橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的治療

1、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的治療【摘要】通過比較橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的各種，為患者提供最佳方案方法。方法 參閱國外重要期刊上的相關(guān)文獻，結(jié)合我院骨科治療體會對治療方法予以綜合評 價。結(jié)果閉合復(fù)位及固定據(jù)骨折類型及患者的不同情況仍有較多適用范圍，而手 術(shù)治療隨微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高更具發(fā)展前景。結(jié)論橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通過手術(shù) 及保守治療均能取得較好療效，隨著對骨折的穩(wěn)定性及后期的功能康復(fù)要求的提 高，微創(chuàng)手術(shù)將為治療的最佳選擇。【關(guān)鍵詞】橈骨關(guān)節(jié)粉碎骨折治療橈骨遠(yuǎn)端是橈腕關(guān)節(jié)的主要組成部分之一，而腕關(guān)節(jié)的良好功能狀態(tài)對手的精細(xì) 動作完成起著重要作用，橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見骨折之一，隨著社會工業(yè)化、 交通

2、、建筑業(yè)的發(fā)展，高能量損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折發(fā)生率明顯增加，在過 去因其常伴發(fā)其他創(chuàng)傷而不被骨科醫(yī)生重視，療效相對較差，隨著人們生活水平 的提高，治療要求也不斷提高，原來的治療觀念已不適應(yīng)臨床需要。筆者查閱近 年來國外重要期刊上的相關(guān)文獻，對目前常見的幾種治療方法綜述如下。1閉合復(fù)位、石膏或小夾板外固定該方案具備無創(chuàng)、血供好、無感染等優(yōu)點，以至于近年仍有大量骨科同道認(rèn)為橈 骨遠(yuǎn)端骨折不需要手術(shù)治療，隨著a0技術(shù)的日益成熟與完善，這類方法的遠(yuǎn)期治 療效果已經(jīng)面臨爭議，其療效各家報道不一，差別較大，gartland對60例colles 骨折中31.7%預(yù)后不滿意；而edward等總結(jié)了 321例

3、colles骨折中，僅3.7% 預(yù)后為一般和差1。大多數(shù)文獻報道相對于下面介紹的幾種治療方案，閉合復(fù) 位、石膏或小夾板外固定遠(yuǎn)期療效偏差。盡管如此，由于該方案損傷小，費用低、 避免手術(shù)造成的生理及心理打擊，最大限度地保護了軟組織，特別對于生理機能 明顯下降，骨質(zhì)疏松明顯的老年患者，該方案仍是較普遍和基本的選擇。2閉合復(fù)位、各種外固定架/器固定各式的外固定架/器為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折提供了新的思路。大多數(shù)學(xué)者 采用gartland and werely評分，優(yōu)良率基本在70%-80%,略低于切開復(fù)位p1/a0 t鋼板內(nèi)固定的優(yōu)良率，但高于閉合復(fù)位石膏外固定的治療效果。與上述結(jié)論不 同的兩篇報

4、道觀點截然相反，2000年kapoor 2采用前瞻性分組對照試驗（共 90例，每組30例）比較了石膏固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位外固定架三種 治療方法，結(jié)果外固定架的優(yōu)良率明顯高于另兩對照組，結(jié)論是關(guān)于撓骨遠(yuǎn)端關(guān) 節(jié)內(nèi)粉碎性骨折治療上應(yīng)以外固定架為首選；而2003年young等3對85例患 者采用前瞻性隨機分組對照試驗并隨訪7年后，認(rèn)為外固定架在影像學(xué)上優(yōu)于石 膏外固定，而在側(cè)重于功能、活動度等方面的gartland and werely評分上，兩 組之間無顯著性差別。結(jié)論則是外固定架相對于石膏固定而言，并不能獲得更好 的療效。以上兩種觀點值得廣大骨科同道進一步驗證。絕大多數(shù)外固定架均具有

5、可調(diào)節(jié)、操作方便、創(chuàng)傷相對較小等優(yōu)點，但對于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，閉 合復(fù)位難于達到理想的解剖復(fù)位，同時大多數(shù)外固定架將第二掌骨與橈骨之間固 定，限制了橈腕關(guān)節(jié)的活動，對橈腕關(guān)節(jié)功能及活動度的恢復(fù)影響較大，甚至造 成肌腱損傷及掌骨骨折等醫(yī)源性損傷并發(fā)癥，針道感染的發(fā)生率也較高，總之， 外固定架為橈骨遠(yuǎn)端骨折特別對于嚴(yán)重開放性粉碎性骨折提供了新的行之有效的 治療手段。3閉合/有限切開復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定技術(shù)主要用來治療關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折（即a型骨折），手法 復(fù)位無法達到穩(wěn)定固定時。后來隨著植骨技術(shù)日益發(fā)展與完善，逐漸被應(yīng)用于治 療關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的治療，臨床應(yīng)用中，根據(jù)術(shù)者的

