外滲 1原因 穿刺時(shí)刺破

49、血管或輸液過(guò)程中針頭滑出血管外，使液體進(jìn)入穿刺部位的血管外組織引起。 2臨床表現(xiàn) 局部組織腫脹、蒼白、疼痛、輸液不暢，如藥物有刺激性或毒性，可引起嚴(yán)重的組織壞死。 3預(yù)防及處理 (1)牢固固定針頭，避免移動(dòng)。減少輸液肢體的活動(dòng)。 (2)經(jīng)常檢查輸液管是否通暢，特別是在加藥之前。 (3)發(fā)生液體外滲時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，更換肢體和針頭重新穿刺。 (4)抬高肢體以減輕水腫，局部熱敷可促進(jìn)靜脈回流和滲出液的吸收，減輕疼痛和水腫。(六)輸液微粒污染 輸液微粒污染是指在輸液過(guò)程中，將輸液微粒帶入人體，對(duì)人體造成嚴(yán)重危害的過(guò)程。 1原因 (1)在藥液制作過(guò)程中混入異物與微粒，如水、空氣、工藝過(guò)程中的污染。

50、(2)盛藥液容器不潔凈。 (3)輸液容器與注射器不潔凈。 (4)在輸液前準(zhǔn)備工作中的污染，如切割安瓿、開(kāi)瓶塞、反復(fù)穿刺溶液瓶橡膠塞及輸液環(huán)境不潔凈等。 2臨床表現(xiàn) (1)液體中微粒過(guò)多，可直接堵塞血管，引起局部血管阻塞而導(dǎo)致組織缺血、缺氧以及壞死。 (2)由于紅細(xì)胞集聚在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞和靜脈炎。 (3)微粒本身是抗原，可引起變態(tài)反應(yīng)及出現(xiàn)血小板減少癥。 (4)微粒作為異物進(jìn)入肺毛細(xì)血管，可引起巨噬細(xì)胞增殖，包圍微粒，造成肺內(nèi)肉芽腫。最易受微粒阻塞損害的臟器有肺、腦、肝、腎等部位。 3預(yù)防及處理 (1)采用密閉式一次性輸液器，減少污染機(jī)會(huì)。 (2)凈化治療室的空氣，若有條件可在超

51、凈工作臺(tái)進(jìn)行輸液前準(zhǔn)備。以減少輸液污染的機(jī)會(huì)和程度。 (3)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作、遵守操作規(guī)程。 (4)認(rèn)真檢查輸入液體的質(zhì)量。 (5)輸入藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染。第八節(jié) 靜脈留置針操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理 近年來(lái)，靜脈留置針的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，尤其在搶救危重病人和靜脈營(yíng)養(yǎng)等方面發(fā)揮了重要作用。然而，在應(yīng)用過(guò)程中也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，特別是對(duì)長(zhǎng)期置管病人常導(dǎo)致某些并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在靜脈留置針置管期間做好并發(fā)癥的預(yù)防及觀察護(hù)理工作十分重要。(一)靜脈炎 1原因 (1)細(xì)菌性靜脈炎：多見(jiàn)于病人抵抗力低下，醫(yī)護(hù)人員未能?chē)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，皮膚消毒不嚴(yán)格，套管脫出部分再送入血管內(nèi)，局部表面細(xì)菌通過(guò)皮膚與

52、血管之間的開(kāi)放竇道逆行侵入，造成細(xì)菌性靜脈炎，甚至引發(fā)敗血癥。 (2)化學(xué)性靜脈炎：輸注的藥物和液體損傷靜脈內(nèi)膜或軟管進(jìn)入靜脈太短，肢體活動(dòng)較劇可引起液體自穿刺點(diǎn)緩慢溢出，引起炎性反應(yīng)。 (3)機(jī)械性靜脈炎：留置的靜脈導(dǎo)管固定不牢，導(dǎo)管置于關(guān)節(jié)部位，導(dǎo)管型號(hào)較大而靜脈較細(xì)，穿刺和送管動(dòng)作不當(dāng)?shù)葘?duì)靜脈形成摩擦性損傷。 (4)血栓性靜脈炎：由于留置的靜脈導(dǎo)管固定不牢，導(dǎo)管型號(hào)較大，進(jìn)針?biāo)俣?、角度不?dāng)，反復(fù)穿刺損傷靜脈內(nèi)膜所致。 2臨床表現(xiàn) 穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑、無(wú)彈性，嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。 3預(yù)防和處理 (1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。 (2)盡量選用較粗大的靜脈血管，使輸入藥物足夠稀釋?zhuān)瑴p少刺激性藥物刺激局部血管。 (3)在病情允許并經(jīng)醫(yī)生同意的情況下，減慢滴注速度。 (4)選擇套管柔軟的留置針，避免在關(guān)節(jié)處穿刺。 (5)避免反復(fù)穿刺造成的套管尖端劈叉現(xiàn)象，提高一次穿刺成功率。 (6)每次輸液前后，均應(yīng)觀察穿刺部位和靜脈走行有無(wú)紅、腫，詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)疼痛與不適。如有異常情況，可及時(shí)拔除套管進(jìn)行濕熱敷、理療等處理。