醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系

1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。?（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會?醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量管理委員下設醫(yī)療質量管理辦公室，醫(yī)療質量管理辦公室是醫(yī)療質量管理的主要負責者，護理部、院感辦等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下： ?1 醫(yī)療質量管理委員會職責?（ 1 ）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。?（ 2）審校醫(yī)院內

2、醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。?（ 3 ）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。 ?（ 4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。?2醫(yī)務科等職能部門職責?（ 1 ） ?醫(yī)務科等質量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。?（ 2） ?定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。?（ 3 ） ?抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。 ?（二）科室醫(yī)療質量

3、控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：?（ 1 ）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員?3-5?人組成。?（ 2 ）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。?（ 3 ）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。?（三）醫(yī)務人員自我管理?在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術?水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。?在質控過程中，?特別要強調首診負責

4、制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)?療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：?1 門診醫(yī)師?（ 1 ）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。?（ 2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。?（ 3 ）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。?（ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。?（ 5 ）具體用藥在病歷中記載。?2病房住院醫(yī)師?（ 1 ）病人入院?30? 分鐘內進行檢查并作出初步處理。?（ 2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。?3 ）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人?24? 小時、危重病人?6? 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）?。 ?（ 4

5、）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。?（ 5 ） 24? 小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。?3 病房主治醫(yī)師?（ 1 ）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。?（ 2）新入院的普通病人要在?48? 小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查？房內容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。 ?（ 3 ）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。？（ 4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。?（ 5 ）入院 ?3? 天未能確診或有跨

6、專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。?（ 6）待診病人在入院?1? 周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。?（ 7 ）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。?（ 8 ） 手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理? 標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24? 小時完成手術記錄。?4病房主任（副主任）醫(yī)師?（ 1 ）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。?（ 2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。?（ 3 ） 對新入院的普通病人要求?72? 小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1 次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房?1 2? 次。 ? 鑒別診斷；（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)；治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。？（ 5 ）疑難病例及入院1 周未確診病例，組織科內討