6、熟練程度、骨折的情況等 不同，穿針方式也多達近十余種之多，各家報道的療效也不盡相同，其中獲得最 多骨科同道認(rèn)可的技術(shù)為kapandji穿針法，low等4在對部分病例在原穿針 的基礎(chǔ)上，再通過莖突加一枚針治療了 177例（c型42例）患者后，取得極佳療 效，僅5例功能不佳，值得大家探討與學(xué)習(xí)。閉合/有限切開復(fù)位、克氏針固定是 一種界于石膏與外固定架之間的技術(shù)，它在關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位效果上優(yōu)于上述兩種技術(shù), 但難于達到外固定架的穩(wěn)定程度，所以相當(dāng)一部分患者行克氏針固定后，需要結(jié) 合石膏外固定，從而失去內(nèi)固定的優(yōu)勢。4切開復(fù)位、鋼板螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定對于關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折來講，切開復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定越來

7、越成為主 流，內(nèi)置物產(chǎn)品更為精細(xì)、可靠、對軟組織及肌腱干擾更小，目前臨床上以 pi/t-plate應(yīng)用最為廣泛，大量病例報道顯示，其中遠(yuǎn)期gartland and werely 評分優(yōu)良率基本在90%左右，單純對于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折來講，其療效明顯高 于上述幾種治療方法，得到大多數(shù)骨科工作者的一致認(rèn)同。近年推出的lcp在原 理及生物力學(xué)上較前兩種鋼板更具有優(yōu)勢，少量病例報道療效優(yōu)良率超過90%5,但目前尚缺乏大量隨訪病例報道，筆者認(rèn)為lcp值得廣大骨科工作者去嘗 試和期待。隨著a0技術(shù)的日益普及，關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折在治療上更為積極，大多 數(shù)骨科工作者均矯正了過去傳統(tǒng)的即使橈骨存在著一定程

8、度的畸形、其遠(yuǎn)期功能 影響也不大的觀念，形成了目前較為一致的觀點：關(guān)節(jié)內(nèi)撓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折屬 于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則來處理，即良好的解剖復(fù)位，堅強 的固定，早期功能練習(xí)。同時相當(dāng)一部分學(xué)者還認(rèn)為橈骨的短縮畸形對于腕關(guān)節(jié) 遠(yuǎn)期功能的影響是至關(guān)重要的。手術(shù)切口的選擇：根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的解剖特點 和暴力機制，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的骨塊，大多數(shù)呈橈背側(cè)移位，即colles骨折。 因此對術(shù)者來講，采用橈背側(cè)切口相對方便、生物力學(xué)上更牢固。文獻報道臨床 病例對比研究也證實了這一點6, 7l但是橈背側(cè)切口在實際隨訪中發(fā)現(xiàn)其遲發(fā) 性肌腱斷裂病例明顯高于掌側(cè)入路，即使最新研制的a0微型鋼板，沒有

9、螺釘釘帽 突出及鋼板斷裂等常見原因存在，仍有伸肌腱斷裂并發(fā)癥報道8。另外，臨床 實際操作過程中，lister結(jié)節(jié)的存在也為鋼板的穩(wěn)定放置帶來很大不便。所以目 前許多學(xué)者即使對于橈背側(cè)移位的骨折，仍愿意采用掌側(cè)入路。臨床文獻回顧顯 示，掌側(cè)入路治療橈背側(cè)移位骨折療效確切，尤其對于掌側(cè)移位，即smith骨折 療效更佳，優(yōu)良率甚至高達95%左右9。是目前報道中療效最為肯定的治療手 段o0rbay等10 采用掌側(cè)入路治療橈背側(cè)移位骨折31例，按gartland and werley 評分其優(yōu)良率高達100%。5橈腕關(guān)節(jié)鏡掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折療效確切、固定可靠，但是隨著人 們對橈骨遠(yuǎn)

10、端骨折認(rèn)識的進一步深入，撓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折常常伴發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)及周 圍結(jié)構(gòu)損傷，如細(xì)小的腕骨骨折/脫位、關(guān)節(jié)盤損傷、韌帶斷裂等，單純掌側(cè)鋼板 內(nèi)固定在骨折愈合良好后，有些患者仍不能得到理想的功能，甚至出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不 穩(wěn)、半脫位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等棘手的問題，近幾年里興起的橈腕關(guān)節(jié)鏡很好地解 決了傳統(tǒng)鋼板所不能解決的問題，不僅提高了一期腕關(guān)節(jié)各附件損傷的診斷率， 而且，同時進行修補韌帶、關(guān)節(jié)盤，固定粉碎的骨折塊。據(jù)文獻報道，橈腕關(guān)節(jié) 鏡對于橈骨遠(yuǎn)端骨折伴發(fā)腕關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷的病例優(yōu)良率達到90%左右，療效 滿意。橈腕關(guān)節(jié)鏡作為微創(chuàng)外科手術(shù)具備了傳統(tǒng)手術(shù)的一切優(yōu)點，它是一種新興 而有療的關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨

11、折的治療技術(shù)，特別是對于伴發(fā)韌帶、關(guān)節(jié)盤 損傷的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。它代表著關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療的明天， 該技術(shù)的成熟與普及尚需廣大骨科同道的不懈努力?！緟⒖嘉墨I】1 solgaard s.function after disral radius fractureaeta orthop scand, 1988, 59 ( 1 ) : 39-41.2 kapoor h, agarwal a, dhaon bkdisplaced intra-articular fractures of distal radius: a comparative evaluation of results f

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